Udgivet i Skriv en kommentar

Kardiovaskulær sygdom hos kvinder. Hvorfor Nu? / Revista Espa Kurtola de Cardiolog Larra

i dette nummer af Revista Espa Kurtola de kardiolog Kurra begynder vi en ny serie med titlen “hjerte-kar-sygdomme hos kvinder” som en del af afsnittet “Opdatering”. Hvorfor har vi valgt dette emne for 2006? I denne introduktion gennemgår vi nogle alarmerende statistikker og de mest repræsentative data om hjerte-kar-sygdomme (CVD) hos kvinder for at fremhæve dette presserende spørgsmål.

nogle epidemiologiske DATA

kardiovaskulær sygdom er den hyppigste dødsårsag hos kvinder i udviklede lande.1-4 faktisk overgår CVD-dødelighed hos kvinder allerede den, der er forårsaget af de næste syv kombinerede dødsårsager og også dødsfald forårsaget af alle de ondartede neoplasmer sammen.1-4 nylige data fra USA viser, at det absolutte antal kvinder, der dør af CVD, allerede er større end mænd.1-4 den svimlende figur af en død hvert minut er uforglemmelig, især hvis vi tager højde for, at CVD i høj grad kan forhindres. De fleste af disse dødsfald er forårsaget af koronar hjertesygdom, som ofte præsenterer i sin pludselige form.1-4 selvom døden fra iskæmisk hjertesygdom er faldet hos mænd, forbliver forekomsten stabil hos kvinder.1-4 nylige europæiske data har bekræftet, at CVD ikke kun er den største dødsårsag hos kvinder i vores socioøkonomiske omgivelser, men også at dens indvirkning på den samlede dødelighed er højere hos kvinder end hos mænd.5

bevidsthed om problemet og strategier for forandring

de første forebyggelsesretningslinjer, der er specifikke for kvinder, blev offentliggjort i 19992 og implementeret for nylig.3 Imidlertid har bevidstheden om omfanget og sværhedsgraden af dette problem i vores samfund været meget begrænset, ikke kun blandt kvinder, men også blandt deres egne læger og især i massemedierne. Dette punkt er afgørende, da de fleste kvinder nævner massemedierne som deres vigtigste informationskilde.2-4 til dato har kampagner, der er designet til at gøre information mere tilgængelig, kun haft beskedne resultater. Mens mindre end en tredjedel af de adspurgte kvinder i 1997 var klar over, at CVD var den største dødsårsag i den kvindelige befolkning, steg dette tal til 46% af de adspurgte i 2003.4 Dette viser således en alvorlig kløft mellem opfattet risiko og reel risiko. Denne situation har ført til en underanvendelse hos kvinder af de diagnostiske teknikker, der i øjeblikket er tilgængelige, og indikationer for terapeutiske strategier med påvist effektivitet.6

forhåbentlig initiativer som” Go Red For kvinder ” – kampagnen fra American Heart Association (www.americanheart.org),” kvinder i hjertet ” – kampagne fra European Society of Cardiology (Første Verdenskrig.escardio.org/initiativer / kvindehjerte) og oprettelsen inden for det spanske kardiologiske selskab af en specifik hjerte-kar-sygdom hos kvinder Arbejdsgruppe7 vil bidrage til at forbedre den nuværende situation. Betydningen af problemet retfærdiggør også klart den nuværende “opdatering” af Revista Espa Larrola de Cardiolog Larra.

