Julkaistu Jätä kommentti

vaikean, vastahakoisen, vaikean Aftaisen stomatiitin hoito adalimumabilla

toistuva aftainen stomatiitti (RAS) on yleinen suun limakalvon sairaus, johon sairastuu noin joka viides henkilö elinaikanaan.1 kliinisesti nämä vauriot ilmenevät kivuliaina punoittavina eroosioina tai haavaumina tyypillisesti nonkeratinoidulla limakalvolla. RAS-vauriot luokitellaan 3 ryhmään koon perusteella. Pienet toistuvat aftahaavat, yleisin lajike, ovat kivuliaita haavaumia alle 1.0 cm halkaisijaltaan, jotka esiintyvät nonkeratinisoidulla limakalvolla. Toinen luokka, suuret toistuvat aftahaavat, ovat kliiniseltä ulkonäöltään samanlaisia, mutta suurempia (>1, 0 cm), kivuliaampia, pitkäkestoisempia ja paranevat arpeutuen. Kolmas ryhmä on herpetiform RAS. Nämä kivuliaat haavaumat usein klusterin alahuulen, parantua ilman arpia, esiintyy useammin naisilla, ja on myöhemmin alkaa esityksen. RAS: n etiologia on huonosti tunnettu ja näyttää olevan monitekijäinen. Altistavat tekijät,kuten perinnöllisyys, 2 trauma,3 emotionaalinen stressi,4 latentin viruksen uudelleenaktivoituminen,5 yliherkkyys tietyille elintarvikkeille, 6 ja immunoglobuliini A: n (IgA) deficiency7 voivat edistää yksittäisten tapausten patogeneesiä. RAS on tyypillisesti yksittäinen löydös, mutta se voi esiintyä yhtenä ilmentymänä systeemisestä sairaudesta. Liitännäissairauksia ovat Behçetin oireyhtymä; Reiterin oireyhtymä; vitamiinin puutos; tulehduksellinen suolistosairaus; suun ja sukupuolielinten haavaumat, joissa on tulehtunut rusto (MAGIC) – oireyhtymä; jaksollinen kuume, aftainen stomatiitti, nielutulehdus ja adeniitti (pfapa) – oireyhtymä; Sweet-oireyhtymä; ja syklinen neutropenia.8 vaikka RAS: n immunopatogeneesiä ei tunneta, useimmat todisteet viittaavat siihen, että RAS on t-soluvälitteinen häiriö, joka johtaa sytokiinien eritykseen, joilla on sytotoksinen vaikutus suun limakalvon soluihin. Nivelreumapotilailla näyttää olevan poikkeava sytokiiniekspressio, tuumorinekroositekijä α (TNF-α) on yksi yli-ilmentyneistä sytokiineistä. Borra et al9 käytti komplementaarista DNA-mikroarray-analyysiä osoittaakseen auttaja-T–solujen alatyypin 1 vallitsevan immuunivasteprofiilin aftahaavanäytteissä verrattuna verrokkien suun limakalvoihin. Buno et al10 tutkivat sytokiinin lähetti-RNA: n ilmentymistä reniini-ANGIOTENSIINIRESISTENSSIÄ sairastavien potilaiden lesionaalisessa ja normaalissa limakalvossa ja raportoivat, että renatsiinin välittäjäaine-RNA: n alatyypin 1 proinflammatorisen sytokiinin interleukiini 2: n, interferoni γ: n ja TNF-α: n välittäjäainepitoisuudet olivat RENATIONAALISISSA koepalanäytteissä RENATIINIA sairastavilla potilailla korkeammat kuin terveiden verrokkien limakalvoilla. Natah ja al11 raportoivat, että TNF–α: aa sisältäviä soluja oli enemmän reniini-angiotensiini-reseptorin suun kautta otetuissa näytteissä kuin vertailuryhmän suun limakalvoilla. Lopuksi Taylor ja al12 osoittivat perifeerisen veren monosyyttien vapauttavan TNF-α: A voimakkaammin reniini-ANGIOTENSIINIJÄRJESTELMÄÄ sairastavilla potilailla.

