Publicado el Deja un comentario

Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Mayor, Recalcitrante y Grave Con Adalimumab

La estomatitis aftosa recurrente (RAS) es una enfermedad frecuente de la mucosa oral que afecta aproximadamente a 1 de cada 5 personas durante su vida.1 Clínicamente, estas lesiones se manifiestan como erosiones eritematosas dolorosas o ulceraciones típicamente en mucosa no queratinizada. Las lesiones RAS se clasifican en 3 grupos, según el tamaño. Las úlceras aftosas recurrentes menores, la variedad más común, son úlceras dolorosas menores de 1.0 cm de diámetro que se producen en mucosa no queratinizada. La segunda clase, las úlceras aftosas recurrentes mayores, son similares en apariencia clínica, pero son más grandes (>1,0 cm), más dolorosas, más duraderas y se curan con cicatrices. El tercer grupo es el RAS herpetiforme. Estas úlceras dolorosas se agrupan con frecuencia en el labio inferior, se curan sin cicatrizar, ocurren con más frecuencia en las mujeres y tienen un inicio de presentación posterior. La etiología del SRA es poco conocida y parece ser multifactorial. Factores predisponentes como la herencia,2 traumas, 3 estrés emocional, 4 reactivación del virus latente, 5 hipersensibilidad a ciertos alimentos, 6 y deficiencia de inmunoglobulina A (IgA) 7 pueden contribuir a la patogénesis de casos individuales. El RAS es típicamente un hallazgo aislado, pero puede ocurrir como una manifestación de una enfermedad sistémica. Las enfermedades asociadas incluyen síndrome de Behçet; síndrome de Reiter; deficiencia de vitaminas; enfermedad inflamatoria intestinal; úlceras bucales y genitales con síndrome de cartílago inflamado (MÁGICO); fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA); síndrome Dulce; y neutropenia cíclica.8 Aunque la inmunopatogénesis del RAS es desconocida, la mayoría de las pruebas sugieren que el RAS es un trastorno mediado por células T que resulta en la secreción de citoquinas que tienen un efecto citotóxico en las células de la mucosa oral. Parece haber una anomalía en la expresión de citoquinas en pacientes con RAS, siendo el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) una de las citoquinas sobreexpresadas. Borra et al9 utilizaron análisis de microarrays de ADN complementarios para demostrar un perfil de respuesta inmune predominante en el subtipo 1 de células T colaboradoras en muestras de úlceras aftosas en comparación con la mucosa oral de control. Buno et al10 examinaron el patrón de expresión de ARN mensajero de citoquinas en mucosa lesional y normal de pacientes con RAS, y notificaron niveles más altos de ARN mensajero de las citoquinas proinflamatorias subtipo 1 de células T colaboradoras interleucina 2, interferón γ y TNF-α en muestras de biopsia de lesión de pacientes con RAS en comparación con mucosa de controles sanos. Natah et al11 informaron que las células que contienen TNF-α eran más numerosas en muestras orales de RAS en comparación con la mucosa oral de control. Por último, Taylor et al12 demostraron una mayor liberación de TNF-α por los monocitos de sangre periférica en pacientes con SRA.

