Udgivet i Skriv en kommentar

ar endometriose efter en kejsersnit: en måske undervurderet komplikation

abdominal væg endometriose anses for at være en sjælden komplikation af en kejsersnit. Denne undersøgelse beskriver en stor række kvinder med ar endometriose og afslører en højere forekomst end offentliggjort i den nuværende litteratur. Priser for ar endometriose efter en kejsersnit spænder fra 0,03–1,73% med en gennemsnitlig hastighed på 0,50 % (Se tabel 2). Der er dog kun fem tilgængelige undersøgelser, der beregnet forekomsten i en studiegruppe på mere end 3.000 kvinder hver. Når vi kombinerer det samlede antal tilfælde med ar endometriose fra disse undersøgelser, er den gennemsnitlige forekomst 0,15 %. Mange artikler henviser til undersøgelser fra 1956-1995, se tabel 1. De rapporterer en forekomst på 0,03-0,47% og henviser til en undersøgelse af Chatterjee, der beskrev 17 tilfælde i 1980 med en forekomst på 0,03% og Field et al. der rapporterede 0, 47% i 1962 baseret på kun to kvinder med ar endometriose efter en kejsersnit. I den aktuelle undersøgelse inkluderede vi 29 kvinder med ar endometriose efter en kejsersnit med en forekomst på 0,95 % (95% CI, 0,61–1,29). Det er vigtigt, at vores forekomst er baseret på den patologiske diagnose. Kvinder med endometriose, der ikke blev opereret, er ikke inkluderet. Dette peger på en endnu højere forekomst af ar endometriose efter en kejsersnit. Et par andre undersøgelser med mere end 30 kvinder med ar endometriose efter en kejsersnit er blevet offentliggjort. En stor undersøgelse af Minaglia et al. rapporterede en forekomst af 0.08% med 37 kvinder med ar endometriose fra 1975 til 2005 og Leite et al. beregnet en forekomst på 0,29 % med 31 kvinder med ar endometriose. En anden stor case-serie er udgivet af Bektas et al. hvem studerede retrospektivt 36 tilfælde af ar endometriose efter kejsersnit. Imidlertid er der ikke beskrevet nogen forekomst i deres undersøgelse. Nominato et al. beskrevet i en retrospektiv observationskohortestudie af 46 tilfælde en lavere forekomst (0,25 %). Vores undersøgelse dækker imidlertid en nyere undersøgelsesperiode (1995-2008) end undersøgelsen af Nominato et al. (1978-2003) og Minaglia et al. (1975–2005). Den højere forekomst i vores undersøgelse kan forklares med mere bevidsthed om ar endometriose i det sidste årti og mere tilgængelige billeddannelsesmuligheder. Det faktum, at 9 ud af 29 kvinder (31,0 %) blev diagnosticeret og opereret af en generel kirurg, kan også indikere, at meget af byrden ved ar endometriose ikke sker inden for gynækologens opfattelse. Selvom forekomsten stadig er under 1.0% er forekomsten højere end forventet baseret på den aktuelle litteratur, og med denne undersøgelse ønsker vi at understrege, at endometriose ikke bør betragtes som en sjælden komplikation af en kejsersnit. Desuden kræver en højere forekomst mere opmærksomhed på denne komplikation, især med stigende antal kejsersnit .

tabel 1 Oversigt over litteratur vedrørende forekomst af ar endometriose efter kejsersnit

desværre er patofysiologien stadig ikke klar. Ar endometriose efter kejsersnit er sandsynligvis forårsaget af iatrogen formidling af deciduelt væv. Dette vil dog ikke forklare eksistensen af endometriose i mavevæggen uden nogen tidligere operation. Forskellige patofysiologiske teorier for endometriose i bugvæggen er blevet beskrevet. Sampsons teori postulerede implantations-eller retrograd menstruationshypotese, der siger, at endometrievæv fra livmoderen udgydes under menstruation og transporteres retrograd gennem æggelederne og derved får adgang til og implantering på bækkenstrukturer . En anden teori antyder lymfatisk eller vaskulær formidling, og en tredje forklaring siger, at celler i maven gennemgår metaplasi induceret af hormonel manipulation . Efter vores mening kan de fleste tilfælde forklares ved iatrogen formidling af deciduelt væv.

