Udgivet i Skriv en kommentar

manglende lUD på trods af tråde ved livmoderhalsen

abstrakt

i dag er den intrauterine enhed (IUD) langt den mest populære form for langvarig reversibel prævention i verden. Bivirkninger fra lUD er minimal, og komplikationer er sjældne. Uterin perforering og migration af lUD uden for livmoderhulen er de mest alvorlige komplikationer. Lægevisualisering og / eller patienten føler hentningstråde ved cervikal os er bekræftelse på, at lUD ikke er blevet udvist eller migreret. Vi præsenterer et tilfælde af en perforeret, intraperitoneal lud med tråde noteret ved cervikal os. Fjernelse af kontor var ikke mulig ved hjælp af blid trækkraft på trådene. Flere billeddannelses-og endoskopiske modaliteter blev brugt til at forsøge at lokalisere lud inklusive bækken ultralyd, diagnostisk hysteroskopi, cystoskopi og bækken magnetisk resonansafbildning (MRI). Undersøgelserne gav modstridende resultater om placeringen af lUD. I sidste ende blev den manglende lUD fjernet via laparoskopi.

1. Indledning

den moderne intrauterin enhed (IUD) blev først beskrevet i 1909 af Dr. Richard Richter, en læge, der så behovet for pålidelig, langsigtet, reversibel prævention . I øjeblikket er der anslået 180 millioner IUD-brugere over hele verden, hvilket gør det til den mest populære form for reversibel prævention . Perforering af livmoderen med efterfølgende migration ind i peritoneal hulrum eller retroperitoneum er en usædvanlig, men alvorlig komplikation .

Andersson et al. rapporterede en perforeringshastighed på 1,3 pr .1000 IUD ‘ er placeret. Risikofaktorer for perforering inkluderer klinikers uerfarenhed, fast eller omvendt livmoder, placering under amning eller tilstedeværelsen af en defekt i myometrium . Typisk signaleres den forkert placerede lud ved forkortelse eller forsvinden af hentningstråde ved cervikal os.

Vi præsenterer et tilfælde af en perforeret, intraperitoneal lud med tråde noteret ved cervikal os.

2. Case præsentation

34-årige kaukasiske kvindelige para 3 gennemgik levonorgestrel-frigivende intrauterin enhed (LNG-IUD) placering tre måneder efter hendes tredje kejsersnit. Hun ammede, havde ingen signifikant medicinsk historie og havde ingen kontraindikationer til en lUD. Placering af lUD var umærkelig, og undersøgelsen viste to tråde ved livmoderhalsen cirka 2 centimeter (cm) i længden efter hendes næste menstruationscyklus. Efterfølgende menstruationscyklusser var regelmæssige og varede 4-5 dage. Samlet set var hendes blødningsmønster regelmæssigt med mindre strømning end hendes typiske menstruation; dog rapporterede hun intermenstruel spotting i op til 7 dage om måneden. IUD-tråde forblev synlige ved efterfølgende gynækologiske besøg uden andre rapporterede problemer. Hun præsenterede for kontoret to år efter IUD-placering og klagede over akut debut, kedelig, ømme bækkensmerter. Hun oplevede også vaginal spotting i de sidste to uger før præsentationen. Bækkenundersøgelse bekræftede to tråde, der stadig var cirka 2 cm lange ved livmoderhalsen. Fjernelse af kontor var ikke mulig ved hjælp af blid trækkraft på trådene. Pelvic ultralyd viste, at den højre arm af lUD var indlejret i myometriumet i det nedre livmodersegment 3 millimeter fra serosa. Kroppen af lUD og venstre arm var inden for endometriehulen. Mens bækken ultralyd foreslog, at lUD var delvist indlejret, men stadig i livmoderen, var der bekymring for, at lUD havde perforeret hendes kejsersnit.diagnostisk hysteroskopi viste et tomt endometriehulrum med tråde, der kørte inden i endocerviksen og derefter forsvandt bagud i det højre nedre livmodersegment. IUD blev ikke set i livmoderhulen og blev heller ikke set ved cystoskopi. Rektal undersøgelse bekræftede en intakt rektovaginal septum. Patienten blev informeret om de operative fund og vores manglende evne til at lokalisere lud. Bekymringen var en intramural placering af lUD, som ville kræve enten kile resektion eller hysterektomi. Vi valgte MR uden kontrast til at lokalisere lud.

Pelvic MR viste, at IUD ‘ s krop var inden i endometriehulen med højre arm perforering af myometrium (Figur 1). Den venstre arm blev ikke set, hvilket tyder på, at den enten var kollapset eller brudt af.

