Publikováno Napsat komentář

Ileostomie Obrácení na Dvě Fáze Laparoskopické Proctocolectomy s Ileoanal J-pouzdro pro Ulcerózní Kolitida

Abstrakt

Toto video popisuje techniku pro ileostomie zvrat, který byl proveden jako druhou fázi řízení pro celkem proctocolectomy s ileoanal J-pouzdro pro zdravotně-refrakterní ulcerózní kolitidy. V tomto postupu začneme řezáním kolem ileostomie v blízkosti křižovatky kůže a střevní sliznice. Mobilizovat střeva do břišní stěny, používáme elektrokauterizaci pitva přes podkožní tkáně na úroveň fascie. Fasciální otvor je rozšířen, aby se dokončila mobilizace střeva. Stay stehy jsou pak umístěny mezi smyčkami střeva v plánovaném místě anastomózy a sešívačky ILA se používají k vytvoření funkční anastomózy ze strany na stranu. Břišní fascia je pak uzavřena běžícími stehy, rána je promyta antiseptikem a kůže je spojena s vertikálními matracemi.

přehled případů

pacientka je 29letá žena s lékařsky refrakterní ulcerózní kolitidou (UC). Pokusila se o několik zkoušek různých léků s pokračující kolitidou a příznaky, které snížily její kvalitu života. Proto se rozhodla pokračovat s laparoskopickou proktokolektomií s ileoanálním J-pouch jako definitivní řízení pro její UC. Tento postup byl proveden v dvoufázový přístup, v němž přesměrování loop ileostomie byl umístěn v první fázi chránit ileoanal anastomózy umožní adekvátní léčení a prevence úniku. Pacientka dobře tolerovala první operaci a neměla problémy s řízením její ileostomie. Vzhledem k jejímu vynikajícímu zotavení byla přivedena na operační sál pro zvrácení její ileostomie odkloněné smyčky. Před zvratem ileostomie kontrastní klystýr potvrdil široce patentovanou ileoanální anastomózu bez úniku.

indikace pro přesměrování ileostomie smyčky jsou zaměřeny na zotavení z první operace, zejména na kvalitu ileoanální anastomózy. Komplikace, které mohou bránit nebo zpoždění obrácení obsahovat důkazy o anastomotická členění, zúžení že výsledky v bránění fekální tok, pouchitis nebo píštěle, aktivní infekce, nebo těžké podvýživy.1 při přípravě na operaci by pacienti měli být hodnoceni fyzickou prohlídkou, včetně důkladného perineálního a digitálního rektálního vyšetření k vyhodnocení otázek týkajících se anastomózy. Někteří praktici mohou také použít kontrastní klystýry a endoskopii jako doplňky k vyhodnocení anastomózy před zvratem.2

Pozadí

UC je podtypem zánětlivé onemocnění střev (IBD), vyznačující se tím, epiteliální a submukózní zánět, který začíná distálně v konečníku a stoupá do tlustého střeva. Ve Spojených státech postihuje UC téměř 1 z 200 dospělých starších 18 let s rostoucím výskytem.3 příznaky jsou variabilní v závislosti na závažnosti onemocnění a mohou zahrnovat křeče, nevolnost, průjem, krvavé stolice a hubnutí. Ve vzácných případech, nemoc může postupovat k toxickému rozšíření tlustého střeva, což je život ohrožující stav, ve kterém hluboký zánět tlustého střeva vede ke ztrátě integrity tkáně, bakteriální translokace, a případně perforace.4 Léčba tohoto stavu vyžaduje naléhavou resekci tlustého střeva pro prevenci sepse. Po 8-10 letech onemocnění, riziko non-adenomatózní tlustého střeva významně zvyšuje, a roční kolonoskopie s náhodné biopsie je doporučeno.5

terapie první linie UC zahrnuje lékařskou péči, která historicky zahrnovala enterální salicyláty. V posledních letech, armamentarium biologické terapie byla vyvinuta zaměřených na různé složky imunitního systému, které byly zapojeny v patogenezi UC.6 navzdory zlepšeným lékařským terapiím bude podskupina pacientů stále vyžadovat chirurgický zákrok pro řízení jejich UC. Indikace pro chirurgický zákrok zahrnují lékařsky refrakterní onemocnění, rozvoj dysplazie nebo invazivního karcinomu nebo vývoj toxického megakolonu nebo perforace.

indikací k chirurgickému zákroku u tohoto pacienta bylo lékařsky refrakterní onemocnění. Vzhledem k její vhodný zdraví, podstoupila kompletní resekce postižené tkáně, včetně tlustého střeva a konečníku. Je běžné chránit anastomózu Ileoanálního J-vaku pomocí ileostomie odkloněné smyčky na základě rizika úniku.

