Publicado el Deja un comentario

Endometriosis cicatricial después de una cesárea: una complicación quizás subestimada

La endometriosis de la pared abdominal se considera una complicación rara de una cesárea. Este estudio describe una gran serie de mujeres con endometriosis cicatricial y revela una incidencia más alta que la publicada en la literatura actual. Las tasas de endometriosis cicatricial después de una cesárea varían de 0,03 a 1,73% con una tasa promedio de 0,50 % (ver Tabla 2). Sin embargo, solo hay cinco estudios disponibles que calcularon la tasa de incidencia en un grupo de estudio de más de 3,000 mujeres cada uno. Cuando combinamos el número total de casos con endometriosis cicatricial de estos estudios, la tasa de incidencia promedio es de 0,15 %. Muchos artículos se refieren a estudios de 1956-1995, ver Tabla 1. Reportan una tasa de incidencia de 0,03-0,47 % y se refieren a un estudio de Chatterjee que describió 17 casos en 1980 con una incidencia de 0,03 % y Field et al. la oms reportó un 0,47 % en 1962 en base a solo dos mujeres con endometriosis cicatricial después de una cesárea. En el presente estudio, se incluyó a 29 mujeres con endometriosis cicatricial después de una cesárea con una tasa de incidencia del 0,95 % (IC del 95%, 0,61–1,29). Es importante destacar que nuestra tasa de incidencia se basa en el diagnóstico patológico. No se incluyen las mujeres con endometriosis que no se sometieron a cirugía. Esto apunta a una tasa de incidencia aún mayor de endometriosis cicatricial después de un parto por cesárea. Se han publicado algunos otros estudios con más de 30 mujeres con endometriosis cicatricial después de una cesárea. Un gran estudio de Minaglia et al. reportó una incidencia de 0.08% con 37 mujeres con endometriosis cicatricial de 1975 a 2005, y Leite et al. se calculó una incidencia de 0,29% en 31 mujeres con endometriosis cicatricial. Otra gran serie de casos ha sido publicada por Bektas et al. la oms estudió retrospectivamente 36 casos de endometriosis cicatricial después de una cesárea. Sin embargo, no se ha descrito ninguna incidencia en su estudio. Nominado et al. en un estudio observacional retrospectivo de cohortes de 46 casos, se describió una incidencia menor (0,25 %). Nuestro estudio, sin embargo, cubre un período de estudio más reciente (1995-2008) que el estudio de Nominato et al. (1978-2003) y Minaglia et al. (1975–2005). La mayor incidencia en nuestro estudio podría explicarse por la mayor conciencia de la endometriosis cicatricial en la última década y por las posibilidades de obtención de imágenes más accesibles. Además, el hecho de que 9 de cada 29 mujeres (31,0 %) fueran diagnosticadas y operadas por un cirujano general podría indicar que gran parte de la carga de la endometriosis cicatricial no ocurre a la vista del ginecólogo. Aunque la incidencia sigue siendo inferior a 1.0 %, la incidencia es mayor de lo esperado según la literatura actual y, con este estudio, queremos enfatizar que la endometriosis no debe considerarse una complicación rara de una cesárea. Además, una mayor incidencia requiere más atención a esta complicación, en particular con el aumento de las tasas de cesáreas .

Tabla 1 Resumen de la literatura sobre la incidencia de endometriosis cicatricial después de una cesárea

Desafortunadamente, la fisiopatología aún no está clara. La endometriosis cicatricial después de una cesárea es probablemente causada por la diseminación iatrogénica del tejido decidual. Sin embargo, esto no explicará la existencia de endometriosis en la pared abdominal sin ninguna cirugía previa. Se han descrito diferentes teorías fisiopatológicas para la endometriosis de la pared abdominal. La teoría de Sampson postuló la implantación o hipótesis de la menstruación retrógrada, que afirma que el tejido endometrial del útero se desprende durante la menstruación y se transporta retrógrada a través de las trompas de falopio, obteniendo así acceso e implantación en las estructuras pélvicas . Otra teoría sugiere diseminación linfática o vascular, y una tercera explicación afirma que las células en el abdomen sufren metaplasia inducida por manipulación hormonal . Sin embargo, en nuestra opinión, la mayoría de los casos pueden explicarse por la diseminación iatrogénica del tejido decidual.

