Udgivet i Skriv en kommentar

Ileostomi reversering til en to-trins laparoskopisk Proctocolectomy med Ileoanal J-pose til ulcerøs Colitis

abstrakt

denne video beskriver en teknik til en ileostomi reversering, som blev udført som en anden-trins procedure for en total proctocolectomy med ileoanal J-pose til medicinsk ildfast ulcerøs colitis. I denne procedure starter vi med at incisere omkring ileostomi nær krydset mellem hud og tarmslimhinde. For at mobilisere tarmen i mavemuren bruger vi elektrokauteridissektion gennem det subkutane væv til niveauet af fascia. Den fasciale åbning udvides for at fuldføre mobiliseringen af tarmen. Stay suturer placeres derefter mellem tarmens sløjfer på det planlagte sted for anastomosen, og ILA hæftemaskiner bruges til at skabe en side-til-side funktionel ende-til-ende anastomose. Abdominal fascia lukkes derefter med løbende suturer, såret vaskes med antiseptisk middel, og huden bringes sammen med lodrette madrasser.

Case oversigt

patienten er en 29-årig kvinde med medicinsk ildfast ulcerøs colitis (UC). Hun havde forsøgt flere forsøg med forskellige medikamenter med fortsat colitis og symptomer, der reducerede hendes livskvalitet. Derfor valgte hun at fortsætte med en laparoskopisk proctocolectomy med ileoanal J-pouch som endelig ledelse for hendes UC. Denne procedure blev udført i en to-trins tilgang, hvor en omdirigerende loop ileostomi blev placeret i det første trin for at beskytte den ileoanale anastomose for at muliggøre tilstrækkelig heling og lækageforebyggelse. Patienten tolererede den første operation godt og havde ingen problemer med styringen af hendes ileostomi. I betragtning af hendes fremragende bedring blev hun bragt til operationsstuen for at vende sin omdirigerende loop ileostomi. Før ileostomiomvendingen bekræftede en kontrast lavement en bredt patent ileoanal anastomose uden lækage.

indikationerne for omdirigering af loop-ileostomi er fokuseret på bedring fra den første operation, især kvaliteten af den ileoanale anastomose. Komplikationer, der kan udelukke eller forsinke reversering, inkluderer tegn på anastomotisk nedbrydning, strengning, der resulterer i obstruktion af fækal strømning, pouchitis eller fistler, aktiv infektion eller alvorlig underernæring.1 som forberedelse til operation skal patienter evalueres med en fysisk undersøgelse, herunder en grundig perineal og digital rektalundersøgelse for at evaluere for problemer, der involverer anastomosen. Nogle udøvere kan også bruge kontrastklaver og endoskopi som supplement til at evaluere anastomosen inden vending.2

baggrund

UC er en undertype af inflammatorisk tarmsygdom (IBD), der er kendetegnet ved epitel-og submukosal betændelse, der starter distalt i endetarmen og stiger op i tyktarmen. I USA påvirker UC næsten 1 ud af 200 voksne over 18 år med en stigende forekomst.3 symptomer varierer afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og kan omfatte kramper, kvalme, diarre, blodig afføring og vægttab. I sjældne tilfælde kan sygdommen udvikle sig til giftig megacolon, en livstruende tilstand, hvor dyb betændelse i tyktarmen resulterer i tab af vævsintegritet, bakteriel translokation og potentielt perforering.4 Behandling af denne tilstand kræver akut kolonresektion til forebyggelse af sepsis. Efter 8-10 års sygdom øges risikoen for ikke-adenomatøs kolorektal cancer signifikant, og årlig koloskopi med tilfældige biopsier anbefales.5

Førstelinjeterapi til UC involverer medicinsk ledelse, som historisk har inkluderet enterale salicylater. I de senere år er der udviklet et armamentarium af biologiske terapier rettet mod forskellige komponenter i immunsystemet, der er blevet impliceret i UC-patogenese.6 På trods af forbedrede medicinske terapier vil en delmængde af patienter stadig kræve operation til styring af deres UC. Indikationer for kirurgi inkluderer medicinsk ildfast sygdom, udvikling af dysplasi eller invasiv kræft eller udvikling af toksisk megacolon eller perforering.

indikationen for operation hos denne patient var den medicinsk ildfaste sygdom. I betragtning af hendes passende helbred gennemgik hun fuldstændig resektion af det involverede væv, herunder både tyktarmen og endetarmen. Det er almindeligt at beskytte en ileoanal J-pose anastomose med en omdirigerende loop ileostomi baseret på risikoen for lækage.