Reporte de un caso
Un varón de 18 años fue remitido a nuestra clínica con una historia de 7 años de ulceraciones orales severas. Las lesiones eran extremadamente dolorosas, se presentaban de forma esencialmente continua y se curaban con cicatrices. Las ulceraciones interfirieron con la comida, la bebida y el habla. No se observó ninguna relación con el trauma o la ingesta de alimentos. Los resultados de una revisión de los síntomas fueron negativos. Específicamente, el paciente no tenía síntomas del tracto gastrointestinal, fiebres o escalofríos, síntomas oculares, ulceraciones genitales o factores de riesgo para el virus de inmunodeficiencia humana. No había amalgama ni material acrílico en la boca. Los resultados de un examen físico revelaron úlceras de 1 a 2 cm de diámetro con bases fibrinosas y bordes eritematosos que afectaban la mucosa bucal y labial (Figura, A), la lengua, el paladar blando y la retrofaringe. Los resultados de una biopsia oral demostraron una ulceración de la mucosa con inflamación inespecífica. Resultados de la prueba para medir el recuento sanguíneo completo; las vitaminas séricas B1, B2, B6 y B12, los niveles séricos de ácido fólico y hierro y los anticuerpos antinucleares séricos estaban dentro del rango de referencia. La evaluación diagnóstica también incluyó una colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia normales, con resultados normales de biopsia de mucosa aleatoria y una evaluación funduscópica normal. Las terapias previas del paciente incluyeron esteroides tópicos de alta potencia, pomada tópica de tacrolimus, enjuagues de clorhexidina, tetraciclina tópica, lidocaína tópica, colchicina oral (0.6 mg dos veces al día), dapsona oral (125 mg/día), azatioprina oral (250 mg/día), sulfasalazina oral y prednisona oral en dosis de 10 a 60 mg. Solo la prednisona oral había sido eficaz, y la dosis necesaria para mejorar los síntomas lo suficiente como para permitir una ingesta oral adecuada y el habla había sido de un promedio de 40 mg/día durante los 3 años anteriores, sin períodos sin prednisona durante ese tiempo. A pesar de esta dosis de prednisona, se produjo una pérdida de peso involuntaria de 40 libras secundaria a una disminución de la ingesta oral. En base a los datos in vitro que muestran una regulación ascendente del TNF-α en el SRA y un informe de caso previo que describe el uso de etanercept para el SRA13,decidimos realizar un ensayo terapéutico de adalimumab, un anticuerpo anti-TNF–α completamente humano monoclonal, a una dosis de 40 mg inyectados subcutáneamente en semanas alternas. Dos semanas después de la primera inyección subcutánea, nuestro paciente mostró una mejoría clínica de las ulceraciones del 90% (Figura, B). Durante las siguientes semanas, todas las ulceraciones restantes se habían curado por completo. Después de 4 meses, nuestro paciente no tuvo recurrencia de ulceraciones, y su terapia con prednisona oral se suspendió por primera vez en 3 años. Nuestro plan es continuar las inyecciones quincenales durante un período de 6 meses, y si no hay recurrencia de ulceración durante este tiempo, el intervalo entre las inyecciones subcutáneas se alargará hasta que se alcance la frecuencia mínima requerida de inyecciones. Comentario Adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante totalmente humanizado que se une específicamente al TNF-α, impidiendo que la citocina se una a sus receptores p55 y p75 y, por lo tanto, neutralizando la actividad de la citocina.14 Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la artritis reumatoide moderada a grave en adultos que han tenido una respuesta inadecuada a medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La dosis recomendada en estos pacientes es de 40 mg inyectados por vía subcutánea en semanas alternas. Las terapias anti-TNF-α han demostrado éxito en el tratamiento del SRA. Se ha demostrado que la pentoxifilina reduce el número de úlceras aftosas recurrentes en un ensayo clínico abierto.Se ha notificado que la talidomida alcanza una remisión de hasta el 50% en pacientes con úlceras aftosas recurrentes en un estudio cruzado versus placebo.16 Informes recientes han mostrado un tratamiento exitoso del SRA con agentes bloqueantes de anticuerpos monoclonales TNF-α. Robinson y Guitart13 informaron de una mujer de 50 años con mejoría parcial del RAS crónico después de inyecciones subcutáneas quincenales de etanercept, una proteína de fusión dimérica que combina la porción extracelular del receptor humano de TNF (p75) unida a la porción Fc de IgG. Kaufman et al17 notificaron una mejora espectacular del SRA en pacientes con enfermedad de Crohn utilizando una perfusión intravenosa única de 5 mg/kg de infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico TNF-α IgG1 compuesto por el receptor de TNF-α de ratón unido a la porción Fc de IgG. Hasta donde sabemos, este es el primer informe que demuestra la eficacia de adalimumab para el tratamiento del SRA. Hay varias ventajas al usar este agente. En primer lugar,se une al TNF-α con mayor afinidad que el etanercept, 18 proporcionando un bloqueo más completo del TNF-α. En segundo lugar, se dosifica por vía subcutánea, lo que lo hace más conveniente para los pacientes que infliximab, que requiere una infusión intravenosa. Finalmente, es un producto completamente humanizado, por lo que la probabilidad de desarrollo de anticuerpos neutralizantes es baja. En resumen, presentamos a un paciente con RAS mayor grave y debilitante que fue recalcitrante a múltiples terapias estándar. Las lesiones del paciente respondieron dramáticamente a las inyecciones subcutáneas de adalimumab. Creemos que este agente tiene un potencial significativo como nueva terapia para casos graves de RAS.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.