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Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen. Warum jetzt? / Revista Española de Cardiología

In dieser Ausgabe von Revista Española de Cardiología beginnen wir eine neue Serie mit dem Titel „Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen“ im Rahmen der Rubrik „Update“. Warum haben wir dieses Thema für 2006 gewählt? In dieser Einführung überprüfen wir einige alarmierende Statistiken und die repräsentativsten Daten zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) bei Frauen, um dieses dringende Problem hervorzuheben.

EINIGE EPIDEMIOLOGISCHE DATEN

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache bei Frauen in Industrieländern.1-4 Tatsächlich übertrifft die CVD-Mortalität bei Frauen bereits die der nächsten sieben kombinierten Todesursachen und auch die Todesfälle, die durch alle bösartigen Neubildungen zusammen verursacht werden.1-4 Jüngste Daten aus den USA zeigen, dass die absolute Zahl der Frauen, die an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben, bereits größer ist als die der Männer.1-4 Die erstaunliche Zahl von einem Todesfall pro Minute ist unvergesslich, insbesondere wenn wir berücksichtigen, dass CVD weitgehend verhindert werden kann. Die meisten dieser Todesfälle werden durch eine koronare Herzkrankheit verursacht, die sich häufig in ihrer plötzlichen Form darstellt.1-4 Obwohl der Tod durch ischämische Herzkrankheit bei Männern zurückgegangen ist, bleibt die Inzidenz bei Frauen stabil.1-4 Jüngste europäische Daten haben bestätigt, dass kardiovaskuläre Erkrankungen nicht nur die häufigste Todesursache bei Frauen in unserem sozioökonomischen Umfeld sind, sondern auch, dass ihre Auswirkungen auf die Gesamtmortalität bei Frauen höher sind als bei Männern.5

PROBLEMBEWUSSTSEIN UND VERÄNDERUNGSSTRATEGIEN

Die ersten frauenspezifischen Präventionsleitlinien2 wurden 1999 veröffentlicht und vor kurzem umgesetzt.3 Das Bewusstsein für das Ausmaß und die Schwere dieses Problems in unserer Gesellschaft ist jedoch sehr begrenzt, nicht nur bei Frauen, sondern auch bei ihren eigenen Ärzten und insbesondere in den Massenmedien. Dieser Punkt ist entscheidend, da die meisten Frauen die Massenmedien als Hauptinformationsquelle angeben.2-4 Bisher haben Kampagnen, die darauf abzielen, Informationen besser verfügbar zu machen, nur bescheidene Ergebnisse erzielt. Während also weniger als ein Drittel der 1997 befragten Frauen wusste, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache in der weiblichen Bevölkerung sind, stieg diese Zahl 2003 auf 46% der Befragten.4 Dies zeigt also eine gravierende Kluft zwischen wahrgenommenem Risiko und realem Risiko. Diese Situation hat dazu geführt, dass die derzeit verfügbaren Diagnosetechniken und Indikationen für therapeutische Strategien mit nachgewiesener Wirksamkeit bei Frauen nicht ausreichend genutzt werden.6

Hoffentlich werden Initiativen wie die „Go Red for Women“-Kampagne der American Heart Association (www.americanheart.org ), „Women at Heart“-Kampagne der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (www.escardio.org / initiatives / womenheart) und die Schaffung einer spezifischen Arbeitsgruppe für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen7 innerhalb der Spanischen Gesellschaft für Kardiologie wird zur Verbesserung der aktuellen Situation beitragen. Die Bedeutung des Problems rechtfertigt auch eindeutig das vorliegende „Update“ der Revista Española de Cardiología.

Frauen waren in den meisten klinischen Studien oder Registern, die sich mit CVD befassten, schlecht vertreten. Daher wurde kürzlich eine Richtlinie verabschiedet, um die Einbeziehung von Frauen in klinische Studien zu fördern.8,9 Das Fehlen von Studien an älteren Frauen mit einer höheren Prävalenz von CVD ist besonders beunruhigend. Daher sollten therapeutische Richtlinien uns sagen, wann es sinnvoll ist, die Daten aus überwiegend männlichen Bevölkerungsstudien auf die weibliche Bevölkerung zu extrapolieren (Generalisierbarkeitsindex = 1) und wann wir bei diesen Annahmen besonders vorsichtig sein sollten (Generalisierbarkeitsindex = 3).2-4,8,9 Darüber hinaus sollte jede randomisierte Studie, die sich ausschließlich an Frauen richtet, sorgfältig auf ihre Rechtfertigung geprüft werden. In der gleichen Linie wurden kürzlich einige redaktionelle Initiativen von vielen kardiovaskulären Zeitschriften übernommen, in denen gefordert wird, dass die Daten und Ergebnisse der in jede Studie einbezogenen weiblichen Bevölkerung explizit und detailliert dargestellt werden (Herzgruppe).10

