Publikováno Napsat komentář

Chybí IUD i Přes Závity na Čípku

Abstrakt

Dnes, nitroděložní zařízení (nitroděložní TĚLÍSKO) je zdaleka nejvíce populární forma dlouhodobé reverzibilní antikoncepce na světě. Vedlejší účinky nitroděložního tělíska jsou minimální a komplikace jsou vzácné. Perforace dělohy a migrace nitroděložního tělíska mimo děložní dutinu jsou nejzávažnějšími komplikacemi. Vizualizace lékaře a / nebo nitroděložní tělísko pacienta na cervikálním os potvrzují, že nitroděložní tělísko nebylo vyloučeno ani migrováno. Představujeme případ perforovaného intraperitoneálního nitroděložního tělíska s nitěmi zaznamenanými v cervikálním os. Odstranění kanceláře nebylo možné pomocí jemné trakce na závitech. K pokusu o lokalizaci nitroděložního tělíska bylo použito více zobrazovacích a endoskopických modalit, včetně pánevního ultrazvuku, diagnostické hysteroskopie, cystoskopie a zobrazování pánevní magnetickou rezonancí (MRI). Studie poskytly protichůdné výsledky ohledně umístění nitroděložního tělíska. Nakonec byl chybějící IUD odstraněn laparoskopií.

1. Úvod

moderní nitroděložní tělísko (IUD) bylo poprvé popsáno v roce 1909 Dr. Richard Richter, lékař, který viděl potřebu spolehlivé, dlouhodobé, reverzibilní antikoncepce . V současné době je na celém světě odhadováno 180 milionů uživatelů nitroděložního tělíska, což z něj činí nejoblíbenější formu reverzibilní antikoncepce . Perforace dělohy s následnou migrací do peritoneální dutiny nebo retroperitonea je neobvyklá, ale závažná komplikace .

Andersson et al. hlášena míra perforace 1,3 na 1000 IUD umístěných . Rizikové faktory pro perforace patří nezkušenost lékaře, pevné nebo přehnutí dělohy dozadu, umístění během kojení, nebo přítomnost vad v myometrium . Obvykle je nesprávně umístěná IUD signalizována zkrácením nebo zmizením vyhledávacích nití v cervikálním os.

představujeme případ perforovaného intraperitoneálního nitroděložního tělíska s nitěmi zaznamenanými v cervikálním os.

2. Prezentace případu

34letá běloška para 3 podstoupila umístění nitroděložního tělíska uvolňujícího levonorgestrel (LNG-IUD) tři měsíce po třetím císařském porodu. Kojila, neměla žádnou významnou anamnézu a neměla žádné kontraindikace k IUD. Umístění nitroděložního tělíska bylo zanedbatelné a vyšetření ukázalo dvě vlákna na děložním čípku přibližně 2 centimetry (cm) po jejím dalším menstruačním cyklu. Následné menstruační cykly byly pravidelné a trvaly 4-5 dní. Celkově, její krvácení bylo pravidelné s menším průtokem než její typické menstruace; nicméně, hlásila intermenstruační špinění až 7 dny v měsíci. Nitroděložní vlákna zůstala viditelná při následných gynekologických návštěvách bez dalších hlášených problémů. Předložila úřadu dva roky po umístění nitroděložního tělíska stěžující si na akutní nástup, tupá, bolavá pánevní bolest. Poslední dva týdny před prezentací také zažívala vaginální špinění. Pánevní vyšetření potvrdilo dvě vlákna stále přibližně 2 cm na délku v krční os. Odstranění kanceláře nebylo možné pomocí jemné trakce na závitech. Pánevní ultrazvuk ukázal, že pravá paže nitroděložního tělíska byla vložena do myometria dolního děložního segmentu 3 milimetry od serosy. Tělo nitroděložního tělíska a levé paže byly v endometriální dutině. Zatímco pánevní ultrazvuk navrhl nitroděložní TĚLÍSKO bylo částečně zapuštěný, ale stále ještě v děloze, a tam byla obava, že IUD měl perforované její císařský jizva.

diagnostická hysteroskopie ukázala prázdnou endometriální dutinu s nitěmi proudícími uvnitř endocervixu a poté mizejícími posteriorně do pravého dolního děložního segmentu. Nitroděložní tělísko nebylo vidět v děložní dutině ani nebylo vidět na cystoskopii. Rektální vyšetření potvrdilo neporušenou rektovaginální přepážku. Pacient byl informován o operativních nálezech a naší neschopnosti lokalizovat nitroděložní tělísko. Problémem bylo intramurální umístění nitroděložního tělíska, které by vyžadovalo buď resekci klínu nebo hysterektomii. Zvolili jsme MRI bez kontrastu k nalezení nitroděložního tělíska.

panvová MRI ukázala, že tělo nitroděložního tělíska bylo v endometriální dutině s pravou rukou perforující myometrium (Obrázek 1). Levá ruka nebyla vidět, což naznačuje, že se buď zhroutila, nebo se zlomila.

