Posted on Leave a comment

Inversion d’iléostomie pour une Proctocolectomie Laparoscopique en deux étapes avec une poche iléoanale en J pour la colite ulcéreuse

Résumé

Cette vidéo décrit une technique d’inversion d’iléostomie, qui a été réalisée en tant que procédure de deuxième étape pour une proctocolectomie totale avec une poche iléoanale en J pour la colite ulcéreuse médicalement réfractaire. Dans cette procédure, nous commençons par inciser autour de l’iléostomie près de la jonction de la peau et de la muqueuse intestinale. Pour mobiliser l’intestin dans la paroi abdominale, nous utilisons une dissection électrocautérique à travers les tissus sous-cutanés jusqu’au niveau du fascia. L’ouverture fasciale est étendue pour compléter la mobilisation de l’intestin. Des sutures de séjour sont ensuite placées entre les boucles de l’intestin au site prévu de l’anastomose, et des agrafeuses ILA sont utilisées pour créer une anastomose fonctionnelle de bout en bout côte à côte. Le fascia abdominal est ensuite fermé avec des sutures courantes, la plaie est lavée avec un antiseptique et la peau est réunie avec des matelas verticaux.

Aperçu du cas

La patiente est une femme de 29 ans atteinte de colite ulcéreuse (UC) médicalement réfractaire. Elle avait tenté plusieurs essais de divers médicaments avec une colite persistante et des symptômes qui réduisaient sa qualité de vie. Par conséquent, elle a choisi de procéder à une proctocolectomie laparoscopique avec une poche J iléo-anale comme prise en charge définitive de son UC. Cette procédure a été réalisée selon une approche en deux étapes, dans laquelle une iléostomie en boucle de dérivation a été placée au cours de la première étape pour protéger l’anastomose iléo-anale afin de permettre une guérison adéquate et une prévention des fuites. La patiente a bien toléré la première opération et n’a eu aucun problème avec la prise en charge de son iléostomie. Compte tenu de son excellent rétablissement, elle a été amenée en salle d’opération pour l’inversion de son iléostomie en boucle de dérivation. Avant l’inversion de l’iléostomie, un lavement de contraste confirmait une anastomose iléo-anale largement brevetée sans fuite.

Les indications d’iléostomie en boucle de dérivation sont axées sur la récupération dès la première opération, en particulier la qualité de l’anastomose iléo-anale. Les complications qui peuvent empêcher ou retarder l’inversion comprennent des signes de dégradation anastomotique, de sténose entraînant une obstruction de l’écoulement fécal, une pouchite ou des fistules, une infection active ou une malnutrition sévère.1 En préparation à la chirurgie, les patients doivent être évalués avec un examen physique, y compris un examen rectal périnéal et numérique approfondi pour évaluer les problèmes impliquant l’anastomose. Certains praticiens peuvent également utiliser des lavements de contraste et une endoscopie comme adjuvants pour évaluer l’anastomose avant l’inversion.2

Contexte

L’UC est un sous-type de maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) caractérisée par une inflammation épithéliale et sous-muqueuse qui commence distalement dans le rectum et monte dans le côlon. Aux États-Unis, l’UC touche près de 1 adulte sur 200 de plus de 18 ans, avec une incidence en hausse.3 Les symptômes sont variables en fonction de la gravité de la maladie et peuvent inclure des crampes, des nausées, de la diarrhée, des selles sanglantes et une perte de poids. Dans de rares cas, la maladie peut évoluer vers un mégacôlon toxique, une affection potentiellement mortelle dans laquelle une inflammation profonde du côlon entraîne une perte d’intégrité tissulaire, une translocation bactérienne et potentiellement une perforation.4 Le traitement de cette affection nécessite une résection urgente du côlon pour la prévention de la septicémie. Après 8 à 10 ans de maladie, le risque de cancer colorectal non adénomateux augmente considérablement et une coloscopie annuelle avec biopsies aléatoires est recommandée.5

Le traitement de première intention de l’UC implique une prise en charge médicale, qui a historiquement inclus les salicylates entéraux. Au cours des dernières années, un arsenal de thérapies biologiques a été développé ciblant divers composants du système immunitaire impliqués dans la pathogenèse de l’UC.6 Malgré l’amélioration des traitements médicaux, un sous-ensemble de patients nécessitera toujours une intervention chirurgicale pour la prise en charge de leur CU. Les indications pour la chirurgie comprennent une maladie médicalement réfractaire, le développement d’une dysplasie ou d’un cancer invasif, ou le développement d’un mégacôlon ou d’une perforation toxique.

L’indication de la chirurgie chez ce patient était la maladie médicalement réfractaire. Compte tenu de sa santé convenable, elle a subi une résection complète du tissu impliqué, y compris le côlon et le rectum. Il est courant de protéger une anastomose iléo-anale avec une iléostomie en boucle de dérivation en fonction du risque de fuite.

