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Ileostomieumkehr für eine zweistufige laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch bei Colitis ulcerosa

Zusammenfassung

Dieses Video beschreibt eine Technik für eine Ileostomieumkehr, die als zweitstufiges Verfahren für eine totale Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch bei medizinisch refraktärer Colitis ulcerosa durchgeführt wurde. Bei diesem Verfahren beginnen wir mit dem Einschneiden um die Ileostomie in der Nähe der Verbindung von Haut und Darmschleimhaut. Um den Darm innerhalb der Bauchdecke zu mobilisieren, verwenden wir eine Elektrokauterdissektion durch das Unterhautgewebe bis zur Höhe der Faszie. Die Faszienöffnung wird verlängert, um die Mobilisierung des Darms abzuschließen. Stay-Nähte werden dann zwischen den Darmschlingen an der geplanten Stelle der Anastomose platziert, und ILA-Hefter werden verwendet, um eine funktionelle End-to-End-Anastomose von Seite zu Seite zu erzeugen. Die Bauchfaszie wird dann mit laufenden Nähten verschlossen, die Wunde mit Antiseptikum gewaschen und die Haut mit vertikalen Matratzen zusammengebracht.

Fallübersicht

Bei der Patientin handelt es sich um eine 29-jährige Frau mit medizinisch refraktärer Colitis ulcerosa (UC). Sie hatte mehrere Versuche mit verschiedenen Medikamenten mit anhaltender Kolitis und Symptomen versucht, die ihre Lebensqualität reduzierten. Daher entschied sie sich für eine laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch als definitives Management für ihre UC. Dieses Verfahren wurde in einem zweistufigen Ansatz durchgeführt, bei dem während der ersten Stufe eine Umlenkschleifen-Ileostomie platziert wurde, um die ileoanale Anastomose zu schützen, um eine ausreichende Heilung und Leckageprävention zu ermöglichen. Die Patientin tolerierte die erste Operation gut und hatte keine Probleme mit der Behandlung ihrer Ileostomie. Aufgrund ihrer hervorragenden Genesung wurde sie zur Umkehrung ihrer Ileostomie mit Umlenkschleife in den Operationssaal gebracht. Vor der Ileostomieumkehr bestätigte ein Kontrasteinlauf eine weit verbreitete ileoanale Anastomose ohne Leckage.

Die Indikationen für die Umleitung der Schleifenileostomie konzentrieren sich auf die Erholung von der ersten Operation, insbesondere auf die Qualität der ileoanalen Anastomose. Komplikationen, die eine Umkehrung ausschließen oder verzögern können, sind Hinweise auf einen Anastomosenabbau, eine Verengung, die zu einer Behinderung des Stuhlflusses führt, Pouchitis oder Fisteln, aktive Infektion oder schwere Unterernährung.1 In Vorbereitung auf die Operation sollten die Patienten mit einer körperlichen Untersuchung untersucht werden, einschließlich einer gründlichen perinealen und digitalen rektalen Untersuchung, um Probleme im Zusammenhang mit der Anastomose zu ermitteln. Einige Praktiker können auch Kontrastmitteleinläufe und Endoskopie als Hilfsmittel verwenden, um die Anastomose vor der Umkehrung zu bewerten.2

Hintergrund

UC ist ein Subtyp der entzündlichen Darmerkrankung (IBD), der durch eine epitheliale und submuköse Entzündung gekennzeichnet ist, die distal im Rektum beginnt und im Dickdarm aufsteigt. In den Vereinigten Staaten betrifft UC fast 1 von 200 Erwachsenen über 18 Jahren mit steigender Inzidenz.3 Die Symptome variieren je nach Schweregrad der Erkrankung und können Krämpfe, Übelkeit, Durchfall, blutigen Stuhl und Gewichtsverlust umfassen. In seltenen Fällen kann die Krankheit zu einem toxischen Megakolon fortschreiten, einem lebensbedrohlichen Zustand, bei dem eine tiefgreifende Entzündung des Dickdarms zu einem Verlust der Gewebeintegrität, einer bakteriellen Translokation und möglicherweise einer Perforation führt.4 Die Behandlung dieses Zustands erfordert eine dringende Dickdarmresektion zur Vorbeugung einer Sepsis. Nach 8-10 Jahren Krankheit steigt das Risiko für nicht-adenomatösen Darmkrebs signifikant an, und eine jährliche Koloskopie mit zufälligen Biopsien wird empfohlen.5