diagnosen af ar endometriose kan være vanskelig. I vores undersøgelse præsenterede kvinder for klinikken med symptomer måneder til år efter kejsersnittet, som rapporteret tidligere i andre undersøgelser . Ofte præsenterede de med vage symptomer som mavesmerter. Diagnosen ar endometriose bør baseres på symptomer på smerte, der falder sammen med menstruationsperioden eller tumorer i arret efter abdominal kirurgi . Denne bevidsthed gælder for gynækologer såvel som for andre specialister, der står over for disse kvinder, som praktiserende læger og kirurger. Andre abnormiteter bør udelukkes, og differentiel diagnose omfatter lipom, hæmatom, navlebrok, bløddelssarkom, abscess, carcinom (primær), metastase og corpus alienum. Diagnose kan foretages ved ultralyd eller MR (ikke specifik), se Fig. 1, og nålebiopsi (specifik). Især er ultralyd et nyttigt værktøj til at detektere ar endometriose i et tidligt stadium . Imidlertid reduceres ultralydsnøjagtigheden hos overvægtige patienter. Tidlig diagnose er vigtig, da forsinket diagnose skaber reparationsproblemer under operationen, det mulige behov for masker og kan forårsage deformiteter. Histologisk diagnose af endometriose er baseret på identifikation af karakteristiske endometriekirtler og tilknyttede stromaceller uden for cavum uteri , som illustreret i fig. 2 og 3. Terapi med orale antikonceptiver, progestagener og androgener giver reduktion af symptomerne midlertidigt med gentagelse efter seponering af behandlingen. En bred kirurgisk udskæring er normalt helbredende . I ingen af kvinderne i denne undersøgelse opstod der en gentagelse.

Fig. 1
figur1

MR af en patient med ar endometriose. Endometriose depositioner i højre del af Pfannenstiel ar i abdominalvæggen

Fig. 2
figur2

histologi af ar endometriose. Mikroskopi 40 kr. Uordnet arrangeret endometriekirtler inden for tæt kollageniseret stroma og fedtvæv. Der er lidt endometrial stroma omkring kirtlerne i den øverste del af figuren

Fig. 3
figur3

histologi af ar endometriose. Mikroskopi 400 kr. Karakteristisk jernaflejring under endometriumepitel som tegn på gammel blødning

fjernelse af deciduelt væv fra såret før lukning og rensning med NaCl (normal saltopløsning) er blevet beskrevet som en forebyggende foranstaltning . Intraoperativ kontaminering af det omgivende væv med endometriecellerne er en situation, der skal tages i betragtning under operationer i bækkenet. Derfor bør fejning af livmoderen med en gasbind under en kejsersnit være begrænset, da det kan være en vigtig faktor i patogenesen af ar endometriose . Yderligere forskning er nødvendig for at bestemme den nøjagtige rolle af denne faktor. Derudover kan forebyggende foranstaltninger have konsekvenser for andre typer operationer som onkologisk kirurgi, hvor mekanismen for kræftfornyelse i et ar viser mange ligheder med ar endometriose . I betragtning af størrelsen af de udførte kejsersnit kan undersøgelser af forebyggende foranstaltninger således have betydning for andre operationsområder.

en begrænsning af denne undersøgelse er begrænsningen af forskning til kun et hospital i Holland. Derfor havde ikke alle kvinder med ar endometriose deres kejsersnit på Haga Teaching Hospital. Vi antog dog, at dette antal kvinder kan sammenlignes med antallet af kvinder, der havde deres kejsersnit på Haga-Undervisningshospitalet og operation for ar endometriose på et andet hospital. Desuden blev denne metode også anvendt i de undersøgelser, der er nævnt i tabel 2. Dette er en af de første undersøgelser, der beskrev en højere forekomst end tidligere fastslået. Yderligere forskning fra andre grupper er nødvendig for at bekræfte vores data og konklusioner. Desuden beskriver vores undersøgelse kun forekomsten af kvinder, der gennemgik operation, ikke kvinder med ar endometriose, der ikke gennemgik operation. Derfor er forekomsten endnu højere end beskrevet i denne undersøgelse.

Som konklusion afslører denne undersøgelse en højere forekomst af endometriose i arret i en kejsersnit end beskrevet i den nuværende litteratur. For at forbedre detektionshastigheden for ar endometriose er mere opmærksomhed på medicinsk historie og fysisk undersøgelse obligatorisk. Den højere forekomst berettiger til forskning i patofysiologi og forebyggelse af endometriose i mavevæggen efter en kejsersnit.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.