cílená historie pacienta

pacientka je 29letá žena s anamnézou lékařsky refrakterní ulcerózní kolitidy. Její další anamnéza je nevšední. Nemá žádnou předchozí břišní chirurgickou anamnézu. Její poslední kolonoskopie neprokázala žádné známky malignity. Má skóre americké anesteziologické společnosti (ASA) 2 a její index tělesné hmotnosti (BMI) je v normálním rozmezí.

fyzikální vyšetření

pacient měl nezanedbatelné fyzické vyšetření. V ordinaci se prezentovala bez zjevné nouze s normálními životními funkcemi. Měla normální tělesný habitus. Její břišní vyšetření bylo všední s růžovou, patent, a perfuzovaná stomie. Nebyly zjištěny žádné známky kýly břišní stěny nebo citlivosti na palpaci. Její břicho bylo měkké a neroztažené.

Zobrazovací

gastrografin klystýr byl proveden před podstupujících ileostomie zvrat, který ukázal, žádný důkaz o úniku nebo ucpání.

přírodní historie

patogeneze UC je definována zánětem konečníku a tlustého střeva. Většina pacientů bude mít relaps-remitentní průběh s periodickými erupcemi, ale až 15% pacientů představí s těžkou nemocí většinu tlustého střeva.7 jedna třetina pacientů zažije proximální progresi svého onemocnění do 10 let a až 15% pacientů bude vyžadovat chirurgický zákrok do 10 let po diagnóze UC.8 rizikové faktory pro UC zahrnují genetickou predispozici, faktory prostředí a změněné imunitní odpovědi. Více než 200 rizikových lokusů bylo identifikováno ze studií genomové asociace (GWAS), včetně genů souvisejících s funkcí imunitní a střevní bariéry.V malé podskupině případů UC bylo popsáno 9 autoprotilátek.10 Chronické zánětlivé signalizace předurčuje konečníku a tlustého střeva epitelu progresivní genetické dysregulace, což vede k non-adenomatózní dysplazie a invazivní rakovinu, se riziko zvyšuje po 8-10 letech onemocnění.

Možnosti pro Léčbu

rozhodnutí podstoupit chirurgickou resekci tlustého střeva a konečníku pro UC vyžaduje promyšlené zvážení pacienta ve spojení s týmem, který zahrnuje chirurg a gastroenterolog. V případě lékařsky refrakterního onemocnění bude pacient muset posoudit poměr rizika a přínosu podstoupení operace vs. kvalita života se špatnou kontrolou symptomů. Pokud jde o výběr operace, standardem péče je odstranění všech zúčastněných tkání, včetně celého konečníku a tlustého střeva. Proto je doporučenou operací celková proktokolektomie. Tato operace může být provedena laparoskopicky ve většině hlavních lékařských center. Existuje také rozhodnutí o případné rekonstrukci trávicího traktu. Technika ileoanal J-pouch (IPAA) se běžně provádí, i když ve vzácných případech může být provedena ileostomie bez rekonstrukce. Operace IPAA se obvykle provádí buď ve dvou nebo třech fázích. V případě tohoto pacienta, dvoustupňový přístup byl sledován ve kterém J-pouch byl přechodně chráněné fekální odklon s loop ileostomie. V nepřítomnosti komplikací s J-pouch, to je vzácné není zvrátit stomické, který může mít své vlastní dlouhodobé komplikace, včetně poškození ledvin, elektrolytové abnormality, a stomie problémy.

zdůvodnění léčby

cílem této operace bylo zvrátit ileostomii a obnovit normální funkci výživy pro pacienta.

zvláštní úvahy

neexistují žádné další zvláštní úvahy.

Diskuse

Jak jsme si ukázali v tomto videu, hlavní procesní kroky pro tuto operaci jsou následující:

  1. Kožní řez a pitva stomické až na úroveň břišní stěny obložení.
  2. otevření fascie a mobilizace stomie, uvolnění dvou volných konců pro anastomózu.
  3. funkční end-to-end sešitá anastomóza ileu ze strany na stranu.
  4. primární uzavření fascie.
  5. uzavření kůže.

tato technika umožňuje efektivní přístup k reverzi ileostomie.