Die Erstlinientherapie bei UC umfasst ein medizinisches Management, zu dem in der Vergangenheit enterale Salicylate gehörten. In den letzten Jahren wurde ein Arsenal biologischer Therapien entwickelt, die auf verschiedene Komponenten des Immunsystems abzielen, die an der UC-Pathogenese beteiligt sind.6 Trotz verbesserter medizinischer Therapien wird eine Untergruppe von Patienten immer noch eine Operation für die Behandlung ihrer UC benötigen. Indikationen für eine Operation sind medizinisch-refraktäre Erkrankungen, die Entwicklung von Dysplasie oder invasivem Krebs oder die Entwicklung von toxischem Megakolon oder Perforation.

Die Indikation für eine Operation bei diesem Patienten war die medizinisch-refraktäre Erkrankung. Aufgrund ihrer guten Gesundheit unterzog sie sich einer vollständigen Resektion des betroffenen Gewebes, einschließlich des Dickdarms und des Rektums. Es ist üblich, eine ileoanale J-Pouch-Anastomose aufgrund des Risikos eines Lecks mit einer Umlenkschleifen-Ileostomie zu schützen.

Anamnese des Patienten

Bei der Patientin handelt es sich um eine 29-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von medizinisch refraktärer Colitis ulcerosa. Ihre andere Krankengeschichte ist unauffällig. Sie hat keine vorherige bauchchirurgische Vorgeschichte. Ihre letzte Koloskopie zeigte keine Hinweise auf Malignität. Sie hat eine Punktzahl der American Society of Anesthesiologist (ASA) von 2 und ihr Body-Mass-Index (BMI) liegt in einem normalen Bereich.

Körperliche Untersuchung

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro präsentierte sie sich in keiner offensichtlichen Notlage mit normalen Vitalfunktionen. Sie hatte einen normalen Körperhabitus. Ihre Bauchuntersuchung war mit einem rosa, Patent und perfundierten Stoma unauffällig. Es gab keine Hinweise auf Bauchwandhernien oder Palpationsempfindlichkeit. Ihr Bauch war weich und nicht ausgedehnt.

Bildgebung

Vor der Ileostomieumkehr wurde ein Gastrografin-Einlauf durchgeführt, der keine Hinweise auf Leckage oder Obstruktion zeigte.

Naturgeschichte

Die Pathogenese von UC wird durch eine Entzündung des Rektums und des Dickdarms definiert. Die Mehrheit der Patienten wird einen schubförmig-remittierenden Verlauf mit periodischen Fackeln haben, obwohl bis zu 15% der Patienten eine schwere Erkrankung aufweisen, an der die Mehrheit des Dickdarms beteiligt ist.7 Bei einem Drittel der Patienten tritt innerhalb von 10 Jahren ein proximales Fortschreiten ihrer Krankheit auf, und bis zu 15% der Patienten müssen innerhalb von 10 Jahren nach der Diagnose einer UC operiert werden.8 Risikofaktoren für UC sind genetische Veranlagung, Umweltfaktoren und veränderte Immunantworten. Über 200 Risikoorte wurden aus genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) identifiziert, darunter Gene, die mit der Immun- und Darmbarrierefunktion zusammenhängen.9 Autoantikörper wurden in einer kleinen Untergruppe von UC-Fällen beschrieben.10 Chronische Entzündungssignale prädisponieren rektale und kolonale Epithelien für eine fortschreitende genetische Dysregulation, die zu nicht-adenomatöser Dysplasie und invasivem Krebs führt, wobei das Risiko nach 8-10 Jahren der Erkrankung zunimmt.

