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Endométriose cicatricielle après une césarienne: une complication peut-être sous-estimée

L’endométriose de la paroi abdominale est considérée comme une complication rare d’une césarienne. Cette étude décrit une grande série de femmes atteintes d’endométriose cicatricielle et révèle une incidence plus élevée que celle publiée dans la littérature actuelle. Les taux d’endométriose cicatricielle après une césarienne varient de 0,03 à 1,73% avec un taux moyen de 0,50% (voir tableau 2). Il n’y a cependant que cinq études disponibles qui ont calculé le taux d’incidence dans un groupe d’étude de plus de 3 000 femmes chacun. Lorsque nous combinons le nombre total de cas d’endométriose cicatricielle de ces études, le taux d’incidence moyen est de 0,15%. De nombreux articles font référence à des études de 1956 à 1995, voir tableau 1. Ils rapportent un taux d’incidence de 0,03 à 0,47% et se réfèrent à une étude de Chatterjee qui a décrit 17 cas en 1980 avec une incidence de 0,03% et Field et al. l’OMS a déclaré 0,47% en 1962 sur la base de seulement deux femmes atteintes d’endométriose cicatricielle après une césarienne. Dans la présente étude, nous avons inclus 29 femmes atteintes d’endométriose cicatricielle après une césarienne avec un taux d’incidence de 0,95% (IC à 95%, 0,61–1,29). Fait important, notre taux d’incidence est basé sur le diagnostic pathologique. Les femmes atteintes d’endométriose qui n’ont pas subi de chirurgie ne sont pas incluses. Cela indique un taux d’incidence encore plus élevé de l’endométriose cicatricielle après un accouchement par césarienne. Quelques autres études portant sur plus de 30 femmes atteintes d’endométriose cicatricielle après une césarienne ont été publiées. Une vaste étude de Minaglia et al. a rapporté une incidence de 0.08% avec 37 femmes atteintes d’endométriose cicatricielle de 1975 à 2005, et Leite et al. a calculé une incidence de 0,29% avec 31 femmes atteintes d’endométriose cicatricielle. Une autre grande série de cas a été publiée par Bektas et al. qui a étudié rétrospectivement 36 cas d’endométriose cicatricielle après une césarienne. Cependant, aucune incidence n’a été décrite dans leur étude. Nominato et coll. décrit dans une étude de cohorte observationnelle rétrospective de 46 cas, une incidence plus faible (0,25%). Notre étude, cependant, couvre une période d’étude plus récente (1995-2008) que l’étude de Nominato et al. (1978-2003) et Minaglia et al. (1975–2005). L’incidence plus élevée de notre étude pourrait s’expliquer par une plus grande sensibilisation à l’endométriose cicatricielle au cours de la dernière décennie et des possibilités d’imagerie plus accessibles. De plus, le fait que 9 femmes sur 29 (31,0%) aient été diagnostiquées et opérées par un chirurgien généraliste pourrait indiquer qu’une grande partie du fardeau de l’endométriose cicatricielle ne se produit pas selon le gynécologue. Bien que l’incidence soit toujours inférieure à 1.0%, l’incidence est plus élevée que prévu sur la base de la littérature actuelle et, avec cette étude, nous voulons souligner que l’endométriose ne doit pas être considérée comme une complication rare d’une césarienne. De plus, une incidence plus élevée nécessite une plus grande attention à cette complication, en particulier avec des taux croissants de césariennes.

Tableau 1 Aperçu de la littérature concernant l’incidence de l’endométriose cicatricielle après césarienne

Malheureusement, la physiopathologie n’est toujours pas claire. L’endométriose cicatricielle après une césarienne est probablement causée par la dissémination iatrogène du tissu décidual. Cependant, cela n’expliquera pas l’existence d’une endométriose dans la paroi abdominale sans intervention chirurgicale préalable. Différentes théories physiopathologiques de l’endométriose de la paroi abdominale ont été décrites. La théorie de Sampson postule l’hypothèse de l’implantation ou de la menstruation rétrograde qui stipule que le tissu endométrial de l’utérus est perdu pendant la menstruation et transporté rétrograde à travers les trompes de Fallope, accédant ainsi aux structures pelviennes et les implantant. Une autre théorie suggère une dissémination lymphatique ou vasculaire, et une troisième explication indique que les cellules de l’abdomen subissent une métaplasie induite par une manipulation hormonale. Pourtant, à notre avis, la plupart des cas peuvent s’expliquer par la dissémination iatrogène du tissu décidual.

