Julkaistu Jätä kommentti

kierukka puuttuu kohdunkaulan langoista huolimatta

Abstrakti

nykyään kierukka on ylivoimaisesti suosituin pitkäaikaisen palautuvan ehkäisyn muoto maailmassa. Kierukan sivuvaikutukset ovat vähäisiä ja komplikaatiot harvinaisia. Kohdun perforaatio ja kierukan siirtyminen kohtuontelon ulkopuolelle ovat vakavimmat komplikaatiot. Lääkärin visualisointi ja / tai potilaan tunne haku kierteet kohdunkaulan os ovat vahvistus siitä, että kierukka ei ole poistettu tai siirretty. Tässä on rei ’ itetty vatsaontelon sisäinen kierukka, jonka kierteet on havaittu kohdunkaulan os: ssa. Toimistojen irrottaminen ei ollut mahdollista käyttämällä hellävaraista pitoa langoissa. Kierukan paikantamiseen käytettiin useita kuvantamis-ja endoskooppisia modaliteetteja, mukaan lukien lantion ultraääni, diagnostinen hysteroskopia, kystoskopia ja lantion magneettikuvaus (MRI). Tutkimukset antoivat kierukan sijainnista ristiriitaisia tuloksia. Lopulta puuttuva kierukka poistettiin laparoskopian avulla.

1. Johdanto

nykyaikaisen kierukan (kierukka) kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1909 Tri. Richard Richter, lääkäri, joka näki, että tarvitaan luotettavaa, pitkäaikaista, palautuvaa ehkäisyä . Tällä hetkellä kierukan käyttäjiä on maailmanlaajuisesti arviolta 180 miljoonaa, joten se on suosituin palautuva ehkäisymuoto . Kohdun perforaatio, jonka jälkeen siirrytään vatsakalvononteloon tai retroperitoneumiin, on harvinainen, mutta vakava komplikaatio .

Andersson ym. perforaationopeudeksi ilmoitettiin 1,3 per 1000 pistettyä kierukkaa . Perforaation riskitekijöitä ovat kliinikon kokemattomuus, kiinteä tai retrovertoitu kohtu, sijoittaminen imetyksen aikana tai Myometriumin virhe . Tyypillisesti väärin sijoitettu kierukka merkitään lyhentämällä tai katoamalla haussa kierteet kohdunkaulan os.

esitämme perforoidun, vatsaonteloon ulottuvan kierukan, jonka kierteet on havaittu kohdunkaulan os: ssa.

2. Tapaus esittely

34-vuotiaalle valkoihoiselle para 3-naiselle tehtiin levonorgestreeliä vapauttava kohdunsisäinen laite (LNG-kierukka) kolme kuukautta kolmannen keisarileikkauksen jälkeen. Hän imetti, hänellä ei ollut merkittävää sairaushistoriaa eikä hänellä ollut kierukan vasta-aiheita. Kierukan sijoitus ei ollut merkittävä, ja tutkimus osoitti, että kohdunkaulassa oli kaksi noin 2 senttimetrin pituista kiertoa seuraavan kuukautiskierron jälkeen. Myöhemmät kuukautiset olivat säännöllisiä ja kestivät 4-5 päivää. Kaiken kaikkiaan hänen vuotorytminsä oli säännöllinen ja vähemmän virtaava kuin hänen tyypilliset kuukautisensa; hän kuitenkin raportoi kuukautisten välistä tiputtelua jopa 7 päivää kuukaudessa. Kierukan kierteet pysyivät näkyvissä myöhemmillä gynekologisilla käynneillä ilman muita raportoituja ongelmia. Hän saapui toimistolle kaksi vuotta kierukan asettamisen jälkeen valittaen äkillistä, tylsää, kipeytynyttä lantiokipua. Hän kärsi myös vaginan tiputtelusta viimeiset kaksi viikkoa ennen esittelyä. Lantion tutkimus vahvisti kaksi kierteet vielä noin 2 cm pitkä kohdunkaulan os. Toimistojen irrottaminen ei ollut mahdollista käyttämällä hellävaraista pitoa langoissa. Lantion ultraäänitutkimus osoitti, että kierukan oikea käsivarsi oli imetty kohdun alaosan myometriumiin 3 millimetrin päähän serosasta. Kierukan runko ja vasen käsivarsi olivat kohdun limakalvon ontelon sisällä. Lantion ultraäänen mukaan kierukka oli osittain imetty, mutta silti kohtuun, mutta huolestuttiin siitä, että kierukka oli puhkaissut keisarileikkauksen arven.

diagnostisessa hysteroskopiassa todettiin kohdun limakalvon tyhjä ontelo, jonka kierteet kiertyivät endocervixin sisällä ja katosivat sitten posteriorisesti oikeaan alempaan kohtusegmenttiin. Kierukkaa ei näkynyt kohtuontelossa eikä kystoskopiassa. Peräsuolitutkimus vahvisti rectovaginal septumin. Potilaalle kerrottiin leikkauslöydöksistä ja KYVYTTÖMYYDESTÄMME paikantaa kierukka. Huolena oli kierukan sisäinen sijainti, joka vaatisi joko kiilaresektiota tai kohdunpoiston. Valitsimme magneettikuvauksen ilman kontrastia PAIKANTAAKSEMME kierukan.

lantion alueen magneettikuvaus osoitti, että kierukan runko oli kohdun limakalvon ontelon sisällä ja oikea käsivarsi lävisti Myometriumin (Kuva 1). Vasemman käden ei nähty viittaavan siihen, että se olisi joko romahtanut tai katkennut.

