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Evolution de l’IRM de la prostate: de la norme multiparamétrique à des stratégies moins-c’est-mieux et différent – c’est mieux

Différentes stratégies émergent comme une solution potentielle pour les limites et les défis discutés ci-dessus. Ils peuvent être qualifiés de diverses formes d’approche moins c’est mieux, dans laquelle un ou plusieurs aspects de l’IRMMP actuelle sont considérés comme redondants, en particulier dans le cadre de la détection de l’APc, étant ainsi éliminés ou modifiés comme indiqué ci-dessous.

IRM biparamétrique sans contraste

La question de savoir si le DCE doit être inclus dans la norme multiparamétrique a toujours été une question controversée, montrant à la fois des partisans et des opposants. Les avantages et les inconvénients du DCE sont résumés dans le tableau 3.

Tableau 3 Avantages et inconvénients de l’imagerie DCE dans l’irMMP de la prostate par rapport à la combinaison de T2WI et de DWI

On suppose classiquement que le DCE améliore la sensibilité de la T2WI seule ou de la T2WI combinée à la DWI, basé sur des études montrant une valeur ajoutée moyenne d’environ 10-15%. Tout en reconnaissant cela, les opposants soutiennent que cette technique est redondante dans la plupart des examens, car elle améliore la T2WI seule, tout en ne montrant aucune valeur ajoutée pertinente par rapport à la combinaison de T2WI et de DWI. Cette affirmation est étayée par les résultats de plusieurs études centralisées et d’une méta-analyse récente, ainsi que par l’expérience empirique de centres à grand volume. En outre, une csPCa peut présenter différents modèles d’amélioration du contraste, se chevauchant dans une large mesure avec ceux d’autres affections bénignes telles que la prostatite ou les nodules d’hypertrophie bénins dans la ZT. Comme mentionné précédemment, la version 2 de PI-RADS a reconnu ces limites en circonscrivant le rôle du DCE à PZ uniquement et en le limitant à une évaluation qualitative sur une base binaire à des fins de résolution de problèmes.

Le protocole IRM excluant le DCE est généralement appelé IRM biparamétrique (bpMRI), étant composé de T2WI anatomique couplé à DWI comme seule technique fonctionnelle conservée (Fig. 3). Cette approche simplifiée est de plus en plus utilisée en pratique clinique pour la détection / localisation ou la stadification des lésions csPCa, comme en témoigne son incorporation dans certaines lignes directrices en tant que norme technique pour ces indications. Dans cette approche, le DCE n’est utilisé que dans le cas de DWI et / ou de T2WI non diagnostiques, comme cela se produit en raison d’artefacts de mouvement, d’air dans le rectum ou de prothèse de hanche.

Fig. 3
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Exemple de cas de mpMRI dans lequel les informations fournies par l’imagerie DCE (dynamic contrast-enhanced) étaient redondantes. Un homme de 54 ans présentant un taux de PSA légèrement élevé (3.43 ng / mL) et un examen rectal numérique suspect ont subi l’examen pour cibler la biopsie, montrant une taille PZ de 15 mm < midglandulaire droite catégorisée comme PI-RADS 4 en raison d’une diffusion restreinte focale bien visible sous forme d’hyperintensité sur l’image de valeur b élevée (a) et d’hypointensité sur la carte CAN (b), associée à une hypointensité sur une image pondérée transverse T2 (flèches en c). Le cancer a été prouvé par biopsie puis par pathologie après une intervention chirurgicale avec un score de Gleason 7 (4 + 3). Il est à noter que le DCE(d) soustrait transverse n’a eu aucun rôle dans la détection et la localisation du cancer, ne montrant aucune différence d’amélioration du contraste par rapport au PZ environnant

Comment fonctionne l’IRMP dans la détection et la localisation du cancer? Une myriade d’études ont tenté de répondre à cette question, en utilisant des PI-RADS ou des critères d’interprétation différents. Une méta-analyse de Woo et al. axé sur des comparaisons en tête-à-tête entre l’IRMPB et l’IRMP, y compris 2142 patients provenant de 20 articles. L’analyse a révélé une sensibilité combinée comparable (0,74 contre 0,76), une spécificité (0.90 versus 0,89), et l’aire sous la courbe (0,90 versus 0,90), sans différences cliniquement significatives ou statistiquement significatives à l’analyse de sous-groupes stratifiant pour une variété de facteurs, y compris l’intensité du champ (1,5 T versus 3,0 T), le type de norme de référence (prostatectomie radicale versus biopsie), la version PI-RADS (version 1 versus version 2), ou le type d’analyse DCE (qualitative, semi-quantitative ou quantitative). Il convient de noter que la plupart des études incluses étaient basées sur de petites cohortes rétrospectives, montrant une grande hétérogénéité et une définition variable de la csPCa. Ainsi, le bpMRI devrait être validé par de grands essais multicentriques prospectifs visant à confirmer si les deux approches techniques sont réellement également efficaces dans différents scénarios cliniques, et le taux de cancers manqués en évitant le DCE est aussi minime que rapporté dans des études précédentes, par exemple par Vargas et al. (4 sur 125).