Behandlungsoptionen

Die Entscheidung, sich einer chirurgischen Resektion des Dickdarms und des Mastdarms bei UC zu unterziehen, erfordert eine sorgfältige Überlegung des Patienten in Verbindung mit einem Team, das einen Chirurgen und einen Gastroenterologen umfasst. Im Falle einer medizinisch-refraktären Erkrankung muss der Patient das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Operation gegenüber der Lebensqualität mit schlechter Symptomkontrolle beurteilen. In Bezug auf die Wahl der Operation besteht der Behandlungsstandard darin, das gesamte betroffene Gewebe einschließlich des gesamten Rektums und Dickdarms zu entfernen. Daher ist die empfohlene Operation die totale Proktokolektomie. Diese Operation kann in den meisten großen medizinischen Zentren laparoskopisch durchgeführt werden. Es gibt auch eine Entscheidung über die Rekonstruktion, falls vorhanden, des Verdauungstraktes. Die ileoanale J-Pouch (IPAA) -Technik wird häufig durchgeführt, obwohl in seltenen Fällen eine End-Ileostomie ohne Rekonstruktion verfolgt werden kann. Die IPAA-Operation wird normalerweise in zwei oder drei Stufen durchgeführt. Bei diesem Patienten wurde ein zweistufiger Ansatz verfolgt, bei dem der J-Pouch transient durch fäkale Diversion mit einer Loop-Ileostomie geschützt wurde. In Ermangelung von Komplikationen mit dem J-Beutel ist es selten, das Stoma nicht umzukehren, was zu langfristigen Komplikationen führen kann, einschließlich Nierenverletzungen, Elektrolytstörungen und Stomaproblemen.

Begründung für die Behandlung

Die Ziele dieser Operation waren die Umkehrung der Ileostomie und die Wiederaufnahme der normalen Verdauungsfunktion für den Patienten.

Besondere Überlegungen

Es gibt keine zusätzlichen besonderen Überlegungen.

Diskussion

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt:

  1. Hautschnitt und Dissektion des Stomas bis zur Höhe der Bauchwandfaszie.
  2. Öffnung der Faszie und Mobilisierung des Stomas, wodurch zwei freie Enden für eine Anastomose frei werden.
  3. Side-to-Side funktionelle Ende-zu-Ende geheftete Anastomose des Ileums.
  4. Primärer Verschluss der Faszie.
  5. Verschluss der Haut.

Diese Technik ermöglicht einen effizienten Ansatz zur Umkehrung der Ileostomie.

Es gibt mehrere akzeptierte technische Variationen für das Ileostomie-Umkehrverfahren. In der Reihenfolge der Reihenfolge können diese den Hautschnitt (kreisförmig vs. verjüngt), die Schaffung der Anastomose (handgenäht vs. geheftet), den Verschluss der Bauchwandfaszie (primär vs. Netz) und das Wundmanagement (Geldbeutelschnur vs. Hautverschluss) umfassen.11,12 Sowohl handgenähte als auch geheftete Anastomosenverfahren weisen in retrospektiven Analysen eine ähnliche Morbidität und Mortalität auf.13 Obwohl der primäre Verschluss der Bauchwandfaszie der Standard der Versorgung war, deuten jüngste Erkenntnisse darauf hin retromuskuläre Platzierung von synthetischem Netz zum Zeitpunkt des Stomaverschlusses reduziert die nachfolgende Hernienbildung ohne erhöhte Wundkomplikationen.14 Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle des Netzes bei der Umkehrung der Ileostomie besser zu klären. Schließlich bewertete eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse Purse-String vs. linearer Wundverschluss nach Ileostomie-Umkehrung, und es wurde beobachtet, dass ein Portemonnaie-String-Verschluss mit signifikant reduzierten Infektionsraten verbunden war.11

Statistik des Patientenergebnisses nach dem Eingriff
  • Operationszeit: Ungefähr 40 Minuten
  • Geschätzter Blutverlust: 5 ml
  • Flüssigkeiten: 1000 ml kristalloid
  • Aufenthaltsdauer: Am postoperativen Tag 1 ohne Leistungen aus dem Krankenhaus nach Hause entlassen
  • Morbidität: Keine Komplikationen
  • Endgültige Pathologie: Ileostomiegewebe

