Publikováno Napsat komentář

Léčba Silné, Vzpurné, Hlavní Aftózní Stomatitida Adalimumabem

Opakující se aftózní stomatitida (RAS) je časté onemocnění sliznice dutiny ústní, postihuje přibližně 1 z 5 jedinců v průběhu jejich života.1 klinicky se tyto léze projevují jako bolestivé erytematózní eroze nebo ulcerace typicky na nekeratinizované sliznici. Léze RAS jsou rozděleny do 3 skupin podle velikosti. Menší opakující se aftózní vředy, nejčastější odrůda, jsou bolestivé vředy menší než 1.0 cm v průměru, které se vyskytují na nekeratinizované sliznici. Druhá třída, hlavní recidivující aftózní vředy, jsou klinicky podobné, ale jsou větší (>1,0 cm), bolestivější,déle trvající a léčí se zjizvením. Třetí skupinou je herpetiformní RAS. Tyto bolestivé vředy se často shlukují na spodním rtu, hojí se bez zjizvení, vyskytují se častěji u žen a mají pozdější nástup prezentace. Etiologie RAS je špatně pochopena a zdá se, že je multifaktoriální. Predisponující faktory, jako je dědičnost,trauma 2,3 emocionální stres,4 reaktivaci latentních virů,5 přecitlivělost na některé potraviny,6 a imunoglobulinu A (IgA) deficiency7 může přispět k patogenezi jednotlivých případech. RAS je obvykle izolovaný nález, ale může se objevit jako jeden projev systémového onemocnění. Přidružené onemocnění patří Behcetova syndrom; Reiter syndrom, nedostatek vitaminu; zánětlivé onemocnění střev; v ústech a genitální vředy s zánět chrupavky (MAGIE) syndrom; periodická horečka, aftózní stomatitis, pharyngitis, adenitis (PFAPA) syndrom; Sladké syndrom; a cyklická neutropenie.8 ačkoli imunopatogeneze RAS není známa, většina důkazů naznačuje, že RAS je porucha zprostředkovaná T-buňkami, která má za následek sekreci cytokinů, které mají cytotoxický účinek na buňky ústní sliznice. Zdá se, že u pacientů s RAS existuje abnormalita exprese cytokinů, přičemž faktor nekrózy nádorů α (TNF-α) je jedním z nadměrně exprimovaných cytokinů. Borra et al9 využít komplementární DNA microarray analýzy prokázat pomocných T-lymfocytů, podtyp 1–převládající imunitní odpověď profil v aftózní vřed vzorků ve srovnání s kontrolou ústní sliznice. Buno et al10 zkoumal vzor cytokinové mrna exprese v lesional a normální sliznice u pacientů s RAS, a vykázala vyšší úrovně messenger RNAs z pomocných T-lymfocytů, podtyp 1 prozánětlivých cytokinů interleukin 2, interferon γ a TNF-α v lesional bioptických vzorků pacientů s RAS ve srovnání s sliznice od zdravých kontrol. Natah et al11 uvádí, že buňky obsahující TNF–α byly v perorálních vzorcích RAS početnější ve srovnání s kontrolní ústní sliznicí. Nakonec Taylor et al12 prokázali zvýšené uvolňování TNF-α monocyty periferní krve u pacientů s RAS.

