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Narbenendometriose nach Kaiserschnitt: eine vielleicht unterschätzte Komplikation

Die Bauchwandendometriose gilt als seltene Komplikation eines Kaiserschnitts. Diese Studie beschreibt eine große Serie von Frauen mit Narbenendometriose und zeigt eine höhere Inzidenz als in der aktuellen Literatur veröffentlicht. Die Raten der Narbenendometriose nach einem Kaiserschnitt liegen zwischen 0,03 und 1,73% mit einer durchschnittlichen Rate von 0,50% (siehe Tabelle 2). Es liegen jedoch nur fünf Studien vor, in denen die Inzidenzrate in einer Studiengruppe von jeweils mehr als 3.000 Frauen berechnet wurde. Wenn wir die Gesamtzahl der Fälle mit Narbenendometriose aus diesen Studien kombinieren, beträgt die durchschnittliche Inzidenzrate 0,15%. Viele Artikel beziehen sich auf Studien von 1956-1995 , siehe Tabelle 1. Sie berichten von einer Inzidenzrate von 0,03–0,47 % und beziehen sich auf eine Studie von Chatterjee, der 1980 17 Fälle mit einer Inzidenz von 0,03% beschrieb, und Field et al. die Who berichtete 1962 von 0, 47%, basierend auf nur zwei Frauen mit Narbenendometriose nach einem Kaiserschnitt. In die aktuelle Studie haben wir 29 Frauen mit Narbenendometriose nach einem Kaiserschnitt mit einer Inzidenzrate von 0,95 % (95% CI, 0,61–1,29) eingeschlossen. Wichtig ist, dass unsere Inzidenzrate auf der pathologischen Diagnose basiert. Frauen mit Endometriose, die sich keiner Operation unterzogen haben, sind nicht enthalten. Dies deutet auf eine noch höhere Inzidenzrate der Narbenendometriose nach einem Kaiserschnitt hin. Einige andere Studien mit mehr als 30 Frauen mit Narbenendometriose nach einem Kaiserschnitt wurden veröffentlicht. Eine große Studie von Minaglia et al. berichtet eine Inzidenz von 0.08 % bei 37 Frauen mit Narbenendometriose von 1975 bis 2005 und Leite et al. berechnete eine Inzidenz von 0,29% bei 31 Frauen mit Narbenendometriose. Eine weitere große Fallserie wurde von Bektas et al. die WHO untersuchte retrospektiv 36 Fälle von Narbenendometriose nach Kaiserschnitt. In ihrer Studie wurde jedoch keine Inzidenz beschrieben. In: Nominato et al. in einer retrospektiven Beobachtungs-Kohortenstudie mit 46 Fällen wurde eine geringere Inzidenz (0,25 %) beschrieben. Unsere Studie deckt jedoch einen jüngeren Studienzeitraum (1995-2008) ab als die Studie von Nominato et al. (1978-2003) und Minaglia et al. (1975–2005). Die höhere Inzidenz in unserer Studie könnte durch mehr Bewusstsein für Narbenendometriose in den letzten zehn Jahren und zugänglichere Bildgebungsmöglichkeiten erklärt werden. Auch die Tatsache, dass 9 von 29 Frauen (31,0 %) von einem Allgemeinchirurgen diagnostiziert und operiert wurden, könnte darauf hindeuten, dass ein Großteil der Last der Narbenendometriose nicht in der Sicht des Gynäkologen liegt. Obwohl die Inzidenz immer noch unter 1 liegt.0 % ist die Inzidenz höher als in der aktuellen Literatur erwartet, und mit dieser Studie möchten wir betonen, dass Endometriose nicht als seltene Komplikation eines Kaiserschnitts angesehen werden sollte. Darüber hinaus erfordert eine höhere Inzidenz mehr Aufmerksamkeit für diese Komplikation, insbesondere bei steigenden Kaiserschnittraten .

Tabelle 1 Literaturübersicht zur Inzidenz der Narbenendometriose nach Kaiserschnitt

Leider ist die Pathophysiologie noch nicht geklärt. Narbenendometriose nach Kaiserschnitt wird höchstwahrscheinlich durch iatrogene Verbreitung von Dezidualgewebe verursacht. Dies erklärt jedoch nicht die Existenz einer Endometriose in der Bauchdecke ohne vorherige Operation. Es wurden verschiedene pathophysiologische Theorien zur Endometriose der Bauchdecke beschrieben. Sampsons Theorie postulierte die Implantation oder retrograde Menstruationshypothese, die besagt, dass Endometriumgewebe aus der Gebärmutter während der Menstruation vergossen und retrograd durch die Eileiter transportiert wird, wodurch Zugang zu Beckenstrukturen erhalten und implantiert wird . Eine andere Theorie schlägt lymphatische oder vaskuläre Verbreitung vor, und eine dritte Erklärung besagt, dass Zellen im Abdomen Metaplasie erfahren, die durch hormonelle Manipulation induziert wird . Dennoch können unserer Meinung nach die meisten Fälle durch iatrogene Verbreitung von Dezidualgewebe erklärt werden.

