Publikováno Napsat komentář

Pozdní Detekce Supraclinoid Krční Tepny Aneurysma Po Traumatické Subarachnoidální Krvácení a Okluzi Ipsilaterální Krční Vnitřní Krkavice

Trauma je nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení (SAH). SAH spojená s traumatem však může být také zřídka spojena s traumatickou nebo netraumatickou aneuryzmou1-3: ruptura již existující aneuryzmy jako příčina nebo důsledek traumatu hlavy nebo akutního nebo pozdního vývoje traumatické aneuryzmy (TA). Uvádíme případ TA supraklinoidní vnitřní krční tepny (ICA) zjištěné 3 týdny po SAH a okluzi ipsilaterální cervikální ICA.

Zpráva

26-rok-starý muž byl přijat do nemocnice 40 minut poté, co byl zapojen v jedné motorových vozidel nehoda, ve které byl opilý řidič. Byl v kómatu, ale neměl žádné lateralizující známky. Radiografické studie ukázaly plicní pohmoždění a pneumotorax na pravé straně, zlomeninu dolní čelisti a normální krční páteř a lebku. CT mozku a baze lební odhalilo difúzní, silné SAH a jen mírné pravé polokoule otok, ale vyloučit zlomenin krční kanálu (Obrázek 1). Tří-dimenzionální CT angiografie (3D-CTA) neprokázaly žádné vizualizace právo ICA jen proximální zadní komunikující tepny (PCoA), který navrhl, okluze pravé krční ICA (Obrázek 2). Nebyla prokázána žádná aneuryzma.

Figure 1. CT on admission showing subarachnoid hemorrhage.

Figure 2. 3D-CTA on admission showing no visualization of the proximal right ICA (→). A, Anteroposterior view; B, superoinferior view.

Treatment using moderate hypothermia was performed, and rectal temperature was decreased to 34°C. Anisokoria (vpravo>vlevo) a levá hemiparéza se však vyvinuly 12 hodin po poranění. Nouzové CT mozku odhalilo výrazné zvýšení otoku pravé hemisféry (obrázek 3). Právo frontotemporoparietal dekompresivní kraniektomii s dura patch a pravé čelní a temporální lobektomii byly urychleně provedeny, následovala tracheotomie a stabilizaci dolní čelisti zlomeniny. Po operaci anizokorie zmizela. Porucha vědomí se postupně zlepšovala a pacient otevřel oči a někdy mohl reagovat na jednoduché příkazy 2 týdny po zranění.

Obrázek 3. CT po 12 hodinách po poranění ukazující pravý hemisférický otok.

Tři plavidla angiografie provádí po 3 týdnech po zranění ukázal okluze pravé krční ICA, vazospasmus vlevo ICA a klínové segmentu levé střední mozkové tepny (MCA), a velké aneurysma pravé supraclinoid ICA, které ukazovaly opožděné plnění a vyprazdňování (viz Obrázek 4). Pravý supraclinoid ICA a pravý MCA byly předběžně vizualizovány přes pravý PCoA. Opakování 3D-CTA také ukázal, výdutě (Obrázek 5), ale MRI a angiografie neodhalily aneurysma, pravděpodobně v důsledku turbulentní nebo nepravidelný průtok v pravé supraclinoid ICA. O týden později byla aneuryzma zachycena v kombinaci s pravou povrchovou anastomózou temporální až MCA a kranioplastikou. Aneuryzma s křehkou stěnou a širokým krkem, podobná dilataci samotné ICA, zahrnovala pravou ICA mezi přední choroidální tepnou a bifurkací karotického vrcholu. Proto excize aneuryzmatu vyžadovala oběť distálního pravého segmentu ICA. Patologické vyšetření ukázalo, že stěna aneuryzmatu sestávala z granulace, včetně stop narušených elastických vláken a vrstvy hladkého svalstva, což naznačuje TA (obrázek 6). Pravý ventrikuloperitoneální posun byl použit pro hydrocefalus 7 týdnů po poranění. Tři měsíce po poranění mohl pacient uvést své jméno a věk, ale měl mírnou levou hemiparézu. Byl propuštěn do rehabilitačního centra pro další terapii.

Obrázek 4. Angiogramy provádí po 3 týdnech po zranění ukazovat správné okluze karotidy (A), cross-flow na pravé MCA přes přední komunikující tepny (B), a aneurysma pravé supraclinoid ICA (C). A, pravý krční angiogram, boční pohled; B, levý krční angiogram, anteroposteriorní pohled; A C, levý vertebrální angiogram, boční pohled.

Obrázek 5. Opakujte 3D-CTA zobrazující správnou výdutí ICA (→).

Obr. 6. Patologické vyšetření naznačující TA (skvrna elastica van Gieson, zvětšení ×40).

diskuse

TAs supraklinoidní ICA jsou velmi vzácné léze.3 ruptura těchto aneuryzmat se obvykle vyskytuje během 2 měsíců, s vrcholy v první den a mezi druhým a třetím týdnem.3 V tomto pacienta, který vykazoval závažné traumatické SAH, ne aneurysma bylo uvedeno na první 3D-CTA studii prováděné na přijetí, ale aneurysma bylo uvedeno na konvenční angiografie a druhý 3D-CTA studii prováděné na 3 týdny po úrazu. Nicméně s ohledem na potenciální mechanismus závažné SAH, nemůžeme vyloučit možnost, že aneuryzmatického traumatické narušení supraclinoid ICA byla přítomna akutně a způsobil SAH, z důvodu absence konvenční angiografie na vstupné. Proto může léze představovat růst TA spíše než genezi de novo aneuryzmatu v mezidobí.

