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Reversión de Ileostomía para una Proctocolectomía Laparoscópica de Dos Etapas con bolsa en J ileoanal para Colitis ulcerosa

Resumen

Este video describe una técnica para una reversión de ileostomía, que se realizó como un procedimiento de segunda etapa para una proctocolectomía total con bolsa en J ileoanal para colitis ulcerosa refractaria médicamente. En este procedimiento, comenzamos con una incisión alrededor de la ileostomía cerca de la unión de la piel y la mucosa intestinal. Para movilizar el intestino dentro de la pared abdominal, utilizamos la disección electrocauterina a través de los tejidos subcutáneos hasta el nivel de la fascia. La abertura fascial se extiende para completar la movilización del intestino. Luego, se colocan suturas de retención entre los bucles del intestino en el sitio planificado de la anastomosis, y se usan grapadoras de ILA para crear una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a lado. La fascia abdominal se cierra con suturas corrientes, la herida se lava con antiséptico y la piel se junta con colchones verticales.

Descripción general del caso

La paciente es una mujer de 29 años con colitis ulcerosa (CU) médicamente resistente. Había intentado múltiples ensayos de varios medicamentos con colitis continua y síntomas que reducían su calidad de vida. Por lo tanto, decidió proceder con una proctocolectomía laparoscópica con bolsa en J ileoanal como tratamiento definitivo para su CUCI. Este procedimiento se realizó en un abordaje de dos etapas, en el que se colocó una ileostomía de bucle desviador durante la primera etapa para proteger la anastomosis ileoanal y permitir una curación adecuada y la prevención de fugas. La paciente toleró bien la primera operación y no tuvo problemas con el manejo de su ileostomía. Dada su excelente recuperación, la llevaron a la sala de operaciones para la reversión de su ileostomía de bucle de desvío. Antes de la reversión de la ileostomía, un enema de contraste confirmó una anastomosis ileoanal ampliamente patente sin fugas.

Las indicaciones para la ileostomía con asa de desvío se centran en la recuperación de la primera operación, particularmente en la calidad de la anastomosis ileoanal. Las complicaciones que pueden impedir o retrasar la reversión incluyen evidencia de ruptura anastomótica, estenosis que resulta en obstrucción del flujo fecal, pouchitis o fístulas, infección activa o desnutrición severa.1 En preparación para la cirugía, los pacientes deben ser evaluados con un examen físico, que incluye un examen perineal y rectal digital completo para evaluar los problemas relacionados con la anastomosis. Algunos médicos también pueden usar enemas de contraste y endoscopia como adjuntos para evaluar la anastomosis antes de la reversión.2

Antecedentes

La CUC es un subtipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) caracterizada por inflamación epitelial y submucosa que comienza distalmente en el recto y asciende dentro del colon. En los Estados Unidos, la CUC afecta a casi 1 de cada 200 adultos mayores de 18 años, con una incidencia creciente.3 Los síntomas varían según la gravedad de la enfermedad y pueden incluir calambres, náuseas, diarrea, heces con sangre y pérdida de peso. En casos raros, la enfermedad puede progresar a megacolon tóxico, una afección potencialmente mortal en la que la inflamación profunda del colon resulta en pérdida de la integridad del tejido, translocación bacteriana y potencialmente perforación.4 El tratamiento de esta afección requiere una resección urgente del colon para prevenir la sepsis. Después de 8 a 10 años de enfermedad, el riesgo de cáncer colorrectal no adenomatoso aumenta significativamente y se recomienda una colonoscopia anual con biopsias aleatorias.5

La terapia de primera línea para la CUCI implica manejo médico, que históricamente ha incluido salicilatos enterales. En los últimos años, se ha desarrollado un arsenal de terapias biológicas dirigido a varios componentes del sistema inmunitario que han estado implicados en la patogénesis de la CUCI.6 A pesar de las terapias médicas mejoradas, un subconjunto de pacientes aún requerirá cirugía para el manejo de su CUCI. Las indicaciones para cirugía incluyen enfermedad médicamente resistente, desarrollo de displasia o cáncer invasivo, o desarrollo de megacolon tóxico o perforación.