existuje několik přijatých technických variací pro postup zvrácení ileostomie. V pořadí sekvence, tyto mohou zahrnovat kožní řez (kruhový vs. zúžený), vytvoření anastomózy (ručně šité vs. sešité), uzavření břišní stěny obložení (primární vs. mesh), a poranění (peněženka-řetězec vs. kůže uzavření).11,12 jak ručně šité, tak sešité anastomotické techniky mají podobnou morbiditu a mortalitu v retrospektivních analýzách.13 Ačkoli primární uzávěr břišní stěny obložení má být standardem péče, nedávné důkazy naznačují, že retromuscular umístění syntetické pletivo v době uzavření stomické výrazně snižuje následný vznik kýly bez zvýšeného zranění komplikací.14 další studie jsou potřebné k lepšímu objasnění úlohy mesh pro zvrácení ileostomie. Konečně, nedávná metaanalýza vyhodnotila kabelku vs. lineární uzavření rány po zvrácení ileostomie a bylo pozorováno, že uzavření peněženky bylo spojeno s významně sníženou mírou infekce.11.

Pacient Výsledek Statistiky od Postupu
  • Operativní doba: Přibližně 40 minut
  • Odhadovaná ztráta krve: 5 ml
  • Tekutin: 1000 ml krystaloidů
  • Délka pobytu: Propuštěn z nemocnice domů bez služeb na pooperační den 1
  • Nemocnosti: Bez komplikací
  • Konečné patologie: Ileostomie tkáně

Zařízení

  • 15-čepel skalpelu
  • Ce
  • DeBakey kleště
  • Adson kleště
  • Břišní stěny ruční navíječ
  • Schnidt clamp
  • 3-0 a 2-0 hedvábné kravaty
  • preparační nůžky nůžky
  • ILA sešívačka
  • 0-Vicryl stehem pro fasciální uzavření
  • 3-0 nylon pro kůži uzavření

zveřejňované informace

Nic zveřejnit.

Prohlášení o Souhlasu,

pacient uvedené v tomto video článku má vzhledem k jejich informovaný souhlas být natočen a je si vědom, že informace a obrázky budou zveřejněny on-line.

poděkování

rádi bychom poděkovali chirurgickému personálu a anesteziologickému týmu za pomoc při této operaci.

citace

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-anální sáčky: přehled jeho historie, indikace a komplikace. Svět J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748 / wjg.v25.i31.4320.

2. Sherman kl., Wexner SD. Úvahy při zvrácení stomie. Clin Colon Rektální Surg 2017; 30:172-7. doi: 10.1055 / s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prevalence zánětlivého onemocnění střev v pediatrické a dospělé populaci: nedávné odhady z velkých národních databází ve Spojených státech, 2007-2016. Zánět Střev Dis 2020; 26: 619-25. doi: 10.1093 / ibd / izz182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxický megakolon. Zánět Střev Dis 2012; 18:584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Střevní zánět a rakovina. Gastroenterologie 2011; 140: 1807-16. doi: 10.1053 / j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Systematický přehled s metaanalýzou sítě: farmakoterapie první a druhé linie pro středně těžkou ulcerózní kolitidu. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Dignass, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JC, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Druhé Evropské důkazy založené na konsenzu o diagnostice a léčbě ulcerózní kolitidy část 1: definice a diagnóza. J Crohnova Kolitida 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.Crohnovi.2012.09.003.

8. Frolkis AD, Dykeman J, Negron MĚ, Debruyn J, Brusel N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S., Wiebe S, Kaplan GG. Riziko chirurgického zákroku u zánětlivých onemocnění střev se v průběhu času snížilo: systematický přehled a metaanalýza populačních studií. Gastroenterologie 2013; 145: 996-1006. doi: 10.1053 / j. gastro.2013.07.041.

9. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerózní kolitida. Lancet 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736 (16) 32126-2.

10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Jošizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Tropomyosin izoforem ve střevní sliznici: produkce autoprotilátek na tropomyosin izoforem v ulcerózní kolitidy. Gastroenterologie 1998; 114: 912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085 (98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner a, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. Kabelka-string vs. lineární uzavření kůže při zvratu ileostomie smyčky: systematický přehled a metaanalýza. Tech Coloproctol 2019; 23: 207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Ileostomii zvrat s ručně šité techniky. Krátkodobé výsledky ve Fakultní nemocnici. Int J Colorectal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-z.

13. Markides GA, Wijetunga jsem, McMahon M, Gupta P., Subramanian, Anwar. S. Obrat loop ileostomie pod Zvýšenou Obnovu Programu – Je staplerové anastomózy technika stále lepší než ručně šité technikou? Int J Surg 2015; 23: 41-5. doi: 10.1016 / j. ijsu.2015.09.039.

14. Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. Profylaktické umístění permanentní syntetické sítě v době uzavření stomie zabraňuje tvorbě incizních kýly. Chirurgie 2018; 163: 839-46. doi: 10.1016 / j. surg.2017. 09. 041.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.