Antécédents ciblés du patient

La patiente est une femme de 29 ans ayant des antécédents de colite ulcéreuse médicalement réfractaire. Ses autres antécédents médicaux ne sont pas remarquables. Elle n’a pas d’antécédents chirurgicaux abdominaux. Sa dernière coloscopie n’a montré aucun signe de malignité. Elle a un score de l’American Society of Anesthesiologist (ASA) de 2 et son indice de masse corporelle (IMC) se situe dans une plage normale.

Examen physique

Le patient a eu un examen physique banal. Au bureau, elle ne présentait aucune détresse apparente avec des signes vitaux normaux. Elle avait un habitus normal. Son examen abdominal était banal avec une stomie rose, brevetée et perfusée. Il n’y avait aucune preuve de hernies de la paroi abdominale ou de sensibilité à la palpation. Son abdomen était mou et non distendu.

Imagerie

Un lavement gastrografin a été réalisé avant de subir une inversion de l’iléostomie, qui n’a montré aucun signe de fuite ou d’obstruction.

Histoire naturelle

La pathogenèse de l’UC est définie par une inflammation du rectum et du côlon. La majorité des patients auront une évolution récurrente-rémittente avec des éruptions périodiques, bien que jusqu’à 15% des patients présenteront une maladie grave impliquant la majorité du côlon.7 Un tiers des patients connaîtront une progression proximale de leur maladie dans les 10 ans, et jusqu’à 15% des patients nécessiteront une intervention chirurgicale dans les 10 ans suivant un diagnostic d’UC.8 Les facteurs de risque d’UC comprennent la prédisposition génétique, les facteurs environnementaux et les réponses immunitaires altérées. Plus de 200 loci de risque ont été identifiés à partir d’études d’association à l’échelle du génome (GWA), y compris des gènes liés à la fonction immunitaire et à la barrière intestinale.9 Auto-anticorps ont été décrits dans un petit sous-ensemble de cas d’UC.10 La signalisation inflammatoire chronique prédispose les épithéliums rectaux et coliques à une dérégulation génétique progressive, conduisant à une dysplasie non adénomateuse et à un cancer invasif, le risque augmentant après 8 à 10 ans de la maladie.

Options de traitement

La décision de subir une résection chirurgicale du côlon et du rectum pour une UC nécessite une réflexion réfléchie de la part du patient en collaboration avec une équipe comprenant un chirurgien et un gastro-entérologue. Dans le cas d’une maladie médicalement réfractaire, le patient devra évaluer le rapport risque / bénéfice d’une opération par rapport à la qualité de vie avec un mauvais contrôle des symptômes. En ce qui concerne le choix de l’opération, la norme de soin est d’enlever tous les tissus impliqués, y compris tout le rectum et le côlon. Par conséquent, l’opération recommandée est la proctocolectomie totale. Cette opération peut être réalisée par laparoscopie dans la plupart des grands centres médicaux. Il y a aussi une décision concernant la reconstruction, le cas échéant, du tube digestif. La technique de la poche en J iléo-anale (IPAA) est couramment pratiquée, bien que dans de rares cas, une iléostomie finale sans reconstruction puisse être poursuivie. La chirurgie IPAA est généralement réalisée en deux ou trois étapes. Dans le cas de ce patient, une approche en deux étapes a été poursuivie dans laquelle la poche J était protégée de manière transitoire par une dérivation fécale avec une iléostomie en boucle. En l’absence de complications avec la poche en J, il est rare de ne pas inverser la stomie, qui peut avoir ses propres complications à long terme, y compris une lésion rénale, des anomalies électrolytiques et des problèmes de stomie.

Justification du traitement

Les objectifs de cette opération étaient d’inverser l’iléostomie et de reprendre une fonction alimentaire normale pour le patient.

Considérations particulières

Il n’y a pas de considérations particulières supplémentaires.

Discussion

Comme nous l’avons montré dans cette vidéo, les principales étapes procédurales de cette opération sont les suivantes:

  1. Incision cutanée et dissection de la stomie jusqu’au niveau du fascia de la paroi abdominale.
  2. Ouverture du fascia et mobilisation de la stomie, libérant deux extrémités libres pour une anastomose.
  3. Anastomose agrafée bout à bout fonctionnelle côte à côte de l’iléon.
  4. Fermeture primaire du fascia.
  5. Fermeture de la peau.

Cette technique permet une approche efficace de l’inversion de l’iléostomie.