kvinder har været dårligt repræsenteret i de fleste kliniske forsøg eller registre afsat til CVD. Således er der for nylig blevet vedtaget en politik for at fremme inddragelsen af kvinder i kliniske forsøg.8,9 fraværet af undersøgelser af ældre kvinder, der har en højere forekomst af CVD, er især bekymrende. Således bør terapeutiske retningslinjer fortælle os, hvornår det er rimeligt at ekstrapolere dataene fra overvejende mandlige befolkningsundersøgelser til den kvindelige befolkning (generaliserbarhedsindeks =1), og hvornår vi skal være særlig forsigtige, når vi antager disse antagelser (generaliserbarhedsindeks =3).2-4, 8, 9 desuden bør enhver randomiseret undersøgelse, der udelukkende er fokuseret på kvinder, vurderes omhyggeligt med hensyn til dens begrundelse. I samme linje er nogle nylige redaktionelle initiativer blevet vedtaget af mange kardiovaskulære tidsskrifter, der beder om, at data og resultater fra den kvindelige befolkning, der er inkluderet i hver undersøgelse, præsenteres eksplicit og detaljeret (HJERTEGRUPPE).10

kvinder og iskæmisk hjertesygdom

iskæmisk hjertesygdom vil være det emne, der hyppigst diskuteres i denne opdatering. Fra forebyggelsessynspunktet er det dikotomiske koncept for CVD (til stede eller fraværende) i øjeblikket skiftet til undersøgelsen af CVD-risiko som et kontinuerligt spektrum.2-4 i den terapeutiske sammenhæng skal mange specifikke aspekter tages i betragtning hos kvinder. Således er klasse III-anbefalinger, både til hormonerstatningsterapi og antioksidanttilskud, særligt nyttige.4 Behandling med aspirin hos kvinder med lav risiko er også en klasse III anbefaling.4 i denne forstand skal vi huske den nylige interessante debat,der har sat spørgsmålstegn ved anvendeligheden af aspirin til primær forebyggelse hos kvinder, 11 mens de gavnlige virkninger af dette lægemiddel på den mandlige befolkning er bedre etableret.

den lavere forekomst af koronar hjertesygdom hos kvinder (sammenlignet med mænd i samme alder) har præsenteret en kontinuerlig udfordring med hensyn til ikke-invasive diagnostiske teknikker på grund af det stigende antal falske positiver (Bayes sætning).12 Der er en tidsforsinkelse på 10-15 år hos præmenopausale kvinder i forhold til forekomsten af koronar sygdom sammenlignet med mænd, men det bliver ens for begge køn i det syvende årti af livet.2-4 således er tilstedeværelsen af klassiske risikofaktorer og typiske symptomer til stor hjælp ved måling af risiko. Udover vigtigheden af at vurdere risiko med forskellige klassiske skalaer (Framingham), ved vi også nu, at vi bør betragte som højrisiko alle kvinder med tidligere CVD, diabetes eller nyresvigt.2-4 således vil resultaterne af ikke-invasive tests i en velvalgt population producere større variationer mellem sandsynlighederne for prætest og posttest, hvilket bevæger os tættere på et mere positivt scenario. Den slående underrepræsentation af kvinder i mange af disse undersøgelser sætter imidlertid endnu mere spørgsmålstegn ved, hvordan resultaterne anvendes. Interessante” konsensusdokumenter ” er for nylig blevet udarbejdet vedrørende brugen af forskellige ikke-invasive diagnostiske metoder i den kvindelige befolkning.12 den diagnostiske omkostningseffektivitet af træningsstresstesten, ekkokardiografistresstest og brugen af radioaktive isotoper er veletableret. Mere aktuelle data antyder den mulige anvendelighed af computeriseret tomografi, magnetisk resonansafbildning og direkte måling af halspulsåretykkelse hos kvinder med mellemrisiko.12

VISE9-og CRUSADE6-undersøgelserne har givet vigtige data om forståelse af etableret iskæmisk hjertesygdom hos kvinder. Kvinder med ikke-ST-segmenthøjde akut koronarsyndrom med høj risiko er ældre og oftere til stede diabetes og hypertension. Kvinder modtager lægemidler, der anbefales til dette syndrom mindre hyppigt (herunder aspirin, heparin, glycoprotein IIb-IIIa-hæmmere, angiotensin-konverterende inhibitorer og statiner) og diagnostisk kateterisering og koronar revaskulariseringsprocedurer6 ordineres mindre ofte. Frem for alt på grund af de mere ugunstige egenskaber er uønskede hospitalshændelser (død, reinfarkt, hjerteanfald, slagtilfælde og blødning) også hyppigere hos kvinder. Kvinder med akut koronarsyndrom kontrolleres dog sjældnere af en kardiolog.6