Dalším specifickým aspektem tohoto případu je, že aneuryzma byla spojena s traumatickou okluzí ipsilaterální cervikální ICA,která může být způsobena přímým tupým traumatem spojeným s mandibulární zlomeninou.4 V takové situaci, aneurysma, je nepravděpodobné, že k rozvoji nebo růst v ICA distální okluze stránky, jako hemodynamické faktory jsou důležité v aneuryzmatického formace.5 ve skutečnosti, pokud je nám známo, TA supraklinoidní ICA spojená s okluzí ipsilaterální cervikální ICA nebyla dříve hlášena.

Možné mechanismy pro supraclinoid ICA zranění po uzavřené poranění hlavy jsou jako follows3,6: přímé zranění o poranění hlavy, přetěžování nebo torzní pohybem mozku po nárazu slz do okolních významných kostních struktur, a avulze děrovačkou. V tomto případě bylo nejpravděpodobnější, že přetížení nebo torze způsobily zranění ICA, podle CT, intraoperační a patologické nálezy. Křehké zdi těžce zraněn ICA nemohl odolat hemodynamický stres v důsledku zástavy oběhu přes PCoA, které jsme spekulovat, může způsobit aneuryzmatického formace. Vazospasmus kontralaterální ICA může zvýšit průtok krve přes PCoA a přispět k rozvoji nebo růstu aneuryzmatu.

pro včasnou diagnostiku TAs byl hlášen vysoký index podezření a význam opakované angiografie.1 načasování screeningové angiografie, například po stabilizaci nebo třetí týden po traumatu, však zůstává kontroverzní.1 protože konvenční angiografie má určitá rizika, může být použití neinvazivních testů, jako je 3D-CTA a MR angiografie, prospěšné pro opakovaný screening TAs. Na druhé straně takové neinvazivní testy mohou vynechat aneuryzma a těžká SAH může vyžadovat včasnou diagnostickou mozkovou angiografii.

vysoká míra úmrtnosti a morbidity pro TAs si zaslouží okamžitou pohotovostní léčbu po diagnóze.1,3 většina hlášených TAs supraklinoidní ICA byla léčena zachycením nebo proximální okluzí ICA s distální revaskularizací nebo bez ní.1,3 Přímé oříznutí TAs je zřídka úspěšný, a endovaskulární obliterace TAs představuje extrémní nebezpečí, protože většina z nich jsou pseudoaneurysms a mají široký-založené, křehké a temné krky.1,3 Léčba stenty nebo přímé ořezávání za použití obepíná klip, např, Sundt clip-štěp, může být rozumné alternativy k obětování potenciálně důležité vedení.1,7,

Poznámky pod čarou

Korespondence Hidenori Suzuki, MD, Oddělení Neurochirurgie, Yamamoto Daisan Nemocnice, 4-5-20 Minamitsumori, Ósaka, Osaka 557-0063, Japonsko. E-mail
  • 1 Uzan M, Cantasdemir M, Seckin MS, Hanci M, Kocer N, Sarioglu AC, Islak C. Traumatické nitrolební krční strom výdutí. Neurochirurgie. 1998; 43: 1314–1322.MedlineGoogle Scholar
  • 2 Rosenow J, Das K, Weitzner I, Couldwell WT. Ruptura velkého očního segmentu saccular aneurysma spojená s uzavřeným poraněním hlavy: kazuistika. Neurochirurgie. 2000; 46: 1515–1517.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Saito K, Baskaya MK, Shibuya M, Suzuki Y, Sugita k. Falešná traumatická aneuryzma hřbetní stěny supraklinoidní vnitřní krční tepny: kazuistika. Neurol Med Chir (Tokio). 1995; 35: 886–891.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Batzdorf U, Bentson JR, Machleder HI. Tupé trauma Vysoké krční krční tepny. Neurochirurgie. 1985; 5: 195–201.Google Scholar
  • 5 Hashimoto N, Handa H, Nagata jsem, Hazama F. Experimentálně vyvolanou mozkovou výdutí u potkanů, část V: vztah hemodynamiky v kruhu Willis ke vzniku aneuryzmatu. Surg Neurol. 1980; 13: 41–45.MedlineGoogle Scholar
  • 6 Salcman M, Botero E, Bellis e. obří posttraumatická aneuryzma intrakraniální krční tepny: evoluce a regrese dokumentované počítačovou tomografií. Neurochirurgie. 1985; 16: 218–221.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Lanzino G, diPierro CG, Zákony ER Jr. Sutureless opravy velkých intrakraniálních cév s Sundt clip-štěpu: technická poznámka. Acta Neurochir (Wien). 1998; 140: 491–493.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.