Frauen und ischämische Herzkrankheit

Ischämische Herzkrankheit wird das Thema sein, das in diesem Update am häufigsten diskutiert wird. Unter dem Gesichtspunkt der Prävention hat sich das dichotome Konzept der CVD (vorhanden oder nicht vorhanden) derzeit auf die Untersuchung des CVD-Risikos als kontinuierliches Spektrum verlagert.2-4 Im therapeutischen Kontext müssen viele spezifische Aspekte bei Frauen berücksichtigt werden. Daher sind Empfehlungen der Klasse III, sowohl für die Hormonersatztherapie als auch für Antioxidantien, besonders hilfreich.4 Die Behandlung mit Aspirin bei Frauen mit geringem Risiko ist ebenfalls eine Empfehlung der Klasse III.4 In diesem Sinne sollten wir uns an die jüngste interessante Debatte erinnern, in der die Nützlichkeit von Aspirin bei der Primärprävention bei Frauen in Frage gestellt wurde11, während die positiven Auswirkungen dieses Arzneimittels auf die männliche Bevölkerung besser belegt sind.

Die geringere Prävalenz der koronaren Herzkrankheit bei Frauen (im Vergleich zu gleichaltrigen Männern) stellt aufgrund der zunehmenden Anzahl falsch positiver Ergebnisse (Bayes-Theorem) eine ständige Herausforderung für nicht-invasive Diagnosetechniken dar.12 Es gibt eine Zeitverzögerung von 10-15 Jahren bei prämenopausalen Frauen in Bezug auf die Inzidenz von Koronarerkrankungen im Vergleich zu Männern, aber es wird für beide Geschlechter in der siebten Lebensdekade ähnlich.2-4 Somit ist das Vorhandensein klassischer Risikofaktoren und typischer Symptome eine große Hilfe bei der Messung des Risikos. Neben der Bedeutung der Risikobewertung mit verschiedenen klassischen Skalen (Framingham) wissen wir jetzt auch, dass wir alle Frauen mit vorheriger CVD, Diabetes oder Nierenversagen als risikoreich betrachten sollten.2-4 Daher führen die Ergebnisse nicht-invasiver Tests in einer gut ausgewählten Population zu größeren Abweichungen zwischen den Wahrscheinlichkeiten vor und nach dem Test, was uns einem positiveren Szenario näher bringt. Die auffällige Unterrepräsentation von Frauen in vielen dieser Studien stellt jedoch noch mehr in Frage, wie die Ergebnisse angewendet werden. Kürzlich wurden interessante „Konsensdokumente“ zum Einsatz verschiedener nicht-invasiver Diagnosemethoden in der weiblichen Bevölkerung erstellt.12 Die diagnostische Kosteneffektivität des Belastungstests, des Echokardiographie-Stresstests und der Verwendung radioaktiver Isotope ist gut etabliert. Aktuellere Daten deuten auf die mögliche Nützlichkeit von Computertomographie, Magnetresonanztomographie und der direkten Messung der Dicke der Halsschlagader bei Frauen mit mittlerem Risiko hin.12

Die Studien WISE9 und CRUSADE6 haben wichtige Daten zum Verständnis etablierter ischämischer Herzerkrankungen bei Frauen geliefert. Frauen mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Segmenterhöhung mit hohem Risiko sind älter und weisen häufiger Diabetes und Bluthochdruck auf. Frauen erhalten die für dieses Syndrom empfohlenen Medikamente seltener (einschließlich Aspirin, Heparin, Glykoprotein-IIb-IIIa-Inhibitoren, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren und Statine) und diagnostische Katheterisierungs- und Koronarrevaskularisationsverfahren6 werden seltener verschrieben. Vor allem aufgrund der ungünstigeren Eigenschaften sind unerwünschte Krankenhausereignisse (Tod, Reinfarkt, Herzinfarkt, Schlaganfall und Blutung) auch bei Frauen häufiger. Frauen mit akutem Koronarsyndrom werden jedoch seltener von einem Kardiologen untersucht.6