La indicación para cirugía en este paciente fue la enfermedad médicamente refractaria. Dada su salud adecuada, se sometió a una resección completa del tejido involucrado, incluido el colon y el recto. Es común proteger una anastomosis de bolsa en J ileoanal con una ileostomía con asa desviadora en función del riesgo de fuga.

Antecedentes focalizados de la paciente

La paciente es una mujer de 29 años con antecedentes de colitis ulcerosa médicamente refractaria. Su otro historial médico no es notable. No tiene antecedentes de cirugía abdominal. Su última colonoscopia no mostró evidencia de malignidad. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2 y su índice de masa corporal (IMC) está dentro de un rango normal.

Examen físico

El paciente tuvo un examen físico normal. En la oficina, no se presentó en aparente angustia con signos vitales normales. Tenía un hábito corporal normal. Su examen abdominal no fue notable con una ostomía rosada, patente y perfundida. No hubo evidencia de hernias de pared abdominal ni sensibilidad a la palpación. Su abdomen estaba blando y no distendido.

Imagenología

Se realizó un enema de gastrografina antes de la reversión de la ileostomía, que no mostró evidencia de fuga u obstrucción.

Historia natural

La patogénesis de la CUCI se define por la inflamación del recto y el colon. La mayoría de los pacientes tendrán un curso recidivante-remitente con brotes periódicos, aunque hasta el 15% de los pacientes presentarán una enfermedad grave que afecta a la mayoría del colon.7 Un tercio de los pacientes experimentará progresión proximal de su enfermedad en un plazo de 10 años, y hasta un 15% de los pacientes requerirá intervención quirúrgica en un plazo de 10 años después del diagnóstico de CUCI.8 Los factores de riesgo para la CUCI incluyen predisposición genética, factores ambientales y respuestas inmunitarias alteradas. Se han identificado más de 200 loci de riesgo a partir de estudios de asociación de todo el genoma (GWAS), incluidos genes relacionados con la función inmunitaria y de barrera intestinal.9 Se han descrito autoanticuerpos en un pequeño subconjunto de casos de CUCI.10 La señalización inflamatoria crónica predispone al epitelio rectal y colónico a una desregulación genética progresiva, lo que conduce a displasia no adenomatosa y cáncer invasivo, con un riesgo que aumenta después de 8-10 años de la enfermedad.

Opciones de tratamiento

La decisión de someterse a una resección quirúrgica del colon y el recto para la CUCI requiere una consideración cuidadosa por parte del paciente junto con un equipo que incluye un cirujano y un gastroenterólogo. En el caso de una enfermedad médicamente refractaria, el paciente tendrá que evaluar la relación riesgo-beneficio de someterse a una operación frente a la calidad de vida con un control deficiente de los síntomas. Con respecto a la elección de la operación, el estándar de atención es extirpar todo el tejido involucrado, incluido todo el recto y el colon. Por lo tanto, la operación recomendada es la proctocolectomía total. Esta operación se puede realizar laparoscópicamente en la mayoría de los centros médicos principales. También hay una decisión con respecto a la reconstrucción, si la hay, del tracto alimentario. La técnica de bolsa en J ileoanal (AIP) se realiza comúnmente, aunque en casos raros, se puede realizar una ileostomía final sin reconstrucción. La cirugía IPAA generalmente se lleva a cabo en dos o tres etapas. En el caso de este paciente, se realizó un abordaje en dos etapas en el que la bolsa en J fue protegida transitoriamente por derivación fecal con ileostomía de asa. En ausencia de complicaciones con la bolsa en J, es raro no revertir la ostomía, que puede tener sus propias complicaciones a largo plazo, como lesión renal, anomalías de electrolitos y problemas de estoma.

Justificación del tratamiento

Los objetivos de esta operación fueron revertir la ileostomía y reanudar la función alimentaria normal para el paciente.

Consideraciones Especiales

no Hay más consideraciones especiales.

