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Endometriosi della cicatrice dopo un taglio cesareo: una complicazione forse sottovalutata

Parete addominale l’endometriosi è considerata una complicazione rara di un taglio cesareo. Questo studio descrive una vasta serie di donne con endometriosi cicatriziale e rivela un’incidenza più elevata rispetto a quella pubblicata nella letteratura attuale. I tassi di endometriosi cicatriziale dopo un taglio cesareo vanno dallo 0,03 all ‘ 1,73% con un tasso medio dello 0,50% (vedi Tabella 2). Ci sono, tuttavia, solo cinque studi disponibili che hanno calcolato il tasso di incidenza in un gruppo di studio di oltre 3.000 donne ciascuno. Quando combiniamo il numero totale di casi con endometriosi cicatriziale da questi studi, il tasso medio di incidenza è dello 0,15 %. Molti articoli si riferiscono a studi dal 1956 al 1995, vedi Tabella 1. Riportano un tasso di incidenza dello 0,03–0,47% e si riferiscono a uno studio di Chatterjee che ha descritto 17 casi nel 1980 con un’incidenza dello 0,03% e Field et al. l’oms ha riportato lo 0,47% nel 1962 sulla base di solo due donne con endometriosi cicatriziale dopo un taglio cesareo. Nell’attuale studio, abbiamo incluso 29 donne con endometriosi cicatriziale dopo un taglio cesareo con un tasso di incidenza dello 0,95 % (95% CI, 0,61–1,29). È importante sottolineare che il nostro tasso di incidenza si basa sulla diagnosi patologica. Le donne con endometriosi che non hanno subito un intervento chirurgico non sono incluse. Ciò indica un tasso di incidenza ancora più elevato di endometriosi cicatriziale dopo un parto cesareo. Sono stati pubblicati alcuni altri studi con più di 30 donne con endometriosi cicatriziale dopo un taglio cesareo. Un ampio studio di Minaglia et al. ha riportato un’incidenza di 0.08% con 37 donne con endometriosi cicatrice dal 1975 al 2005, e Leite et al. calcolata un’incidenza dello 0,29% con 31 donne con endometriosi cicatriziale. Un’altra grande serie di casi è stata pubblicata da Bektas et al. l’oms ha studiato retrospettivamente 36 casi di endometriosi cicatriziale dopo taglio cesareo. Tuttavia, nessuna incidenza è stata descritta nel loro studio. Nominato et al. descritto in uno studio di coorte osservazionale retrospettivo di 46 casi un’incidenza inferiore (0,25 %). Il nostro studio, tuttavia, copre un periodo di studio più recente (1995-2008) rispetto allo studio di Nominato et al. (1978-2003) e Minaglia et al. (1975–2005). La maggiore incidenza nel nostro studio potrebbe essere spiegata da una maggiore consapevolezza dell’endometriosi cicatriziale nell’ultimo decennio e da possibilità di imaging più accessibili. Inoltre, il fatto che 9 donne su 29 (31,0 %) siano state diagnosticate e operate da un chirurgo generale potrebbe indicare che gran parte del peso dell’endometriosi cicatriziale non avviene secondo il parere del ginecologo. Sebbene l’incidenza sia ancora inferiore a 1.0%, l’incidenza è superiore al previsto sulla base della letteratura attuale e, con questo studio, vogliamo sottolineare che l’endometriosi non deve essere considerata una rara complicanza di un taglio cesareo. Inoltre, una maggiore incidenza richiede maggiore attenzione a questa complicanza ,in particolare con l’aumento dei tassi di taglio cesareo.

Tabella 1 Panoramica della letteratura riguardante l’incidenza dell’endometriosi cicatriziale dopo taglio cesareo

Sfortunatamente, la fisiopatologia non è ancora chiara. L’endometriosi della cicatrice dopo il taglio cesareo è probabilmente causata dalla diffusione iatrogena del tessuto deciduo. Tuttavia, questo non spiegherà l’esistenza di endometriosi nella parete addominale senza alcun intervento chirurgico precedente. Sono state descritte diverse teorie fisiopatologiche per l’endometriosi della parete addominale. La teoria di Sampson postulato l “impianto o mestruazioni retrograda ipotesi che afferma che il tessuto endometriale dall” utero è versato durante le mestruazioni e trasportato retrograda attraverso le tube di Falloppio, ottenendo così l ” accesso e impiantare su strutture pelviche . Un’altra teoria suggerisce la disseminazione linfatica o vascolare e una terza spiegazione afferma che le cellule nell’addome subiscono metaplasia indotta dalla manipolazione ormonale . Tuttavia, a nostro avviso, la maggior parte dei casi può essere spiegata dalla diffusione iatrogena del tessuto deciduo.