kazuistika
18letý muž byl předán na naši kliniku se 7letou anamnézou závažných ústních vředů. Léze byly extrémně bolestivé, byly přítomny v podstatě nepřetržitě, a uzdravil se zjizvením. Ulcerace zasahovaly do jídla, pití a mluvení. Nebyl zaznamenán žádný vztah k traumatu nebo příjmu potravy. Výsledky přezkumu příznaků byly jinak negativní. Konkrétně, pacient neměl žádné příznaky gastrointestinálního traktu, horečky nebo zimnice, oční příznaky, genitální ulcerace, nebo rizikové faktory pro lidské imunodeficience. V ústech nebyl přítomen žádný amalgám ani akrylový materiál. Výsledky tělesného vyšetření odhalilo vředy 1 – 2 cm v průměru s fibrinózní základny a erytematózní hranic zahrnující bukální a labiální sliznici (Obrázek,), jazyk, měkké patro, a retropharynx. Výsledky orální biopsie prokázaly ulceraci sliznice s nešpecifickým zánětem. Výsledky testů měřící kompletní krevní obraz; sérové vitamíny B1, B2, B6 a B12; hladiny folátu a železa v séru a antinukleární protilátky v séru byly v referenčním rozmezí. Diagnostické hodnocení zahrnuty také normální kolonoskopii a ezofagogastroduodenoskopie, s normální náhodné slizniční biopsie výsledky a normální fundoskopické vyšetření. Pacienta je předchozí terapie zahrnuty high-účinnost topické steroidy, lokální takrolimus v masti, chlorhexidin máchání, aktuální tetracyklin, lokální lidokain, ústní kolchicin (0.6 mg dvakrát denně), perorální dapson (125 mg / d), perorální azathioprin (250 mg/d), perorální sulfasalazin a perorální prednison v dávkách 10 až 60 mg. Pouze ústní prednison byly efektivní, a dávka potřebná k zmírnění příznaků dostatečně umožnit dostatečný perorální příjem a řeči měl v průměru 40 mg/d v průběhu předchozích 3 let, bez z období prednison během této doby. Navzdory této dávce prednisonu došlo k neúmyslnému úbytku hmotnosti 40 lb sekundárně po sníženém perorálním příjmu. Na základě in vitro údaje ukazují, up-regulace TNF-α v RAS a před případě, že zpráva popisující použití etanerceptu pro RAS,13 jsme se rozhodli provést terapeutický proces adalimumabu, monoklonální, plně humánní anti–TNF-α protilátky, v dávce 40 mg injekčně subkutánně každý druhý týden. Dva týdny po první subkutánní injekci vykazoval náš pacient 90% klinické zlepšení ulcerace (obrázek, B). Během několika příštích týdnů se všechny zbývající ulcerace zcela uzdravily. Po 4 měsících náš pacient neměl recidivu vředů a jeho léčba perorálním prednisonem byla poprvé přerušena za 3 roky. Naším plánem je pokračovat v dvoutýdenních injekcích po dobu 6 měsíců, a pokud během této doby nedojde k opakování ulcerace, interval mezi subkutánními injekcemi se prodlouží, dokud nebude dosaženo minimální požadované frekvence injekcí.

Komentář Adalimumab je rekombinantní, plně humanizovaná IgG1 monoklonální protilátka, která se specificky váže na TNF-α, brání cytokinů z vazby na jeho p55 a p75 receptory, a proto neutralizuje aktivitu cytokinů.14 je schválen Food and Drug Administration pro použití v léčbě středně závažné až závažné revmatoidní artritidy u dospělých, kteří měli nedostatečnou odpověď na chorobu modifikující antirevmatické léky. Doporučená dávka u těchto pacientů je 40 mg podávaná subkutánně každý druhý týden. Anti-TNF-α terapie prokázaly úspěch v léčbě RAS. Bylo prokázáno, že pentoxifylin snižuje počet rekurentních aftózních vředů v otevřené klinické studii.Bylo hlášeno, že 15 thalidomid dosáhl až 50% remise u pacientů s rekurentními aftózními vředy v jedné zkřížené studii oproti placebu.16 nedávné zprávy ukázaly úspěšnou léčbu RAS pomocí blokátorů monoklonálních protilátek TNF-α. Robinson a Guitart13 hlásil, 50-rok-stará žena s dílčí zlepšení při chronické RAS po dvoutýdenní subkutánní injekce etanerceptu, dimerní fúzní protein spojující extracelulární část lidského TNF receptoru (p75) vázaný na Fc část IgG. Kaufman et al17 hlášeny dramatické zlepšení RAS u pacientů s Crohnovou chorobou pomocí jedné 5 mg/kg intravenózní infuze infliximabu, chimérická TNF-α monoklonální IgG1 protilátka, která je složená z myší TNF-α receptor souvisí s Fc část IgG. Pokud je nám známo, toto je první zpráva prokazující účinnost adalimumabu při léčbě RAS. Použití tohoto agenta má několik výhod. Nejprve se váže na TNF-α s větší afinitou než etanercept, 18 poskytuje úplnější zablokování TNF-α. Za druhé, je dávkován subkutánně, což je pro pacienty výhodnější než infliximab, který vyžaduje intravenózní infuzi. Nakonec se jedná o plně humanizovaný produkt, takže pravděpodobnost neutralizačního vývoje protilátek je nízká. Stručně řečeno, představujeme pacienta s těžkým, oslabující hlavní RAS, který byl vzpurný k několika standardním terapiím. Léze pacienta dramaticky reagovaly na subkutánní injekce adalimumabu. Věříme, že toto činidlo má významný potenciál jako nová terapie pro závažné případy RAS.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.