Un article récent de Junker et al. a soulevé la question de savoir quelles règles d’interprétation devraient être utilisées avec bpMRI. Ces auteurs ont comparé 236 lectures bpMRI et mpMRI effectuées par un seul observateur expérimenté au cours d’une session de lecture unique, montrant que 94.1% des cancers ont été notés de manière identique en utilisant les règles PI-RADS version 2. En supposant que les résultats de PI-RADS 3 dans la ZP ne pouvaient pas être améliorés davantage avec l’IRMP, les auteurs ci-dessus ont observé un passage de la catégorie 4 à la catégorie 3 dans 5,9% des cas lors du passage de l’IRMP à l’IRMP. Tous ces résultats comprenaient des cancers à faible risque avec un profil de score de Gleason 3 prédominant, ce qui suggère que quelques cancers avec une signification clinique limitée ont été manqués par l’irMBP. Cependant, la majorité des résultats de catégorie 3 ne présentent pas de malignité, ce qui pose le problème de la façon de les gérer et souligne le risque que l’irMBP puisse induire un nombre accru de biopsies inutiles. Pour remédier à ce problème, différentes règles de mise à niveau des résultats de catégorie 3 ont été proposées, notamment des valeurs de CAN faibles ou des volumes égaux ou supérieurs à 0,5 cm3. Cependant, ces méthodes sont sujettes à une faible reproductibilité. Les règles de mise à niveau et de prise en charge des lésions de catégorie 3 font encore débat et seront probablement affinées par les futures versions de PI-RADS.

Il est important de noter que l’irMBP ne s’applique pas à l’établissement d’une récidive tumorale après une prostatectomie radicale, une radiothérapie ou une thérapie focale. Le DCE joue toujours un rôle clé dans ce scénario, car l’amélioration du contraste est l’une des caractéristiques les plus fiables de la maladie dans un contexte où la prostate n’est plus présente ou présente des modifications pertinentes induites par la thérapie rendant les PI-RADS inapplicables. L’imagerie de la récurrence de l’ACP dépasse le but de cet examen et a été traitée de manière exhaustive ailleurs.

Temps d’acquisition réduit

T2WI est obtenu avec des séquences d’écho-spin turbo (ou rapide) bidimensionnelles (2D), qui nécessitent généralement un temps d’acquisition long. Cela fait de T2WI la principale phase chronophage de l’examen, étant donné la nécessité d’acquérir séparément les plans transversal, sagittal et coronal. Alternativement, le T2WI volumétrique tridimensionnel (3D) fournit une dalle unique avec des voxels isotropes (par exemple, 0,8 × 0,8 × 0,8 mm) à reconstruire dans n’importe quel plan, réduisant ainsi le temps d’acquisition jusqu’à 44%. De plus, le T2WI 3D est censé réduire les artefacts de moyenne en volume, ce qui conduit à une meilleure délimitation des caractéristiques anatomiques subtiles affectant le diagnostic dans une mesure pertinente (par exemple, le soi-disant « signe de charbon effacé” autour des nodules TZ, ou l’intégrité de la capsule prostatique) (Fig. 4) .

Fig. 4
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Imagerie tridimensionnelle (3D) pondérée en T2 chez un patient de 69 ans naïf de biopsie présentant un taux de PSA élevé (5,39 ng/mL) subissant une irMMP aux fins d’une biopsie ciblée. L’examen a montré un nodule dans la TZ droite présentant une hypointensité modérée sur une imagerie bidimensionnelle transversale pondérée par T2 et des marges quelque peu mal définies (flèche en a). L’imagerie 3D pondérée par T2 a mieux délimité les marges des nodules en tant que bord périphérique « charbon de bois” (flèche en b) en réduisant le flou de l’image, contribuant ainsi à la caractériser comme un nodule fibrostromal d’hyperthropie prostatique bénigne (HBP). Le nodule a montré une diffusion restreinte (hypointensité sur la carte ADC en c) et une amélioration intense et précoce du contraste sur une imagerie pondérée transverse saturée en graisses T1 (d)