Ausrüstung

  • 15-Klingen-Skalpell
  • Elektrokauter
  • DeBakey-Zange
  • Adson-Zange
  • Bauchwand-Handaufroller
  • Schnidt-Klemme
  • 3-0 und 2-0 Seidenkrawatten
  • Metzenbaum-Schere
  • ILA-Hefter
  • 0-Vicryl-Naht für Faszienverschluss
  • 3-0 Nylon für Hautverschluss

Angaben

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Danksagung

Wir danken dem chirurgischen Personal und dem Anästhesieteam für ihre Unterstützung bei dieser Operation.

Zitate

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-Anal-Beutel: Eine Überprüfung seiner Geschichte, Indikationen und Komplikationen. Welt J Gastroenterol 2019;25:4320-42. Ursprungsbezeichnung: 10.3748/wjg.v25.i31.4320.

2. Sherman KL, Wexner SD. Überlegungen zur Stoma-Umkehrung. Clin Colon Rektale Surg 2017;30:172-7. doi: 10.1055/s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prävalenz von entzündlichen Darmerkrankungen in pädiatrischen und erwachsenen Populationen: Aktuelle Schätzungen aus großen nationalen Datenbanken in den Vereinigten Staaten, 2007-2016. Entzündlich Dis 2020;26:619-25. Ursprungsbezeichnung: 10.1093/ibd/izz182.

4. In: Autenrieth DM, Baumgart DC. Giftiges Megakolon. Inflammatorische Dis 2012;18:584-91. ursprungsbezeichnung: 10.1002/ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Darmentzündung und Krebs. Gastroenterologie 2011;140: 1807-16. doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Systematische Überprüfung mit Netzwerk-Meta-Analyse: First- und Second-Line-Pharmakotherapie bei mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:162-75. doi: 10.1111/apt.14422.

7. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Zweiter europäischer evidenzbasierter Konsens über die Diagnose und Behandlung von Colitis ulcerosa Teil 1: Definitionen und Diagnose. J Crohns, 2012;6:965-90. doi: 10.1016/j.Crohns.2012.09.003.

8. Frolkis AD, Dykeman J, Negron MICH, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. Das Operationsrisiko bei entzündlichen Darmerkrankungen ist im Laufe der Zeit gesunken: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse bevölkerungsbasierter Studien. Gastroenterologie 2013;145: 996-1006. doi: 10.1053/j.gastro.2013.07.041.

9. In: Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colitis ulcerosa. Lanzette 2017;389: 1756-70. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32126-2.

10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta EIN, Pallone F, Das KM. Tropomyosin-Isoformen in der Darmschleimhaut: Produktion von Autoantikörpern gegen Tropomyosin-Isoformen bei Colitis ulcerosa. Gastroenterologie 1998;114: 912-22. doi: 10.1016/s0016-5085(98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner A, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. Purse-String vs. linearer Hautverschluss bei Loop-Ileostomie-Umkehrung: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Tech Coloproctol 2019;23:207-20. ust-IDNR.: 10.1007/s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Ileostomie Umkehrung mit handgenähten Techniken. Kurzfristige Ergebnisse in einem Lehrkrankenhaus. Int J Kolorektale Dis 2017;32:113-8. ust-idnr.: 10.1007/s00384-016-2645- z.

13. Markides GA, Wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanian A, Anwar S. Umkehrung der Loop-Ileostomie unter einem Enhanced Recovery-Programm – Ist die geheftete Anastomose-Technik immer noch besser als die handgenähte Technik? Int J Surg 2015;23:41-5. geburtsdatum: 10.1016/j.ijsu.2015.09.039.

14. Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. Die prophylaktische Platzierung eines permanenten synthetischen Netzes zum Zeitpunkt des Stomaverschlusses verhindert die Bildung von Narbenhernien. Chirurgie 2018;163: 839-46. doi: 10.1016/j.surg.2017.09.041.

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