Die Existenz einer geschlechtsspezifischen Verzerrung in Bezug auf die Koronarangiographie wurde in mehreren Studien in den letzten zehn Jahren nachgewiesen.13 Wir sollten hier daran erinnern, dass nur ein Drittel aller perkutanen Eingriffe bei Frauen durchgeführt werden.13 Einige Arbeiten haben sogar die Wirksamkeit einer anfänglich invasiven Strategie in Frage gestellt (FRISC II, RITA3)13,14 und die Verwendung Glykoprotein IIb-IIIa-Therapie15 bei Frauen mit akutem Koronarsyndrom. Darüber hinaus ist es eine allgemein anerkannte Tatsache, dass nach einem akuten Myokardinfarkt die Prognose bei Frauen, die eine höhere Häufigkeit von Reinfarkten, Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock und Herzruptur aufweisen, signifikant schlechter ist und eine höhere Krankenhaus- und Spätsterblichkeit aufweisen.16,17 Frauen mit akutem Myokardinfarkt werden jedoch seltener Reperfusions- und Revaskularisationsverfahren unterzogen.13 Es wurde darauf hingewiesen, dass die Thrombolyse bei Frauen weniger wirksam sein und mit einem höheren Blutungsrisiko verbunden sein könnte.18 Andererseits wissen wir, dass die Ergebnisse der verschiedenen Modalitäten der Koronarrevaskularisation bei Frauen signifikant schlechter sind und dass dieses Ereignis nicht nur auf die geringere Größe der Herzkranzgefäße zurückzuführen zu sein scheint. Obwohl das Alter und das nachteilige kardiovaskuläre und systemische Profil bei Frauen mit koronarer Herzkrankheit bei diesen Ergebnissen eindeutig eine sehr wichtige Rolle spielen, haben einige Studien gezeigt, dass das weibliche Geschlecht per se einen unabhängigen Prädiktor für Morbidität und Mortalität darstellt.13,19-21 Paradoxerweise ähneln sowohl die Restenoserate als auch die langfristige klinische Entwicklung trotz ihrer schlechteren Ausgangsmerkmale denen der männlichen Bevölkerung.20,21 Jüngste Daten aus einer breiten Reihe von Patienten bestätigen auch die schlechteren Ergebnisse, die nach einer Koronarrevaskularisationsoperation bei Frauen erzielt wurden, selbst wenn mehrere Störfaktoren berücksichtigt wurden.22

Auswirkungen des Geschlechts auf andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Eine sehr ähnliche Situation wurde in Bezug auf Schlaganfälle beobachtet, die auch bei Frauen viel häufiger auftreten. Obwohl Frauen nach einer zerebrovaskulären Episode einige weniger günstige Ausgangsmerkmale und eine höhere Mortalität und Restbehinderung aufweisen, werden sie seltener diagnostischen Techniken und geeigneten therapeutischen Interventionen unterzogen.23 Es ist auch wichtig zu bedenken, dass die Wirksamkeit von Aspirin bei Frauen zur Primärprävention von Schlaganfällen bei Männern nicht nachgewiesen wurde.11

Der Einfluss des weiblichen Geschlechts auf die Prävalenz und Charakteristika rheumatischer Klappenerkrankungen und anderer Klappenveränderungen wie Mitralklappenprolaps ist bereits bekannt. Seine Beteiligung an der degenerativen Valvulopathie hat jedoch in jüngerer Zeit Interesse geweckt. So sind bei degenerativer Aortenstenose sowohl der Schweregrad der Verkalkung als auch der Grad der Hypertrophie und der linksventrikulären Funktionsstörung in der weiblichen Bevölkerung unterschiedlich.24-27

Die Besonderheiten und prognostischen Implikationen von Herzinsuffizienz bei Frauen wurden ebenfalls gut analysiert, sowohl bei Patienten mit erhaltener systolischer Funktion als auch bei depressiver Ejektionsfraktion.28,29 Erstens wird eine angemessene klinische Diagnose der Herzinsuffizienz bei Frauen seltener erreicht. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Frauen mit Herzinsuffizienz älter sind, eine größere Komorbidität aufweisen und dass Bluthochdruck der häufigste ursächliche Faktor ist.29 Darüber hinaus wird bei Frauen eine korrekte Beurteilung des ventrikulären Funktionszustands seltener durchgeführt und sie erhalten seltener Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren. Das Ansprechen auf eine pharmakologische Behandlung kann bei Frauen unterschiedlich sein, und insbesondere bei Indikationen für Digoxin ist Vorsicht geboten.8 Es ist auch bekannt, dass das Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion (zuvor als diastolisch bezeichnet) bei Frauen viel häufiger auftritt.28,29 Die geringere Häufigkeit, mit der Frauen mit Herzinsuffizienz von einem Kardiologen überprüft werden, macht wahrscheinlich einen Großteil dieser Daten aus.28 Der geringere Einsatz geeigneter therapeutischer Maßnahmen bei Frauen mit Herzinsuffizienz in unserem Kontext wurde kürzlich in der EuroHeart-Umfrage bestätigt.30