En utilisant une séquence spéciale nommée « perfection d’échantillonnage avec contraste optimisé par application en utilisant différentes évolutions d’angle de retournement” (ESPACE), Polanec et al. récemment montré une précision similaire entre T2WI 2D et T2WI 3D dans l’évaluation de l’APc avec les critères PI-RADS version 2. Cette séquence a été trouvée pour fournir des résultats similaires à ceux donnés par 2DT2WI (κ = 0.76) également dans l’évaluation de l’extension extraprostatique des cancers PZ. D’autre part, d’autres auteurs ont montré que la T2WI 3D — acquisition pondérée en T2 isotrope en volume (VISTA) – fonctionnait moins bien que la T2WI 2D dans l’évaluation de l’extension extraprostatique si elle incluait les cancers TZ.

Il convient de souligner qu’une dalle 3D peut être générée dans un temps d’acquisition raisonnable en payant le prix de plusieurs compromis par rapport à l’imagerie 2D, notamment un rapport signal sur bruit plus faible, un contraste réduit des tissus mous, un changement du contraste de l’image en intégrant la pondération T1 lorsque le temps de répétition est réduit, un flou et une perte de résolution même pour un mouvement subtil pendant le balayage, et des artefacts de mouvement plus importants dans des séquences 3D avec un temps d’acquisition plus long. De plus, bien que les radiologues puissent percevoir les images 2D et 3D de la même manière en termes de qualité d’image, de détails anatomiques et de visibilité tumorale, la préférence pour une séquence T2WI donnée semble fondée sur une forte préférence individuelle plutôt que sur des facteurs objectifs. Sans surprise, le T2WI 3D n’est pas encore accepté comme un outil de pointe pour la détection et la mise en scène de l’APc, comme en témoigne la recommandation de PI-RADS version 2 de l’utiliser comme complément au T2WI 2D plutôt qu’une alternative autonome.

Protocoles abrégés

On pourrait soutenir qu’une stratégie moins efficace en IRM de la prostate pourrait consister à couper les scans redondants tout en préservant le noyau informatif de l’examen pour une certaine question clinique. Une telle approche a montré des résultats prometteurs dans le dépistage et la mise en scène de l’IRM mammaire et a été préconisée comme un moyen d’améliorer l’observance des patients, de réduire les coûts directs et d’étendre la disponibilité de l’examen.

Kuhl et coll. comparé rétrospectivement un abrégé 3.Protocole bpMRI 0 T et un mpMRI complet dans la détection de la csPCa chez 542 hommes avec un niveau de PSA > 3 ng / mL et une biopsie systématique guidée par les États-Unis négative précédente. Le bpMRI abrégé se composait uniquement de T2WI transversal et de DWI, avec un temps d’acquisition total de 8 min 45 s (contre 34 min 19 s de mpMRI). En utilisant une biopsie guidée par IRM des résultats de catégorie 3-5 selon la version 2 de PI-RADS, bpMRI abrégé a détecté 138 des 139 CSPCA trouvés avec mpMRI, correspondant à un taux de détection de cancer similaire (25,5% contre 25,6%, respectivement) et une sensibilité similaire (93,9% contre 94.6%) et de spécificité (87,3% contre 84,8%). L’accord entre les lecteurs pour attribuer la catégorie 3 ou supérieure était substantiel (κ = 0,81), malgré l’expérience des différents lecteurs.

Le bpMRI abrégé a été préconisé comme solution technique pour faire face à la demande croissante d’imagerie prostatique ou pour améliorer l’efficacité du dépistage de l’APS, comme l’ont récemment suggéré certains auteurs utilisant un protocole d’IRM 5 min. D’autre part, l’IRM prostatique abrégée nécessite une validation plus poussée et doit être étudiée en termes de rentabilité en équilibrant les coûts économisés (durée et temps de lecture plus courts, absence d’injection de contraste, diagnostic précoce de la csPCa et nombre réduit de biopsies à l’aide de l’approche guidée par IRM) par rapport à ceux induits par la procédure (coûts des examens et coûts liés à la biopsie). De plus, on ignore encore si l’IRM abrégée est applicable à différents scénarios cliniques (p. ex., stadification du cancer) et quelles séquences et plans doivent être inclus en conséquence.