La diagnosi di endometriosi cicatriziale può essere difficile. Nel nostro studio, le donne presentate alla clinica con sintomi mesi o anni dopo il taglio cesareo, come riportato in precedenza in altri studi . Frequentemente, hanno presentato con sintomi vaghi come dolore addominale. La diagnosi di endometriosi cicatriziale deve essere basata su sintomi di dolore che coincidono con il periodo mestruale o tumori nella cicatrice dopo un intervento chirurgico addominale . Questa consapevolezza vale sia per i ginecologi che per gli altri specialisti che si trovano di fronte a queste donne, come i medici di medicina generale e i chirurghi. Altre anomalie devono essere escluse e la diagnosi differenziale comprende lipoma, ematoma, ernia ombelicale, sarcoma dei tessuti molli, ascesso, carcinoma (primario), metastasi e corpo estraneo. La diagnosi può essere fatta mediante ecografia o risonanza magnetica (non specifica), vedi Fig. 1, e biopsia dell’ago (specifico). In particolare, l’ecografia è uno strumento utile per rilevare l’endometriosi cicatriziale in una fase precoce . Tuttavia, la precisione degli ultrasuoni è ridotta nei pazienti obesi. La diagnosi precoce è importante poiché la diagnosi ritardata crea problemi di riparazione durante l’intervento chirurgico, l’eventuale necessità di maglie e può causare deformità. La diagnosi istologica dell’endometriosi si basa sull’identificazione delle ghiandole endometriali caratteristiche e delle cellule stromali associate al di fuori dell’utero cavum , come illustrato nei fichi. 2 e 3. La terapia con anticoncettivi orali, progestinici e androgeni riduce temporaneamente i sintomi, con recidiva dopo l’interruzione della terapia. Un’ampia escissione chirurgica è solitamente curativa . In nessuna delle donne in questo studio si è verificata una recidiva.

Fig. 1
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Risonanza magnetica di un paziente con endometriosi cicatriziale. Depositi di endometriosi nella parte destra della cicatrice di Pfannenstiel nella parete addominale

Fig. 2
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Istologia dell’endometriosi cicatriziale. Microscopia 40×. Ghiandole endometriali disposte in modo disordinato all’interno di stroma densamente collagenizzato e tessuto adiposo. C’è poco stroma endometriale intorno alle ghiandole nella parte superiore della figura

Fig. 3
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Istologia dell’endometriosi cicatriziale. Microscopia 400×. La caratteristica deposizione di ferro al di sotto dell’epitelio endometriale come segno di vecchia emorragia

La rimozione del tessuto deciduo dalla ferita prima della chiusura e la pulizia con NaCl (soluzione salina normale) è stata descritta come misura preventiva . La contaminazione intraoperatoria del tessuto circostante con le cellule endometriali è una situazione che dovrebbe essere presa in considerazione durante le operazioni nella pelvi. Pertanto, spazzare l’utero con una garza durante un parto cesareo dovrebbe essere limitato poiché potrebbe essere un fattore importante nella patogenesi dell’endometriosi cicatriziale . Ulteriori ricerche sono necessarie per determinare il ruolo esatto di questo fattore. Inoltre, le misure preventive potrebbero avere conseguenze per altri tipi di chirurgia come la chirurgia oncologica, dove il meccanismo di recidiva del cancro in una cicatrice, mostra molte somiglianze con endometriosi cicatrice . Data l’entità dei tagli cesarei eseguiti, gli studi sulle misure preventive potrebbero quindi avere importanza per altri campi della chirurgia.

Una limitazione di questo studio è la restrizione della ricerca a un solo ospedale nei Paesi Bassi. Pertanto, non tutte le donne con endometriosi cicatriziale hanno avuto il loro taglio cesareo nell’Haga Teaching Hospital. Abbiamo assunto, tuttavia, che questo numero di donne è paragonabile al numero di donne che hanno avuto il loro taglio cesareo nel Haga Teaching Hospital e chirurgia per endometriosi cicatrice in un altro ospedale. Inoltre, questa metodologia è stata utilizzata anche negli studi di cui alla tabella 2. Questo è uno dei primi studi che ha descritto un’incidenza più elevata di quella stabilita in precedenza. Sono necessarie ulteriori ricerche da parte di altri gruppi per confermare i nostri dati e conclusioni. Inoltre, il nostro studio descrive solo l’incidenza delle donne che hanno subito un intervento chirurgico, non le donne con endometriosi cicatriziale che non hanno subito un intervento chirurgico. Pertanto, l’incidenza è ancora più alta di quella descritta nel presente studio.

In conclusione, questo studio rivela una maggiore incidenza di endometriosi nella cicatrice di un taglio cesareo rispetto a quanto descritto nella letteratura attuale. Per migliorare il tasso di rilevamento dell’endometriosi cicatriziale, è obbligatoria una maggiore attenzione alla storia medica e all’esame fisico. La maggiore incidenza garantisce la ricerca sulla fisiopatologia e la prevenzione dell’endometriosi della parete addominale dopo un taglio cesareo.

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