eksistensen af en kønsforstyrrelse vedrørende koronar angiografi er blevet påvist i flere undersøgelser i løbet af det sidste årti.13 Vi skal huske her, at kun en tredjedel af alle perkutane interventioner udføres hos kvinder.13 nogle værker har endda stillet spørgsmålstegn ved effektiviteten af en oprindeligt invasiv strategi (FRISC II, RITA3)13,14 og brugen glycoprotein IIb-IIIa terapi15 hos kvinder med akut koronarsyndrom. Desuden er det en grundigt anerkendt kendsgerning, at prognosen efter et akut myokardieinfarkt er signifikant værre hos kvinder, der præsenterer en større hyppighed af reinfarkt, hjertesvigt, kardiogent chok og hjertebrud og har større hospital og sen dødelighed.16,17 kvinder med akut myokardieinfarkt gennemgår dog mindre ofte reperfusions-og revaskulariseringsprocedurer.13 Det er blevet påpeget, at trombolyse hos kvinder kunne være mindre effektiv og kunne være forbundet med større risiko for blødning.18 på den anden side ved vi, at resultaterne af de forskellige former for koronar revaskularisering er signifikant værre hos kvinder, og at denne begivenhed ikke synes at være kun redegjort for den mindre størrelse af koronarbeholderne. Selvom alder og negativ kardiovaskulær og systemisk profil hos kvinder med koronar hjertesygdom klart spiller en meget vigtig rolle i disse resultater, har nogle undersøgelser vist, at kvindelig køn i sig selv udgør en uafhængig forudsigelse for sygelighed og dødelighed.13,19-21 paradoksalt nok, på trods af deres dårligere baseline-egenskaber, svarer både restenosehastigheden og den langsigtede kliniske udvikling til dem, der findes i den mandlige befolkning.20,21 meget nylige data fra en lang række patienter bekræfter også de dårligere resultater opnået efter koronar revaskulariseringskirurgi hos kvinder, selv efter justering for flere forvirrende faktorer.22

implikationer af køn på andre hjerte-kar-sygdomme

Der er observeret en meget lignende situation med hensyn til slagtilfælde, som også er meget hyppigere hos kvinder. Selvom kvinder har nogle mindre gunstige baseline-egenskaber og større dødelighed og resterende handicap efter en cerebrovaskulær episode, gennemgår de sjældnere diagnostiske teknikker og passende terapeutiske indgreb.23 Det er også vigtigt at huske på, at effekten af aspirin hos kvinder til primær forebyggelse af slagtilfælde ikke er påvist hos mænd.11

indflydelsen af kvindelig køn på forekomsten og karakteristika ved reumatisk valvulær sygdom og andre valvulære ændringer, såsom mitralventilprolaps, er allerede velkendt. Imidlertid har dets engagement i degenerativ valvulopati vakt interesse for nylig. Ved degenerativ aortastenose er både sværhedsgraden af forkalkning og graden af hypertrofi og venstre ventrikulær funktionsforstyrrelse således forskellige i den kvindelige befolkning.24-27

de særlige egenskaber og prognostiske implikationer af hjertesvigt hos kvinder er også blevet analyseret godt, både hos patienter med bevaret systolisk funktion og deprimeret udstødningsfraktion.28,29 for det første opnås en passende klinisk diagnose af hjertesvigt mindre hyppigt hos kvinder. Forskellige undersøgelser har vist, at kvinder med hjertesvigt er ældre, har større comorbiditet, og at hypertension er den hyppigste årsagsfaktor.29 desuden udføres korrekt vurdering af tilstanden af ventrikulær funktion sjældnere hos kvinder, og de får mindre ofte angiotensin-konverterende inhibitorer. Respons på farmakologisk behandling kan være anderledes hos kvinder, og forsigtighed er især påkrævet med hensyn til indikationer for digoksin.8 Det er også velkendt, at tilstedeværelsen af hjertesvigt med bevaret systolisk funktion (tidligere mærket som diastolisk) er meget mere almindelig hos kvinder.28,29 den lavere frekvens, hvormed kvinder med hjertesvigt kontrolleres af en kardiolog, tegner sig sandsynligvis for meget af disse data.28 den lavere anvendelse af egnede terapeutiske foranstaltninger hos kvinder med hjertesvigt i vores sammenhæng er for nylig blevet bekræftet i EuroHeart-undersøgelsen.30