fokuseret historie af patienten

patienten er en 29-årig kvinde med en historie med medicinsk ildfast ulcerøs colitis. Hendes anden medicinske historie er ikke bemærkelsesværdig. Hun har ingen tidligere abdominal kirurgisk historie. Hendes sidste koloskopi viste ingen tegn på malignitet. Hun har en American Society of Anesthesiologist score (ASA) på 2, og hendes kropsmasseindeks (BMI) ligger inden for et normalt interval.

fysisk undersøgelse

patienten havde en umærkelig fysisk undersøgelse. På kontoret præsenterede hun uden tilsyneladende nød med normale vitale tegn. Hun havde en normal krop habitus. Hendes abdominal eksamen var upåfaldende med en lyserød, patent, og perfunderet stomi. Der var ingen tegn på abdominal væg brok eller ømhed til palpation. Hendes mave var blød og ikke-udstrakt.

billeddannelse

en gastrografin-klyster blev udført inden ileostomi-reversering, hvilket ikke viste tegn på lækage eller obstruktion.

Naturhistorie

patogenesen af UC er defineret ved betændelse i endetarmen og tyktarmen. Størstedelen af patienterne vil have et tilbagefaldende remitterende forløb med periodiske blusser, selvom op til 15% af patienterne vil have alvorlig sygdom, der involverer størstedelen af tyktarmen.7 En tredjedel af patienterne vil opleve proksimal progression af deres sygdom inden for 10 år, og op til 15% af patienterne vil kræve kirurgisk indgreb inden for 10 år efter en diagnose af UC.8 risikofaktorer for UC inkluderer genetisk disponering, miljøfaktorer og ændrede immunresponser. Over 200 risiko loci er blevet identificeret fra genom-dækkende associeringsundersøgelser, herunder gener relateret til immun-og tarmbarrierefunktion.9 Auto-antistoffer er blevet beskrevet i en lille delmængde af UC-tilfælde.10 kronisk inflammatorisk signalering disponerer rektal og kolonepitel for progressiv genetisk dysregulering, hvilket fører til ikke-adenomatøs dysplasi og invasiv kræft, med risikoen stigende efter 8-10 år af sygdommen.

behandlingsmuligheder

beslutningen om at gennemgå kirurgisk resektion af tyktarmen og endetarmen til UC kræver tankevækkende overvejelse af patienten i forbindelse med et team, der omfatter en kirurg og en gastroenterolog. I tilfælde af medicinsk ildfast sygdom skal patienten vurdere forholdet mellem risiko og fordel ved at gennemgå en operation vs. livskvaliteten med dårlig symptomkontrol. Med hensyn til valg af operation er plejestandarden at fjerne alt involveret væv, inklusive hele endetarmen og tyktarmen. Derfor er den anbefalede operation total proctocolectomy. Denne operation kan udføres laparoskopisk på de fleste større medicinske centre. Der er også en beslutning om genopbygning, hvis nogen, af fordøjelseskanalen. Ileoanal J-pouch (IPAA) teknik udføres almindeligvis, men i sjældne tilfælde kan en ende ileostomi uden rekonstruktion forfølges. IPAA-kirurgi udføres normalt i enten to eller tre faser. I tilfælde af denne patient blev der forfulgt en to-trins tilgang, hvor J-posen blev forbigående beskyttet af fækal omdirigering med en loop-ileostomi. I mangel af komplikationer med J-posen er det sjældent at ikke vende stomien, som kan have sine egne langsigtede komplikationer, herunder nyreskade, elektrolytabnormiteter og stomiproblemer.

begrundelse for behandling

målene med denne operation var at vende ileostomi og genoptage normal fordøjelsesfunktion for patienten.

særlige overvejelser

der er ingen yderligere særlige overvejelser.

Diskussion

som vi har vist i denne video, er de vigtigste proceduremæssige trin for denne operation som følger:

  1. hudindsnit og dissektion af stomi ned til niveauet af abdominalvæg fascia.
  2. åbning af fascia og mobilisering af stomi, frigørelse af to frie ender til en anastomose.
  3. side-til-side funktionel ende-til-ende hæftet anastomose af ileum.
  4. primær lukning af fascia.
  5. lukning af huden.

denne teknik giver mulighed for en effektiv tilgang til ileostomi reversering.