El diagnóstico de endometriosis cicatricial puede ser difícil. En nuestro estudio, las mujeres se presentaron a la clínica con síntomas meses o años después de la cesárea, como se informó anteriormente en otros estudios . Con frecuencia, presentaban síntomas vagos, como dolor abdominal. El diagnóstico de endometriosis cicatricial debe basarse en síntomas de dolor que coincidan con el período menstrual o tumores en la cicatriz después de la cirugía abdominal . Esta conciencia se aplica tanto a los ginecólogos como a otros especialistas que se enfrentan a estas mujeres, como los médicos generalistas y los cirujanos. Se deben excluir otras anomalías y el diagnóstico diferencial incluye lipoma, hematoma, hernia umbilical, sarcoma de tejido blando, absceso, carcinoma (primario), metástasis y cuerpo alienado. El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía o resonancia magnética (no específica), ver Fig. 1, y biopsia con aguja (específica). En particular, la ecografía es una herramienta útil para detectar la endometriosis cicatricial en una etapa temprana . Sin embargo, la precisión del ultrasonido se reduce en pacientes obesos. El diagnóstico precoz es importante ya que el diagnóstico tardío crea problemas de reparación durante la cirugía, la posible necesidad de mallas y puede causar deformidades. El diagnóstico histológico de la endometriosis se basa en la identificación de glándulas endometriales características y células estromales asociadas fuera del cavo uterino , como se ilustra en las Figs. 2 y 3. La terapia con anticonceptivos orales, progestágenos y andrógenos reduce los síntomas temporalmente, con recurrencia después de la interrupción de la terapia. Una escisión quirúrgica amplia suele ser curativa . En ninguna de las mujeres de este estudio se produjo recurrencia.

Fig. 1
figura 1

Resonancia magnética de una paciente con endometriosis cicatricial. La Endometriosis testimonios en la parte derecha de la Pfannenstiel cicatriz en la pared abdominal

Fig. 2
figura 2

Histología de la endometriosis cicatricial. Microscopía 40×. Glándulas endometriales desordenadas dentro de estroma y tejido graso densamente colagenizados. Hay poco estroma endometrial alrededor de las glándulas en la parte superior de la figura

Fig. 3
figura 3

Histología de la cicatriz de la endometriosis. Microscopía 400×. El depósito característico de hierro por debajo del epitelio del endometrio como signo de hemorragia antigua

Como medida preventiva se ha descrito la eliminación de tejido decidual de la herida antes de cerrarla y limpiarla con NaCl (solución salina normal). La contaminación intraoperatoria del tejido circundante con las células endometriales es una situación que debe tenerse en cuenta durante las operaciones en la pelvis. Por lo tanto, se debe limitar el barrido del útero con una gasa durante un parto por cesárea, ya que podría ser un factor importante en la patogénesis de la endometriosis cicatricial . Es necesario seguir investigando para determinar el papel exacto de este factor. Además, las medidas preventivas podrían tener consecuencias para otros tipos de cirugía, como la cirugía oncológica, en la que el mecanismo de recurrencia del cáncer en una cicatriz muestra muchas similitudes con la endometriosis cicatricial . Dada la magnitud de las cesáreas realizadas, los estudios sobre medidas preventivas podrían tener importancia para otros campos de la cirugía.

Una limitación de este estudio es la restricción de la investigación a un solo hospital en los Países Bajos. Por lo tanto, no todas las mujeres con endometriosis cicatricial se sometieron a cesárea en el Hospital Universitario Haga. Sin embargo, asumimos que este número de mujeres es comparable al número de mujeres que tuvieron su cesárea en el Hospital Universitario Haga y la cirugía de endometriosis cicatricial en otro hospital. Además, esta metodología también fue utilizada en los estudios referidos en la Tabla 2. Este es uno de los primeros estudios que describieron una incidencia superior a la establecida previamente. Se necesitan investigaciones adicionales de otros grupos para confirmar nuestros datos y conclusiones. Además, nuestro estudio solo describe la incidencia de mujeres que se sometieron a cirugía, no las mujeres con endometriosis cicatricial que no se sometieron a cirugía. Por lo tanto, la incidencia es aún mayor que la descrita en el presente estudio.

En conclusión, este estudio revela una mayor incidencia de endometriosis en la cicatriz de una cesárea que la descrita en la literatura actual. Para mejorar la tasa de detección de la endometriosis cicatricial, es obligatorio prestar más atención a la historia clínica y al examen físico. La incidencia más alta justifica la investigación sobre la fisiopatología y la prevención de la endometriosis de la pared abdominal después de una cesárea.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.