Die Diagnose einer Narbenendometriose kann schwierig sein. In unserer Studie wurden Frauen Monate bis Jahre nach dem Kaiserschnitt mit Symptomen in die Klinik gebracht, wie bereits in anderen Studien berichtet . Häufig zeigten sie vage Symptome wie Bauchschmerzen. Die Diagnose einer Narbenendometriose sollte auf Schmerzsymptomen beruhen, die mit der Menstruation oder Tumoren in der Narbe nach einer Bauchoperation zusammenfallen . Dieses Bewusstsein gilt sowohl für Gynäkologen als auch für andere Spezialisten, die mit diesen Frauen konfrontiert sind, wie Allgemeinmediziner und Chirurgen. Andere Anomalien sollten ausgeschlossen werden, und die Differentialdiagnose umfasst Lipome, Hämatome, Nabelbrüche, Weichteilsarkome, Abszesse, Karzinome (primär), Metastasen und Corpus luteum. Die Diagnose kann durch Ultraschall oder MRT (nicht spezifisch) gestellt werden, siehe Abb. 1 und Nadelbiopsie (spezifisch) . Insbesondere die Ultraschalluntersuchung ist ein nützliches Instrument, um die Narbenendometriose frühzeitig zu erkennen . Die Ultraschallgenauigkeit ist jedoch bei adipösen Patienten verringert. Eine frühzeitige Diagnose ist von Bedeutung, da eine verzögerte Diagnose Reparaturprobleme während der Operation, den möglichen Bedarf an Maschen und Deformitäten verursachen kann. Die histologische Diagnose der Endometriose basiert auf der Identifizierung charakteristischer Endometriumdrüsen und assoziierter Stromazellen außerhalb des Cavum uteri , wie in Fig. 2 und 3. Die Therapie mit oralen Antikonzeptiva, Gestagenen und Androgenen führt vorübergehend zu einer Verringerung der Symptome mit einem erneuten Auftreten nach Absetzen der Therapie. Eine breite chirurgische Exzision ist in der Regel kurativ . Bei keiner der Frauen in dieser Studie trat ein Rezidiv auf.

Abb. 1
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MRT einer Patientin mit Narbenendometriose. Endometriose-Ablagerungen im rechten Teil der Pfannenstiel-Narbe in der Bauchdecke

Abb. 2
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Histologie der Narbenendometriose. Mikroskopie 40×. Ungeordnet angeordnete Endometriumdrüsen in dicht kollagenisiertem Stroma und Fettgewebe. Es gibt wenig Endometriumstroma um die Drüsen im oberen Teil der Figur

Abb. 3
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Histologie der Narbenendometriose. Mikroskopie 400×. Charakteristische Eisenablagerung unterhalb des Endometriumepithels als Zeichen einer alten Blutung

Als vorbeugende Maßnahme wurde die Entfernung von Dezidualgewebe aus der Wunde vor dem Schließen und Reinigen mit NaCl (normale Kochsalzlösung) beschrieben . Die intraoperative Kontamination des umgebenden Gewebes mit den Endometriumzellen ist eine Situation, die bei Operationen im Becken berücksichtigt werden sollte. Daher sollte das Fegen der Gebärmutter mit einer Gaze während eines Kaiserschnitts begrenzt sein, da dies ein wichtiger Faktor für die Pathogenese der Narbenendometriose sein könnte . Weitere Untersuchungen sind notwendig, um die genaue Rolle dieses Faktors zu bestimmen. Darüber hinaus könnten vorbeugende Maßnahmen Konsequenzen für andere Arten von Operationen haben, wie die onkologische Chirurgie, bei der der Mechanismus des Wiederauftretens von Krebs in einer Narbe viele Ähnlichkeiten mit der Narbenendometriose aufweist . Angesichts des Umfangs der durchgeführten Kaiserschnitte könnten Studien zu Präventionsmaßnahmen daher für andere Bereiche der Chirurgie von Bedeutung sein.

Eine Einschränkung dieser Studie ist die Beschränkung der Forschung auf nur ein Krankenhaus in den Niederlanden. Daher hatten nicht alle Frauen mit Narbenendometriose ihren Kaiserschnitt im Haga Teaching Hospital. Wir gingen jedoch davon aus, dass diese Anzahl von Frauen vergleichbar ist mit der Anzahl von Frauen, die ihren Kaiserschnitt im Haga Teaching Hospital hatten und in einem anderen Krankenhaus wegen Narbenendometriose operiert wurden. Darüber hinaus wurde diese Methode auch in den in Tabelle 2 genannten Studien angewendet. Dies ist eine der ersten Studien, in denen eine höhere Inzidenz beschrieben wurde als zuvor festgestellt. Weitere Untersuchungen anderer Gruppen sind erforderlich, um unsere Daten und Schlussfolgerungen zu bestätigen. Darüber hinaus beschreibt unsere Studie nur die Inzidenz von Frauen, die sich einer Operation unterzogen haben, nicht die Frauen mit Narbenendometriose, die sich keiner Operation unterzogen haben. Daher ist die Inzidenz noch höher als in der vorliegenden Studie beschrieben.

Zusammenfassend zeigt diese Studie eine höhere Inzidenz von Endometriose in der Narbe eines Kaiserschnitts als in der aktuellen Literatur beschrieben. Um die Erkennungsrate der Narbenendometriose zu verbessern, ist eine stärkere Berücksichtigung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erforderlich. Die höhere Inzidenz rechtfertigt die Erforschung der Pathophysiologie und Prävention der Endometriose der Bauchdecke nach einem Kaiserschnitt.

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