Kuva 1
kohdun kierukkaa osoittava nuoli T1-painotetussa magneettikuvauksessa, aksiaalinäkymässä.

tehtiin diagnostinen laparoskopia ja kierukka löydettiin kohdun takaosasta vatsakalvon ontelosta, joka oli kiinnittynyt suoliliepeen rasvakudokseen (kuva 2). Kierukka oli rei ’ itetty alemman kohtusegmentin läpi noin 1 cm: n päässä oikeasta kohtuvaltimosta (kuva 3). Kierukan silmä jäi kiinni serosalin fibroosiin. Adhesiolyysin ja dissektion jälkeen kierukka poistettiin ehjin langoin.

kuva 2
fibroottiseen kudokseen koteloituneen kierukan silmää osoittava nuoli. Kierukan käsivarret, jotka on peitetty suoliliepeestä johtuvilla kiinnikkeillä.
kuva 3
oikeaan kohtuvaltimoon osoittava nuoli noin 1 cm perforaatiokohdasta.

3. Keskustelu

väärin sijoitettu kierukka merkitään yleensä lyhentämällä tai häviämällä sen hakusanoja . Esitetty tapaus on epätavallinen, koska kierukan perforaatio diagnosoitiin huolimatta kierteet jäljellä johdonmukaisesti pituus kohdunkaulan os. Potilailla vuotorytmi ja kahden vuoden tehokas ehkäisy kierukan asettamisen jälkeen sopivat kohdunsisäiseen paikkaan. Vaikka äkillinen tai runsas verenvuoto voi olla merkki kierukan poistumisesta tai perforaatiosta, kuukautisten välistä vuotoa esiintyy jopa 25 prosentilla potilaista, jotka käyttävät LNG-kierukkaa . Kierukan sijoittelun jälkeen suositellaan, että sen sijainti vahvistetaan kierteillä. Kierteet voivat katketa tai vetäytyä kaulakanavaan tai kohtuun ja puuttuvat tai lyhentyneet kierteet edellyttävät tutkimusta. On järkevää koetin kohdunkaulan kanava käyttäen sytoharja tai kierukka koukku paikantaa sisään vedetyt kierteet, jos kierteet eivät sijaitse; seuraava askel on lantion ultraääni tai vatsan röntgenkuvaus .

puuttuvan kierukan paikantamisessa käytettiin useita kuvantamis-ja endoskooppisia modaliteetteja. Kierteen sijainti, verenvuoto ja tehokas ehkäisy viittasivat siihen, että kierukka oli kohdussa. Ultraäänen mukaan perforaatiota ei ollut, ja se antoi tarkan arvion KIERUKKAVARREN etäisyydestä serosalipintaan. Kohdun tähystyksestä ja kystoskopiasta ei ollut apua kierukan paikantamisessa. Magneettikuvauksessa todettiin kohdunsisäinen paikka, jossa kierukan perforaatio on vain yhdessä käsivarressa. Lopulta laparoskopia onnistui lokalisoinnissa ja poistossa.

nykyaikaiset kierukat ovat turvallisia ja tehokkaita. Perforaatio on harvinainen mutta vakava komplikaatio, joka on otettava huomioon aina, kun kierteet eivät näy kohdunkaula. Vaikka osittainen tai täydellinen perforaatio tapahtuu todennäköisimmin kierukan asettamisen aikana, normaalisti asetetun kierukan siirtyminen on varmasti mahdollista. Kohdun supistukset ovat todennäköinen siirtymismekanismi, joka osaltaan selittää synnytyksen jälkeisenä aikana asetettujen kierukoiden suuremman karkottamisasteen . Lisäksi normaalisti sijoitettu kierukka poistuisi todennäköisimmin kohdunkaulan kautta, ellei vastustuskykyä olisi vähemmän. Ei ole mitään keinoa vahvistaa, milloin tai miksi rei ’ itys tapahtui tässä tapauksessa. Kliinikko oli kokenut, kohtu oli liikkuva ja aksiaalinen, eikä kuvantamisessa tai tähystyksessä havaittu myometrisiä vikoja. Ainoa tunnettu perforaation riskitekijä oli sijoittelu imetyksen aikana.

poistamista vaikeuttivat kiinnikkeet ja fibroosi, mikä viittaa siihen, että perforaatio oli tapahtunut vähintään viikkoa ennen poistamista. Adheesiomuodostus alkaa tyypillisesti muutaman päivän kuluessa kudosvauriosta ja muuttuu tiheäksi ja järjestäytyneeksi viikon kuluessa . Vaikka kierukka on ainakin osittain rei ’ itetty kohdun seinämään jossain vaiheessa insertion ja täydellinen perforaatio, on epätodennäköistä, että se irtosi aikana hysteroscopy kuin selkeä näkymä endokervinen kanava, alempi kohdun segmentti, ja kohdun limakalvon ontelon säilyi menettelyn aikana.

osastomme enemmistön mielipide ehdotti jatkuvia poistoyrityksiä kierteen vedon avulla. Laparoskooppisten havaintojemme pitäisi toimia varoituksena tästä lähestymistavasta. Rei ’ ityskohta oli noin 1 cm: n päässä oikeasta kohtuvaltimosta. Vaikka Myometriumin jakamiseen tarvittavaa läpivientivoimaa ei tunneta, puuttuvan kierukan ja sen hakulankojen läheisyys suureen alukseen on huolenaihe.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.