Figur 1
pil, der peger på IUD i livmoderen i en T1-vægtet MR, aksial visning.

diagnostisk laparoskopi blev udført, og lud blev fundet posterior til livmoderen i peritoneal hulrum indkapslet i filmy og vaskulære adhæsioner til mesenterisk adipose (figur 2). IUD havde perforeret gennem det nedre livmodersegment omkring 1 cm fra højre livmoderarterie (figur 3). IUD ‘ s øje blev fanget inden for serosal fibrose. Efter adhesiolyse og dissektion blev lUD fjernet med intakte tråde.

figur 2

pil, der peger på øjen af IUD indkapslet i fibrotisk væv. Arme af lUD dækket af adhæsioner, der stammer fra mesenterisk fedt.

figur 3
pil, der peger mod højre livmoderarterie ca.1 cm fra perforeringsstedet.

3. Diskussion

en forkert placeret lud signaliseres normalt ved forkortelse eller forsvinden af dens hentningstråde . Den præsenterede sag er usædvanlig, da IUD-perforering blev diagnosticeret på trods af, at tråde forblev i en ensartet længde ved cervikal os. Patienternes blødningsmønster og to års effektiv prævention efter indsættelse af lUD var i overensstemmelse med intrauterin placering. Mens pludselig indtræden eller kraftig blødning kan indikere IUD-udvisning eller perforering, rapporteres intermenstruel spotting hos op til 25% af patienterne, der bruger LNG-IUD . Efter placering af en lUD anbefales det, at dens position bekræftes via dens tråde. Tråde kan bryde af eller trække sig tilbage i livmoderhalskanalen eller livmoderen, og manglende eller forkortede tråde berettiger til undersøgelse. Det er rimeligt at sonde livmoderhalskanalen ved hjælp af en cytobrush eller IUD-krog for at lokalisere tilbagetrukne tråde, hvis trådene ikke er placeret; det næste trin er bækken ultralyd eller abdominal røntgen .

flere billeddannelses-og endoskopiske modaliteter blev brugt til at forsøge at lokalisere den manglende lud. Trådplacering, blødningsmønster og effektiv prævention antydede, at lUD var inden i livmoderen. Ultralyd antydede, at der ikke var nogen perforering og tilvejebragte en specifik vurdering af afstanden fra IUD-armen til serosaloverfladen. Hysteroskopi og cystoskopi var ikke nyttige til lokalisering af lUD. MR foreslog en intrauterin placering med perforering af kun en enkelt arm af lUD. I sidste ende var laparoskopi vellykket i lokalisering og fjernelse.

moderne IUD ‘ er er sikre og effektive. Perforering er en usædvanlig, men alvorlig komplikation, der bør overvejes, når tråde ikke er synlige ved livmoderhalsen. Mens delvis eller total perforering mest sandsynligt forekommer under IUD-indsættelse, er migration af en normalt placeret IUD bestemt mulig. Uterus sammentrækninger er en sandsynlig mekanisme for migration, som til dels forklarer den højere udvisningsrate for IUD ‘ er placeret i postpartumperioden . Derudover ville en normalt placeret lud sandsynligvis blive udvist gennem livmoderhalsen, medmindre der eksisterede en sti med mindre modstand. Der er ingen måde at bekræfte, hvornår eller hvorfor perforering opstod i dette tilfælde. Klinikeren blev oplevet, livmoderen var mobil og aksial i position, og ingen myometriale defekter blev bemærket ved billeddannelse eller endoskopi. Den eneste kendte risikofaktor for perforering var placering under amning.

fjernelse blev kompliceret af adhæsioner og fibrose, hvilket tyder på, at perforering havde fundet sted mindst en uge før fjernelse. Adhæsionsdannelse begynder typisk inden for få dage efter vævsskade og bliver tæt og organiseret inden for en uge . Mens lUD ‘ en i det mindste delvist skal have perforeret livmodervæggen på et tidspunkt mellem indsættelse og fuldstændig perforering, er det usandsynligt, at det blev løsnet under hysteroskopi, da et klart billede af den endocervikale kanal, nedre livmodersegment og endometriehulrum blev opretholdt under proceduren.

flertalsudtalelsen inden for vores afdeling foreslog fortsatte forsøg på fjernelse via trådtrækning. Vores laparoskopiske fund bør tjene som en forsigtighed til denne tilgang. 1 cm fra højre livmoderarterie. Mens den gennemtrækningskraft, der er nødvendig for at opdele myometrium, er ukendt, er nærheden af en manglende lud og dens hentningstråde til et større fartøj et problem.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.