Obrázek 1

Šipka směřující nitroděložní TĚLÍSKO do dělohy v T1 vážené MRI, axiální zobrazení.

Diagnostická laparoskopie byla provedena a IUD byl nalezen zadní do dělohy v břišní dutině obalené filmy a cévní srůsty v břišní tuková (viz Obrázek 2). Nitroděložní tělísko prošlo dolním děložním segmentem asi 1 cm od pravé děložní tepny (obrázek 3). Oko nitroděložního tělíska bylo uvězněno v sérosální fibróze. Po adheziolýze a disekci byl IUD odstraněn neporušenými nitěmi.

Obrázek 2

Šipka ukazující na oko nitroděložní TĚLÍSKO obalené v fibrózní tkáně. Ramena nitroděložního tělíska pokrytá adhezemi pocházejícími z mezenterické tukové tkáně.

Obrázek 3

Šipka směřující doprava děložní tepny přibližně 1 cm od místa perforace.

3. Diskuse

chybný IUD je obvykle signalizován zkrácením nebo zmizením jeho vyhledávacích vláken . Předložený případ je neobvyklý, protože perforace IUD byla diagnostikována navzdory tomu, že vlákna zůstávají v konzistentní délce v cervikálním os. Model krvácení u pacientů a dva roky účinné antikoncepce po zavedení nitroděložního tělíska byly v souladu s intrauterinním umístěním. Zatímco náhlý nástup nebo silné krvácení mohou naznačovat vyloučení nebo perforaci nitroděložního tělíska, intermenstruační špinění je hlášeno až u 25% pacientů užívajících LNG-IUD . Po umístění nitroděložního tělíska se doporučuje potvrdit jeho polohu pomocí jeho vláken. Vlákna se mohou odtrhnout nebo zatáhnout do cervikálního kanálu nebo dělohy a chybějící nebo zkrácená vlákna vyžadují vyšetřování. To je rozumné, aby sonda děložního hrdla pomocí cytobrush nebo IUD háčkem najít zatažené nitky, v případě, že vlákna nejsou umístěny; dalším krokem je pánevní ultrazvuk nebo břišní X-ray .

k pokusu o nalezení chybějícího nitroděložního tělíska bylo použito více zobrazovacích a endoskopických modalit. Umístění nitě, vzor krvácení, a účinná antikoncepce naznačovala, že nitroděložní tělísko bylo v děloze. Ultrazvuk naznačil, že nedošlo k perforaci, a poskytl konkrétní posouzení vzdálenosti od IUD ramene k serosálnímu povrchu. Hysteroskopie a cystoskopie nebyly užitečné při lokalizaci IUD. MRI navrhla intrauterinní umístění s perforací pouze jednoho ramene IUD. Nakonec byla laparoskopie úspěšná v lokalizaci a odstranění.

moderní IUD jsou bezpečné a účinné. Perforace je neobvyklá, ale závažná komplikace, která by měla být zvážena, kdykoli nejsou vlákna viditelná na děložním čípku. Zatímco částečná nebo úplná perforace se s největší pravděpodobností vyskytne během zavedení nitroděložního tělíska, migrace normálně umístěného nitroděložního tělíska je jistě možná. Děložní kontrakce jsou pravděpodobným mechanismem migrace, který částečně vysvětluje vyšší míru vyhoštění u IUD umístěných během poporodního období . Kromě toho by normálně umístěný IUD byl s největší pravděpodobností vyloučen děložním čípkem, pokud by neexistovala cesta menšího odporu. Neexistuje způsob, jak potvrdit, kdy nebo proč došlo v tomto případě k perforaci. Lékař byl zkušený, děloha byla pohyblivá a axiální v poloze a při zobrazování nebo endoskopii nebyly zaznamenány žádné myometriální defekty. Jediným známým rizikovým faktorem perforace bylo umístění během laktace.

odstranění bylo komplikováno adhezí a fibrózou, což naznačuje, že perforace nastala nejméně jeden týden před odstraněním. Tvorba adheze obvykle začíná během několika dnů po poranění tkáně a stává se hustou a organizovanou do jednoho týdne . Zatímco IUD musí mít alespoň částečně perforované děložní stěny v určitém okamžiku mezi vkládání a kompletní perforace, je nepravděpodobné, že to bylo uvolnil během hysteroskopie jako jasný výhled z endocervikálního kanálu, dolní děložní segment, děložní dutiny byl udržován v průběhu řízení.

většinové stanovisko v našem oddělení navrhlo pokračování pokusů o odstranění pomocí trakce závitu. Naše laparoskopické nálezy by měly sloužit jako opatrnost k tomuto přístupu. Místo perforace bylo asi 1 cm od pravé děložní tepny. Zatímco tažná síla nezbytná k rozdělení myometria není známa, blízkost chybějícího nitroděložního tělíska a jeho vyhledávacích vláken k hlavní nádobě je problémem.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.