Tapausraportti
klinikallemme lähetettiin 18-vuotias mies, jolla oli 7 vuoden historia vaikeista suun haavaumista. Vauriot olivat erittäin kivuliaita, olivat läsnä periaatteessa jatkuvasti, ja parantunut arpia. Haavaumat häiritsivät syömistä, juomista ja puhumista. Yhteyttä traumaan tai ruokailuun ei havaittu. Oirekatselmuksen tulokset olivat muutoinkin negatiivisia. Potilaalla ei ollut maha-suolikanavan oireita, kuumetta tai vilunväristyksiä, silmäoireita, sukupuolielinten haavaumia tai ihmisen immuunikatoviruksen riskitekijöitä. Suussa ei ollut amalgaamia tai akryylimateriaalia. Tulokset lääkärintarkastus paljasti haavaumia 1-2-cm halkaisijaltaan fibrinous emäksiä ja punoittavia rajoja mukana suullinen ja labiaalinen limakalvon (Kuva, a), kieli, pehmeä kitalaki, ja nielu. Suun kautta otetussa biopsiassa todettiin limakalvohaavauma, johon liittyi epäspesifinen tulehdus. Täydellisen verenkuvan mittaustulokset; seerumin B1 -, B2 -, B6-ja B12-vitamiinit, seerumin folaatti-ja rautapitoisuudet sekä seerumin tumavasta-aineet olivat viitealueen sisällä. Diagnostiseen arviointiin kuului myös normaali kolonoskopia ja ruokatorvitähystys, normaalit satunnaiset limakalvobiopsiatulokset ja normaali silmänpohjatutkimus. Potilaan aiempiin hoitoihin kuuluivat korkean potenssin paikalliset steroidit, paikallinen takrolimuusivoide, klooriheksidiinihuuhtelu, paikallinen tetrasykliini, paikallinen lidokaiini, oraalinen kolkisiini (0.6 mg kahdesti vuorokaudessa), oraalinen dapsoni (125 mg/d), oraalinen atsatiopriini (250 mg/d), oraalinen sulfasalatsiini ja oraalinen prednisoni annoksina 10-60 mg. Vain oraalinen prednisoni oli ollut tehokas, ja oireiden lievittämiseen tarvittava annos, joka mahdollisti riittävän suun ja puheen saannin, oli ollut keskimäärin 40 mg/d edeltävien 3 vuoden aikana, eikä prednisonia ollut tuona aikana lainkaan. Tästä prednisoniannoksesta huolimatta 40 lb: n tahaton painon lasku johtui oraalisen saannin vähenemisestä. Niiden In vitro-tietojen perusteella,jotka osoittivat TNF-α: n säätelyä reniini–ANGIOTENSIINIJÄRJESTELMÄSSÄ, ja etanerseptin käyttöä reniini-angiotensiinijärjestelmään kuvanneen aiemman tapausraportin perusteella, 13 päätimme tehdä hoitotutkimuksen adalimumabille, monoklonaaliselle, täysin ihmiselle tarkoitetulle TNF-α-vasta-aineelle, annoksella 40 mg ihonalaisena injektiona joka toinen viikko. Kaksi viikkoa ensimmäisen ihonalaisen injektion jälkeen potilaallamme todettiin haavaumien kliininen paraneminen 90% (Kuva, B). Seuraavien viikkojen aikana kaikki jäljelle jääneet haavat olivat täysin parantuneet. 4 kuukauden kuluttua potilaallamme ei ollut haavaumien uusiutumista, ja hänen suun kautta annettu prednisonihoito lopetettiin ensimmäistä kertaa 3 vuoteen. Suunnitelmamme on jatkaa pistoksia kahden viikon ajan 6 kuukauden ajan, ja jos haavauma ei toistu tänä aikana, ihonalaisten injektioiden väli pitenee, kunnes tarvittava vähimmäistiheys on saavutettu.

kommentti adalimumabi on rekombinantti, täysin humanisoitunut IgG1-monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu spesifisesti TNF-α: aan estäen sytokiinia sitoutumasta P55-ja p75-reseptoreihin ja siten neutralisoi sytokiinin toiminnan.14 US Food and Drug Administration on hyväksynyt sen käytettäväksi keskivaikean tai vaikean nivelreuman hoidossa aikuisilla, joiden vaste antireumaattisille lääkkeille on ollut riittämätön. Suositeltu annos näille potilaille on 40 mg ihonalaisena injektiona joka toinen viikko. Anti-TNF-α-hoidot ovat osoittautuneet menestyksellisiksi reniini-angiotensiinin hoidossa. Pentoksifylliinin on avoimessa kliinisessä tutkimuksessa osoitettu vähentävän toistuvien aftahaavojen määrää.Yhdessä vaihtovuoroisessa tutkimuksessa talidomidin on raportoitu saavuttaneen jopa 50%: n remission potilailla, joilla oli toistuvia aftahaavoja lumelääkkeeseen verrattuna.16 Viimeaikaiset raportit ovat osoittaneet, että reniini-angiotensiiniä on hoidettu onnistuneesti TNF-α-monoklonaalisilla vasta-aineiden estäjillä. Robinson ja Guitart13 raportoivat 50-vuotiaasta naisesta, jonka krooninen reniini parani osittain sen jälkeen, kun kaksi viikkoa sitten ihon alle annettiin etanerseptiä, dimeeristä fuusioproteiinia, jossa yhdistyy ihmisen TNF-reseptorin (p75) solunulkoinen osa, joka liittyy IgG: n Fc-osaan. Kaufman ja muut 17-vuotiaat raportoivat Renaultin nivelreuman parantuneen dramaattisesti Crohnin tautia sairastavilla potilailla, kun heille annettiin yksi 5 mg/kg: n laskimonsisäinen infuusio infliksimabia, kimeeristä TNF-α monoklonaalista IgG1-vasta-ainetta, joka koostuu hiiren TNF-α-reseptorista, joka liittyy IgG: n Fc-osaan. Tietääksemme tämä on ensimmäinen raportti, joka osoittaa adalimumabin tehokkuuden reniini-ANGIOTENSIINIHOIDON hoidossa. On olemassa useita etuja käyttämällä tätä ainetta. Ensinnäkin se sitoutuu TNF-α: aan suuremmalla affiniteetilla kuin etanersepti 18,jolloin TNF-α: n tukkeutuminen on täydellisempää. Toiseksi se annostellaan ihon alle, mikä tekee siitä potilaille kätevämmän kuin infliksimabi, joka vaatii laskimonsisäisen infuusion. Lopuksi se on täysin humanisoitu tuote, joten neutraloivien vasta-aineiden kehittymisen todennäköisyys on pieni. Yhteenvetona, esittelemme potilaan, jolla on vaikea, toimintakykyä heikentävä vakava RAS-oireyhtymä, – joka oli vastahakoinen useisiin tavanomaisiin hoitoihin. Potilaan leesiot reagoivat dramaattisesti ihonalaisiin adalimumabipistoksiin. Uskomme, että tällä agentilla on merkittävä potentiaali-uudenlaisena hoitona vakaviin RAS-tautitapauksiin.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.