Verschiedene Studien (einschließlich der Framingham-Studie) haben gezeigt, dass die sekundären Formen der ventrikulären Hypertrophie mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen verbunden sind.31 Die Rolle des weiblichen Geschlechts bei der hypertrophen Kardiomyopathie wurde kürzlich ebenfalls beschrieben.31 Die Unterrepräsentation von Frauen in den meisten Studien, die sich mit diesem Thema befassen, ist klar, obwohl aufgrund der Art und Weise, wie diese Entität genetisch weitergegeben wird, ihre Prävalenz bei beiden Geschlechtern notwendigerweise ähnlich sein sollte. Frauen mit hypertropher Kardiomyopathie sind älter und symptomatischer als Männer, was wiederum bedeutet, dass die Diagnose mit mehr Verzögerung durchgeführt wird. Bei Frauen sind die ventrikulären Durchmesser kleiner, während intraventrikuläre Gradienten häufiger sind. Schließlich tritt der Tod durch Herzinfarkt oder Schlaganfall bei Frauen häufiger auf als bei Männern mit dieser Krankheit.31

Herzrhythmusstörungen verdienen es, als separates Thema behandelt zu werden. Frauen haben eine höhere Basisherzfrequenz und eine geringere Inzidenz von plötzlichem Tod.32,33

Darüber hinaus ist es bei Sudden-Death-Überlebenden relativ häufig, strukturell normale Herzen und eine Abwesenheit von koronarer Herzkrankheit zu finden.32,33 Verlängertes QT-Intervall und Torsaden von Punkten8 sind bei Frauen häufiger. Die Prävalenz von Vorhofflimmern, Vorerregung und ventrikulärer Tachykardie tritt jedoch häufiger bei Männern auf. Auch hier gibt es wichtige Differenzmerkmale zwischen Frauen mit supraventrikulären Arrhythmien und Frauen mit ventrikulären Arrhythmien, die verstanden werden müssen. Zum Beispiel ist es bei Frauen normal, Symptome einer supraventrikulären Tachykardie Angstzuständen zuzuschreiben.34 Schließlich werden Frauen, obwohl Ablationsverfahren bei Frauen und Männern gleich wirksam zu sein scheinen, viel später mit dieser Technik behandelt (längere Dauer der Symptome, höhere Anzahl nachgewiesener Antiarrhythmika und schwerere Symptome).35

ZUKUNFTSPERSPEKTIVEN

Die oben genannten Initiativen „Go Red for Women“ und „Women at Heart“ werden dazu beitragen, unser Wissen und damit den Ansatz und die Behandlung von CVD bei Frauen radikal zu verändern. In den Vereinigten Staaten haben einige öffentliche Stellen, die Forschungsstudien unterstützen, beschlossen, nur solche Studien zu finanzieren, in denen eine festgelegte Mindestanzahl von Frauen vertreten ist. In Europa werden in Kürze detaillierte Daten aus der EuroHeart-Umfrage verfügbar sein, die speziell die Auswirkungen des Geschlechts auf viele relevante Krankheiten (akutes Koronarsyndrom, Diabetes, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern) analysiert haben.

Schließlich beabsichtigen die Herausgeber der biomedizinischen Fachzeitschriften, alle Autoren zu ermutigen, Daten zu präsentieren, die für die weibliche Subpopulation in ihren Studien spezifisch sind.10 Von nun an ist es besonders wichtig hervorzuheben, ob die Frau einen Einfluss auf die primären Endpunkte der Studie und auf Komplikationen oder Nebenwirkungen hat oder nicht. All diese neuen Daten werden es schwieriger machen, eine immer noch weit verbreitete Haltung zu rechtfertigen, die geschlechtsspezifische Vorurteile bei der Diagnose und Behandlung von Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen beinhaltet. Natürlich werden diese Maßnahmen dazu beitragen, die Prognose von Frauen mit CVD zu verbessern.

Sektion Gesponsert vom Dr. Esteve Laboratory

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