Posted on Leave a comment

a súlyos, ellenszenves, Major Aphthous Stomatitis kezelése adalimumabbal

a visszatérő aphthous stomatitis (Ras) a szájnyálkahártya gyakori betegsége, amely életük során körülbelül 1-ből 5 személyt érint.1 klinikailag ezek az elváltozások fájdalmas erythemás erózióként vagy fekélyként nyilvánulnak meg, jellemzően a nem keratinizált nyálkahártyán. A RAS elváltozásokat méret alapján 3 csoportba soroljuk. Kisebb visszatérő aphthous fekélyek, a leggyakoribb fajta, fájdalmas fekélyek kevesebb, mint 1.0 cm átmérőjű, amelyek nem keratinizált nyálkahártyán fordulnak elő. A második osztály, a nagy visszatérő aphthous fekélyek klinikai megjelenésükben hasonlóak, de nagyobbak (>1,0 cm), fájdalmasabbak, tartósabbak és hegesedéssel gyógyulnak. A harmadik csoport a herpetiform RAS. Ezek a fájdalmas fekélyek gyakran az alsó ajakra csoportosulnak, hegesedés nélkül gyógyulnak, gyakrabban fordulnak elő nőknél, és később jelentkeznek. A RAS etiológiája kevéssé ismert és multifaktoriálisnak tűnik. Az olyan hajlamosító tényezők,mint az öröklődés,2 trauma,3 érzelmi stressz,4 látens vírus reaktiválása,5 bizonyos élelmiszerekkel szembeni túlérzékenység, 6 és immunglobulin A (IgA) hiány7 hozzájárulhatnak az egyes esetek patogeneziséhez. A RAS általában izolált lelet, de előfordulhat a szisztémás betegség egyik megnyilvánulásaként. A kapcsolódó betegségek közé tartozik a Behctinit-szindróma; Reiter-szindróma; vitaminhiány; gyulladásos bélbetegség; száj-és nemi fekélyek gyulladt porc (MAGIC) szindrómával; időszakos láz, aphthous stomatitis, pharyngitis és adenitis (PFAPA) szindróma; Sweet-szindróma; ciklikus neutropenia.8 Bár a RAS immunopatogenezise nem ismert, a legtöbb bizonyíték arra utal, hogy a RAS egy T-sejt által közvetített rendellenesség, amely a citokinek szekrécióját eredményezi, amelyek citotoxikus hatással vannak a szájnyálkahártya sejtjeire. Úgy tűnik, hogy a RAS-ban szenvedő betegeknél a citokin expresszió rendellenessége van, a tumor nekrózis faktor (TNF -++) az egyik túlexpresszált citokinek. Borra et al9 komplementer DNS mikroarray elemzést alkalmazott egy segítő T-sejt 1. altípusú domináns immunválaszprofil bemutatására aphthous fekély mintákban a kontroll szájnyálkahártyához képest. Buno és munkatársai 10 megvizsgálták a citokin messenger RNS expressziójának mintázatát a RAS-ban szenvedő betegek elváltozásaiban és normál nyálkahártyájában, és a helper T-sejt 1.altípusú proinflammatorikus citokinek interleukin 2, interferon-inhibitorok és TNF-antioxidánsok messenger RNS-jének magasabb szintjéről számoltak be RAS-ban szenvedő betegek léziós biopsziás mintáiban, összehasonlítva az egészséges kontrollok nyálkahártyájával. Natah et al11 arról számolt be, hogy a TNF–antioxidánsokat tartalmazó sejtek száma nagyobb volt a RAS orális mintákban, mint a kontroll szájnyálkahártya. Végül Taylor et al12 RAS-ban szenvedő betegeknél a perifériás vér monocitái fokozott felszabadulást mutattak a TNF-antioxidánsoknak.