Discusión

Como hemos mostrado en este video, los principales pasos del procedimiento para esta operación son los siguientes:

  1. Incisión en la piel y disección de la ostomía hasta el nivel de la fascia de la pared abdominal.
  2. Apertura de la fascia y movilización de la ostomía, liberando dos extremos libres para una anastomosis.
  3. Lado-a-lado funcional de extremo-a-extremo anastomosis mecánica del íleon.
  4. cierre Primario de la fascia.
  5. Cierre de la piel.

Esta técnica permite un enfoque eficiente para la reversión de la ileostomía.

Existen múltiples variaciones técnicas aceptadas para el procedimiento de reversión de ileostomía. En orden de secuencia, estos pueden incluir la incisión de la piel (circular vs. cónica), la creación de la anastomosis (cosida a mano vs.grapada), el cierre de la fascia de la pared abdominal (primaria vs. malla) y el manejo de la herida (cordón de bolso vs. cierre de piel).11,12 Las técnicas anastomóticas cosidas a mano y grapadas tienen morbimortalidad similar en análisis retrospectivos.13 Aunque el cierre primario de la fascia de la pared abdominal ha sido el estándar de atención, la evidencia reciente sugiere que la colocación retromuscular de malla sintética en el momento del cierre de la ostomía reduce significativamente la formación de hernia subsiguiente sin aumentar las complicaciones de la herida.14 Se necesitan más estudios para aclarar mejor el papel del mallas en la reversión de la ileostomía. Por último, un metaanálisis reciente evaluó la cadena de bolsos vs. cierre lineal de la herida después de la reversión de la ileostomía, y se observó que un cierre de cuerda de bolso se asoció con tasas de infección significativamente reducidas.11

Estadísticas de Resultados del paciente del Procedimiento
  • Tiempo quirúrgico: Aproximadamente 40 minutos
  • Pérdida de sangre estimada: 5 ml
  • Líquidos: 1000 ml cristaloides
  • Duración de la estancia: Alta hospitalaria a domicilio sin servicios en el día 1 postoperatorio
  • Morbilidad: Sin complicaciones
  • Patología final: Tejido de ileostomía

Equipo

  • Bisturí de 15 hojas
  • Electrocauterio
  • Pinzas DeBakey
  • Pinzas Adson
  • Retractor de mano para pared abdominal
  • Abrazadera Schnidt
  • Corbatas de seda 3-0 y 2-0
  • Tijeras Metzenbaum
  • Grapadora

  • ILA
  • 0-Sutura Vicryl para cierre fascial
  • 3-0 nylon para cierre de piel

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecimientos

Queremos agradecer al personal quirúrgico y al equipo de anestesia por su ayuda en esta operación.

Citas

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Bolsas ileales-anales: Una revisión de su historia, indicaciones y complicaciones. World J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748 / wjg.v25.i31. 4320.

2. Sherman KL, Wexner SD. Consideraciones en la Reversión del Estoma. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30:172-7. doi: 10.1055 / s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in Pediatric and Adult Populations: Recent Estimates From Large National Databases in the United States, 2007-2016. Inflamm Intestinal Dis 2020; 26: 619-25. doi: 10.1093 / ibd / izz182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Megacolon tóxico. Inflamm Intestinal Dis 2012; 18: 584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Inflamación intestinal y cáncer. Gastroenterology 2011; 140: 1807-16. doi: 10.1053 / j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Revisión sistemática con metanálisis de red: farmacoterapia de primera y segunda línea para colitis ulcerosa moderada-grave. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohn Colitis 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohn.2012.09.003.

8. Frolkis AD, Dykeman J, Negron ME, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. El riesgo de cirugía para enfermedades inflamatorias intestinales ha disminuido con el tiempo: una revisión sistemática y un metanálisis de estudios basados en la población. Gastroenterology 2013; 145: 996-1006. doi: 10.1053 / j.gastro.2013.07.041.

9. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colitis ulcerosa. Lancet 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736 (16) 32126-2.

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12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Reversión de ileostomía con técnicas de mano. Resultados a corto plazo en un hospital universitario. Int J Colorrectal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-z.

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14. Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. La colocación profiláctica de malla sintética permanente en el momento del cierre de la ostomía evita la formación de hernias incisionales. Cirugía 2018; 163: 839-46. doi: 10.1016/j.surg.2017.09.041.

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