Il existe plusieurs variantes techniques acceptées pour la procédure d’inversion de l’iléostomie. Dans l’ordre de séquence, celles-ci peuvent inclure l’incision cutanée (circulaire vs effilée), la création de l’anastomose (cousue à la main vs agrafée), la fermeture du fascia de la paroi abdominale (primaire vs maille) et la gestion de la plaie (cordon de sac à main vs fermeture de la peau).11,12 Les techniques anastomotiques cousues à la main et agrafées présentent une morbidité et une mortalité similaires dans les analyses rétrospectives.13 Bien que la fermeture primaire du fascia de la paroi abdominale ait été la norme de soins, des preuves récentes suggèrent que la mise en place rétromusculaire d’un maillage synthétique au moment de la fermeture de la stomie réduit considérablement la formation ultérieure d’une hernie sans augmentation des complications de la plaie.14 D’autres études sont nécessaires pour mieux clarifier le rôle du maillage pour l’inversion de l’iléostomie. Enfin, une méta-analyse récente a évalué la chaîne de bourse vs. fermeture linéaire de la plaie après inversion de l’iléostomie, et il a été observé qu’une fermeture par un cordon de porte-monnaie était associée à une réduction significative des taux d’infection.11

Statistiques des résultats du patient à partir de la procédure
  • Temps opératoire: Environ 40 minutes
  • Perte de sang estimée: 5 ml
  • Fluides: 1000 ml cristalloïde
  • Durée du séjour: Congé de l’hôpital à domicile sans services le jour postopératoire 1
  • Morbidité: Aucune complication
  • Pathologie finale: Tissu d’iléostomie

Équipement

  • scalpel à 15 lames
  • Électrocauterie
  • Pince DeBakey
  • Pince Adson
  • Rétracteur à main à paroi abdominale
  • Pince Schnidt
  • Cravates en soie 3-0 et 2-0
  • Ciseaux Metzenbaum
  • Agrafeuse ILA
  • Suture 0-Vicryl pour fermeture fasciale
  • nylon 3-0 pour fermeture cutanée

Informations à divulguer

Rien à divulguer.

Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Remerciements

Nous tenons à remercier le personnel chirurgical et l’équipe d’anesthésie pour leur aide dans cette opération.

Citations

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Poches iléales-anales: Un examen de son histoire, de ses indications et de ses complications. Monde J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748/wjg.v25.i31.4320.

2. Sherman KL, Wexner SD. Considérations dans l’inversion de la stomie. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30:172-7. doi: 10.1055/s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prévalence de la Maladie Inflammatoire de l’Intestin dans les Populations Pédiatriques et Adultes: Estimations Récentes de Grandes Bases de Données Nationales aux États-Unis, 2007-2016. Inflamm Intestin Dis 2020; 26:619-25. doi: 10.1093/ ibd/izz182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Mégacôlon toxique. Inflamm Intestin Dis 2012; 18:584-91. doi: 10.1002/ mii.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Inflammation intestinale et cancer. Gastroentérologie 2011; 140: 1807-16. doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Revue systématique avec méta-analyse du réseau: pharmacothérapie de première et de deuxième intention pour la colite ulcéreuse modérée àsévère. Alimentation Pharmacol Ther 2018; 47:162-75. doi: 10.1111/apt.14422.

7. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Deuxième consensus européen fondé sur des données probantes sur le diagnostic et la prise en charge de la colite ulcéreuse partie 1: définitions et diagnostic. J Colite Crohn 2012; 6:965-90. doi: 10.1016/j.Crohn.2012.09.003.

8. Frolkis AD, Dykeman J, Negron ME, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. Le risque de chirurgie pour les maladies inflammatoires de l’intestin a diminué au fil du temps: une revue systématique et une méta-analyse des études basées sur la population. Gastroentérologie 2013; 145: 996-1006. doi: 10.1053 / j. gastro.2013.07.041.

9. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colite ulcéreuse. Lancette 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016/S0140-6736 (16) 32126-2.

10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Isoformes de tropomyosine dans la muqueuse intestinale: production d’auto-anticorps contre les isoformes de tropomyosine dans la colite ulcéreuse. Gastroentérologie 1998; 114: 912-22. doi: 10.1016/s0016-5085 (98) 70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner A, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. Chaîne de bourse vs fermeture linéaire de la peau à l’inversion de l’iléostomie en boucle: une revue systématique et une méta-analyse. Tech Coloproctol 2019; 23:207-20. doi: 10.1007/s10151-019-01952-9 .

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Inversion d’iléostomie avec techniques cousues à la main. Résultats à court terme dans un hôpital universitaire. Int J Dis colorectal 2017; 32:113-8. doi: 10.1007/s00384-016-2645- z.

13. Markides GA, Wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanien A, Anwar S. Inversion de l’iléostomie en boucle dans le cadre d’un programme de récupération améliorée – La technique d’anastomose agrafée est-elle encore meilleure que la technique cousue à la main? Int J Surg 2015; 23:41-5. doi: 10.1016/ j. ijsu.2015.09.039.

14. Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. La mise en place prophylactique d’un maillage synthétique permanent au moment de la fermeture de la stomie empêche la formation de hernies incisionnelles. Chirurgie 2018; 163:839-46. doi: 10.1016 /j.surg.2017.09.041.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.