Moins de variabilité chez les lecteurs humains

Standardiser l’interprétation de l’IRM de la prostate avec les PI-RADS n’a pas résolu le problème de l’accord inter-lecteurs sous-optimal, ni éliminé les cancers manquants (taux d’erreurs jusqu’à 30% dans certaines séries). Cela peut dépendre en partie des limitations inhérentes au lexique PI-RADS et aux règles d’interprétation. Les algorithmes de diagnostic assisté par ordinateur (CAO) ont été de plus en plus étudiés comme moyen de surmonter potentiellement ces problèmes. La CAO est une forme de technologie d’apprentissage automatique, formée sur des cas réels pour extraire et classer les caractéristiques de l’image et, à son tour, reconnaître les cancers à risque intermédiaire à élevé. D’un point de vue pratique, la CAO a pour tâche d’inviter des marqueurs d’image où la csPCa est susceptible d’être présente (Fig. 5) .

Fig. 5
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Un homme de 66 ans avec un PSA sérique de 14,3 ng/mL. L’imagerie axiale pondérée T2 (a), la carte ADC (b) et l’image calculée b = 1500 s / mm2 (c) ont montré une lésion dans la ZT médiane gauche (astérisque en a, b, c). De plus, notez un nodule d’HBP dans la ZT médiane droite (flèche longue en a, b, c) et un nodule d’HBP ectopique dans la ZT médiane gauche (flèche courte en a, b, c). La carte de diagnostic assistée par ordinateur superposée sur l’image pondérée en T2 (d) a montré une probabilité de cancer élevée dans la lésion TZ médiane gauche (flèche pointillée), alors qu’elle a montré une faible probabilité de cancer dans le nodule d’HBP TZ médiane droite (flèche longue) et le nodule d’HBP ectopique dans la ZP médiane gauche (flèche courte). La pathologie finale a révélé un cancer de la prostate Gleason 7 (3 + 4) au sein de la lésion TZ médiane gauche (image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Baris Turkbey et du Dr Stephanie Harmon du Programme d’imagerie moléculaire, NCI, NIH, Bethesda, MD, États-Unis)

Dans la plupart des études, cet outil a été évalué en tant qu’assistant de radiologiste, le lecteur humain assumant la décision finale sur la nature de la maladie des résultats provoqués par CAD. Il existe de nombreux résultats prometteurs dans la littérature à cet égard, comme en témoigne une récente étude multicentrique et multi-liseuse dans laquelle les lectures assistées par CAO chez différents fournisseurs et institutions ont montré une sensibilité aux lésions indexées comparable à celle des lectures non assistées utilisant PI-RADS version 2. La CAO a également aidé les lecteurs moins expérimentés à diagnostiquer plus de cancers TZ et à réduire le temps de lecture. La question de savoir si l’augmentation de la sensibilité affecte la spécificité est un sujet de débat, les travaux la déclarant inchangée, améliorée ou diminuée. Des résultats controversés existent également sur la précision des cancers TZ et la capacité d’agir en tant que lecteur autonome par rapport aux radiologues d’expérience variable. Il est à noter que la CAO est particulièrement utile pour les lecteurs moins expérimentés et peut accroître l’accord entre les lecteurs.

La CAO est un sujet du plus grand intérêt, en particulier en tant qu’outil pour améliorer la rentabilité du dépistage du cancer de la prostate. L’objectif idéal de la CAO est d’évaluer plus de csPCa et moins de cancers de bas grade. Litjens et coll. a montré que la combinaison de PI-RADS version 1 avec la CAO améliore la différenciation entre les cancers indolents et agressifs par rapport à PI-RADS version 1 seule (aire sous la courbe 0,88 versus 0,78, respectivement) et que cette combinaison est fortement corrélée avec le grade de cancer. De plus, une expérience précoce de la CAO suggère le potentiel de mieux identifier, par rapport à l’œil humain, le site de la csPCa présentant une agressivité plus élevée ou une véritable extension tumorale. Cela pourrait se traduire par une orientation de la biopsie vers des foyers de cancer plus pertinents sur le plan biologique, ainsi qu’un ciblage plus précis de la thérapie focale pour éviter une ablation incomplète.

Il convient de souligner que les expériences sur la CAO diffèrent en termes d’algorithmes, de populations d’étude, de norme de référence, d’utilisation ou non de PI-RADS pour interpréter des images et de définition de la csPCa. Le rôle de cet outil est loin d’être fermement établi. Il est important de se demander si la CAO a un impact sur la composition du protocole d’IRM de la prostate (p. ex., IRMBP par rapport à l’IRMP). En fait, la CAO comprend une variété de technologies, chacune avec son approche unique et ses séquences de référence à analyser (par exemple, T2WI seul, DCE seul, T2WI et DWI, T2WI et DCE). Il est difficile d’établir si les protocoles d’IRM de la prostate doivent être adaptés au modèle et au concept de CAO disponibles ou, en revanche, la CAO doit être modélisée sur un protocole standard.

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