Le diagnostic d’endométriose cicatricielle peut être difficile. Dans notre étude, les femmes se sont présentées à la clinique avec des symptômes des mois à des années après la césarienne, comme indiqué précédemment dans d’autres études. Souvent, ils présentaient des symptômes vagues tels que des douleurs abdominales. Le diagnostic d’endométriose cicatricielle doit être basé sur des symptômes de douleur qui coïncident avec la période menstruelle ou des tumeurs dans la cicatrice après une chirurgie abdominale. Cette prise de conscience s’applique aussi bien aux gynécologues qu’aux autres spécialistes qui sont confrontés à ces femmes, comme les médecins généralistes et les chirurgiens. Les autres anomalies doivent être exclues et le diagnostic différentiel comprend le lipome, l’hématome, la hernie ombilicale, le sarcome des tissus mous, l’abcès, le carcinome (primaire), les métastases et le corps étranger. Le diagnostic peut être posé par échographie ou IRM (non spécifique), voir Fig. 1, et biopsie à l’aiguille (spécifique). En particulier, l’échographie est un outil utile pour détecter l’endométriose cicatricielle à un stade précoce. Cependant, la précision des ultrasons est réduite chez les patients obèses. Un diagnostic précoce est important car un diagnostic retardé crée des problèmes de réparation pendant la chirurgie, le besoin possible de mailles et peut provoquer des déformations. Le diagnostic histologique de l’endométriose repose sur l’identification des glandes endométriales caractéristiques et des cellules stromales associées en dehors du cavum uteri, comme illustré aux Fig. 2 et 3. Le traitement par anticonceptifs oraux, progestatifs et androgènes réduit temporairement les symptômes, avec récurrence après l’arrêt du traitement. Une excision chirurgicale large est généralement curative. Aucune des femmes de cette étude n’a présenté de récidive.

Fig. 1
figure1

IRM d’une patiente atteinte d’endométriose cicatricielle. Dépôts d’endométriose dans la partie droite de la cicatrice de Pfannenstiel dans la paroi abdominale

Fig. 2
figure2

Histologie de l’endométriose cicatricielle. Microscopie 40×. Glandes endométriales désordonnées dans le stroma et les tissus adipeux densément collagénisés. Il y a peu de stroma endométrial autour des glandes dans la partie supérieure de la figure

Fig. 3
figure3

Histologie de l’endométriose cicatricielle. Microscopie 400×. Un dépôt de fer caractéristique sous l’épithélium de l’endomètre comme signe d’une hémorragie ancienne

L’élimination du tissu décidual de la plaie avant la fermeture et le nettoyage avec du NaCl (solution saline normale) a été décrite comme une mesure préventive. La contamination peropératoire du tissu environnant par les cellules de l’endomètre est une situation qui doit être prise en compte lors des opérations dans le bassin. Par conséquent, le balayage de l’utérus avec une gaze lors d’un accouchement par césarienne devrait être limité car cela pourrait être un facteur important dans la pathogenèse de l’endométriose cicatricielle. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rôle exact de ce facteur. De plus, les mesures préventives pourraient avoir des conséquences pour d’autres types de chirurgie, comme la chirurgie oncologique, où le mécanisme de récidive du cancer dans une cicatrice présente de nombreuses similitudes avec l’endométriose cicatricielle. Compte tenu de l’ampleur des césariennes pratiquées, les études sur les mesures préventives pourraient donc avoir de l’importance pour d’autres domaines de la chirurgie.

Une limitation de cette étude est la restriction de la recherche à un seul hôpital aux Pays-Bas. Par conséquent, toutes les femmes atteintes d’endométriose cicatricielle n’ont pas subi de césarienne à l’Hôpital universitaire de Haga. Nous avons cependant supposé que ce nombre de femmes était comparable au nombre de femmes ayant subi une césarienne à l’Hôpital universitaire de Haga et une chirurgie pour une endométriose cicatricielle dans un autre hôpital. De plus, cette méthodologie a également été utilisée dans les études mentionnées au tableau 2. C’est l’une des premières études qui décrit une incidence plus élevée que celle qui a été établie précédemment. Des recherches supplémentaires par d’autres groupes sont nécessaires pour confirmer nos données et conclusions. De plus, notre étude ne décrit que l’incidence des femmes qui ont subi une intervention chirurgicale, pas les femmes atteintes d’endométriose cicatricielle qui n’ont pas subi d’intervention chirurgicale. Par conséquent, l’incidence est encore plus élevée que celle décrite dans la présente étude.

En conclusion, cette étude révèle une incidence plus élevée d’endométriose dans la cicatrice d’une césarienne que celle décrite dans la littérature actuelle. Pour améliorer le taux de détection de l’endométriose cicatricielle, une plus grande attention aux antécédents médicaux et à l’examen physique est obligatoire. L’incidence plus élevée justifie des recherches sur la physiopathologie et la prévention de l’endométriose de la paroi abdominale après une césarienne.

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