forskellige undersøgelser (inklusive Framingham-undersøgelsen) har vist, at de sekundære former for ventrikulær hypertrofi er forbundet med en større risiko for kardiovaskulære hændelser hos kvinder.31 Den kvindelige køns rolle i hypertrofisk kardiomyopati er også blevet beskrevet for nylig.31 underrepræsentationen af kvinder i de fleste undersøgelser, der behandler dette spørgsmål, er klar, skønt dens udbredelse på grund af den måde, hvorpå denne enhed genetisk overføres, nødvendigvis skal være ens hos begge køn. Kvinder med hypertrofisk kardiomyopati er ældre og mere symptomatiske end mænd, hvilket igen indebærer, at diagnosen udføres med mere forsinkelse. Hos kvinder er ventrikulære diametre mindre, mens intraventrikulære gradienter er hyppigere. Endelig forekommer død på grund af hjerteanfald eller slagtilfælde oftere hos kvinder end hos mænd med denne sygdom.31

hjertearytmier fortjener at blive behandlet som et særskilt problem. Kvinder har en højere baseline puls og en lavere forekomst af pludselig død.32,33

desuden er det relativt hyppigt at finde strukturelt normale hjerter og fravær af koronar hjertesygdom hos overlevende med pludselig død.32,33 forlænget KVT interval og torsader af punkter8 er hyppigere hos kvinder. Imidlertid er forekomsten af atrieflimren, præekspression og ventrikulær takykardi mere almindelig hos mænd. Igen er der vigtige differentielle egenskaber mellem kvinder med supraventrikulære arytmier og dem med ventrikulære arytmier, der skal forstås. For eksempel er det normalt hos kvinder at tilskrive symptomer på supraventrikulær takykardi til angst.34 endelig, selvom ablationsprocedurer synes at være lige så effektive hos kvinder og mænd, behandles kvinder med denne teknik meget senere (større varighed af symptomer, højere antal påviste antiarytmiske lægemidler og mere alvorlige symptomer).35

fremtidsudsigter

initiativerne “Go Red For kvinder” og “kvinder i hjertet” nævnt ovenfor vil bidrage til radikalt at ændre vores viden og dermed tilgangen til og behandlingen af CVD hos kvinder. I USA har nogle offentlige agenturer, der støtter forskningsforsøg, besluttet kun at finansiere de undersøgelser, hvor et forudbestemt minimum antal kvinder er repræsenteret. I Europa vil detaljerede data fra EuroHeart-undersøgelsen snart være tilgængelige, som specifikt analyserede virkningen af køn på mange relevante sygdomme (akutte koronarsyndromer, diabetes, hjertesvigt og atrieflimren).endelig har biomedicinske tidsskriftredaktører til hensigt at tilskynde alle forfattere til at præsentere data, der er specifikke for den kvindelige underbefolkning i deres studier.10 fra nu af er det især vigtigt at fremhæve, om det at være kvinde har indflydelse på undersøgelsens primære endepunkter og på komplikationer eller bivirkninger. Alle disse nye data vil gøre det vanskeligere at retfærdiggøre en stadig udbredt holdning, der involverer kønsfordeling i diagnosen og behandlingen af kvinder med CVD. Det er klart, at disse foranstaltninger vil bidrage til at forbedre prognosen for kvinder med CVD.

sektion sponsoreret af Dr Esteve Laboratory

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.