der er flere accepterede tekniske variationer for ileostomi reverseringsproceduren. I rækkefølge efter rækkefølge kan disse omfatte hudindsnit (cirkulær vs. konisk), oprettelse af anastomosen (håndsyet vs. hæftet), lukning af mavevæggen fascia (primær vs. mesh) og sårhåndtering (pung-streng vs. hudlukning).11,12 både håndsyede og hæftede anastomotiske teknikker har lignende morbiditet og dødelighed i retrospektive analyser.13 selvom primær lukning af abdominalvægsfascia har været standarden for pleje, antyder nylige beviser, at retromuskulær placering af syntetisk mesh på tidspunktet for stomi lukning signifikant reducerer efterfølgende brokdannelse uden øgede sårkomplikationer.14 yderligere undersøgelser er nødvendige for bedre at afklare rollen som mesh til reversering af ileostomi. Langt om længe, en nylig meta-analyse evalueret pung-string vs. lineær sårlukning efter ileostomi reversering, og det blev observeret, at en pung-streng lukning var forbundet med signifikant reducerede infektionshastigheder.11

Patientresultatstatistik fra Procedure
  • Operativ tid: cirka 40 minutter
  • estimeret blodtab: 5 ml
  • væsker: 1000 ml krystalloid
  • opholdets længde: udskrevet fra hospital til hjem uden tjenester på postoperativ dag 1
  • sygelighed: ingen komplikationer
  • endelig patologi: Ileostomi væv

udstyr

  • 15-blad skalpel
  • Elektrokauteri
  • DeBakey pincet
  • Adson pincet
  • Abdominal væg håndholdt retraktor
  • Schnidt klemme
  • 3-0 og 2-0 silkebånd
  • metsenbaum saks
  • Ila hæftemaskine
  • 0-Vicryl sutur til fascial lukning
  • 3-0 nylon til hudlukning

afsløringer

intet at afsløre.

samtykkeerklæring

patienten, der henvises til i denne videoartikel, har givet deres informerede samtykke til at blive filmet og er opmærksom på, at information og billeder vil blive offentliggjort online.

anerkendelser

vi vil gerne takke det kirurgiske Personale og anæstesieteamet for deres hjælp i denne operation.

citater

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-anal poser: en gennemgang af dens historie, indikationer og komplikationer. Verden J Gastroenterol 2019; 25:4320-42. doi: 10.3748 / DK.v25.i31. 4320.

2. Sherman KL. Overvejelser i stomi vending. Clin Kolon Rektal Surg 2017; 30: 172-7. doi: 10.1055 / s-0037-1598157.

3. Forekomsten af inflammatorisk tarmsygdom hos pædiatriske og voksne populationer: nylige skøn fra store nationale databaser i USA, 2007-2016. Inflamm Tarm Dis 2020; 26:619-25. doi: 10.1093 / ibd / is182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Giftig megacolon. Inflamm Tarm Dis 2012; 18:584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA. Tarmbetændelse og kræft. Gastroenterologi 2011; 140:1807-16. doi: 10.1053 / j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn VJ, Murad MH. Systematisk gennemgang med netværksmetaanalyse: første og anden linje farmakoterapi til moderat svær ulcerøs colitis. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Den anden europæiske evidensbaserede konsensus om diagnose og håndtering af ulcerøs colitis del 1: Definitioner og diagnose. J Crohns Colitis 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohns.2012.09.003.

8. Det er en af de mest almindelige årsager til, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro, at der ikke er nogen grund til at tro. Risiko for operation for inflammatoriske tarmsygdomme er faldet over tid: en systematisk gennemgang og metaanalyse af befolkningsbaserede undersøgelser. Gastroenterologi 2013; 145:996-1006. doi: 10.1053 / j. gastro.2013.07.041.

9. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colitis ulcerosa. Lancet 2017; 389:1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736(16)32126-2.

10. HH, Dai HH, Lin JJ, Yoshisaki N, Dasgupta A, Pallone F, das KM. Tropomyosin isoformer i tarmslimhinden: produktion af autoantistoffer mod tropomyosin isoformer i ulcerøs colitis. Gastroenterologi 1998; 114: 912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085(98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner a, Dyatlov A, Jang N, Bergamaschi R. Purse-string vs. lineær hudlukning ved loop ileostomi reversering: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Tech Coloproctol 2019; 23:207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. ileostomi reversering med håndsyede teknikker. Kortsigtede resultater på et undervisningshospital. Int J Kolorektal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-å.

13. Reversering af loop ileostomi under et forbedret genopretningsprogram-er den hæftede anastomoseteknik stadig bedre end den håndsyede teknik? Int J Surg 2015;23: 41-5. doi: 10.1016 / j. ijsu.2015.09.039.

14. Det er en af de mest almindelige måder at gøre det på. Profylaktisk placering af permanent syntetisk mesh på tidspunktet for stomi lukning forhindrer dannelse af incisional brok. Kirurgi 2018; 163:839-46. doi: 10.1016 / j. surg. 2017. 09.041.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.