esettanulmány
egy 18 éves férfit utaltak klinikánkra, amelynek 7 éves kórtörténetében súlyos orális fekély volt. A sérülések rendkívül fájdalmasak voltak, lényegében folyamatosan jelen voltak, hegesedéssel gyógyultak. A fekélyek zavarták az evést, az ivást és a beszédet. Nem észleltek kapcsolatot a traumával vagy az ételbevitellel. A tünetek felülvizsgálatának eredményei egyébként negatívak voltak. Pontosabban, a betegnek nem voltak gyomor-bélrendszeri tünetei, láz vagy hidegrázás, szemtünetek, nemi szervek fekélyei vagy az emberi immunhiányos vírus kockázati tényezői. A szájban nem volt amalgám vagy akril anyag. A fizikális vizsgálat eredményei 1-2 cm átmérőjű fekélyeket tártak fel fibrinos bázisokkal és erythemás határokkal, amelyek magukban foglalják a szájüregi és labiális nyálkahártyát (ábra, A), a nyelvet, a lágy szájpadot és a retropharynxet. Az orális biopszia eredményei nyálkahártya fekélyt mutattak nem specifikus gyulladással. A teljes vérkép mérése; a szérum B1, B2, B6 és B12 vitaminok, a szérum folsav-és vasszintek, valamint a szérum antinukleáris antitestek a referencia-tartományon belül voltak. A diagnosztikai értékelés normál kolonoszkópiát és esophagogastroduodenoszkópiát is tartalmazott, normál véletlenszerű nyálkahártya biopsziás eredményekkel és normál funduscopiás értékeléssel. A beteg korábbi terápiái nagy hatékonyságú helyi szteroidokat tartalmaztak, helyi takrolimusz kenőcs, klórhexidin öblítések, helyi tetraciklin, helyi lidokain, orális kolchicin (0.6 mg naponta kétszer), orális dapszon (125 mg/nap), orális azatioprin (250 mg/nap), orális szulfaszalazin és orális prednizon 10-60 mg dózisban. Csak az orális prednizon volt hatásos, és a tünetek megfelelő enyhítéséhez szükséges dózis a megfelelő orális bevitel és beszéd lehetővé tételéhez átlagosan 40 mg/nap volt az elmúlt 3 évben, a prednizon-kezelés megszakítása nélkül ez idő alatt. A prednizon ezen dózisa ellenére 40 font nem szándékos fogyás következett be a csökkent orális bevitel miatt. A RAS-ban a TNF-inhibitorok up–regulációját mutató in vitro adatok és az etanercept RAS-ban történő alkalmazását leíró előzetes esetjelentés alapján 13 úgy döntöttünk,hogy terápiás vizsgálatot végzünk az adalimumabbal, egy monoklonális, teljes mértékben humán anti-TNF-inhibitorok ellenanyagával, kéthetente subcutan beadott 40 mg-os dózisban. Két héttel az első szubkután injekció után betegünk 90% – os klinikai javulást mutatott a fekélyekben (B ábra). A következő néhány hétben az összes fennmaradó fekély teljesen meggyógyult. 4 hónap elteltével a páciensnek nem volt visszatérő fekélye, orális prednizonnal történő terápiáját 3 év után először abbahagyták. Tervünk az, hogy kéthetente 6 hónapig folytassuk az injekciókat, és ha ez idő alatt nem jelentkezik a fekély, a szubkután injekciók közötti intervallum meghosszabbodik, amíg az injekciók minimálisan szükséges gyakoriságát el nem érik.

Comment az Adalimumab egy rekombináns, teljesen humanizált IgG1 monoklonális antitest, amely specifikusan kötődik a TNF-inhibitorokhoz, megakadályozva a citokin kötődését a p55 és p75 receptorokhoz, ezáltal semlegesítve a citokin aktivitását.14 Az Egyesült Államok Food and Drug Administration jóváhagyta közepes vagy súlyos rheumatoid arthritis kezelésére olyan felnőtteknél, akik nem reagáltak megfelelően a betegséget módosító antireumatikus gyógyszerekre. Ezeknél a betegeknél az ajánlott adag 40 mg subcutan injekció kéthetente. Az anti-TNF – ++ terápiák sikert mutattak a RAS kezelésében. Kimutatták, hogy a pentoxifillin csökkenti a visszatérő aftás fekélyek számát egy nyílt klinikai vizsgálatban.15 beszámoltak arról, hogy a talidomid akár 50% – os remissziót is elérhet visszatérő aftásfekélyben szenvedő betegeknél egy keresztezett vizsgálatban a placebóhoz képest.16 A legfrissebb jelentések kimutatták a RAS sikeres kezelését TNF-antioxidánsok monoklonális antitest blokkoló szerekkel. Robinson és Guitart13 arról számolt be, hogy egy 50 éves nő részleges javulást mutatott a krónikus RAS-ban kéthetente szubkután etanercept injekció után, amely egy dimer fúziós fehérje, amely a humán TNF receptor extracelluláris részét (p75) kombinálja az IgG Fc részével. Kaufman et al17 a RAS drámai javulásáról számolt be Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, egyetlen 5 mg/kg intravénás infúzióval infliximab, egy kiméra TNF-XHamster monoklonális IgG1 antitest, amely az IgG Fc részéhez kapcsolódó egér TNF- ++ receptorból áll. Tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely bizonyítja az adalimumab hatékonyságát a RAS kezelésében. Ennek az ügynöknek számos előnye van. Először is, nagyobb affinitással kötődik a TNF-antioxidánsokhoz,mint az etanercept, 18, amely a TNF-antioxidánsok teljesebb elzáródását biztosítja. Másodszor, szubkután adagolják, így kényelmesebb a betegek számára, mint az infliximab, amely intravénás infúziót igényel. Végül ez egy teljesen humanizált termék, így az antitest-fejlődés semlegesítésének valószínűsége alacsony. Összefoglalva, bemutatunk egy súlyos, legyengítő Ras-os beteget, aki ellenszegült a többszörös standard terápiáknak. A beteg elváltozásai drámai módon reagáltak a subcutan adalimumab injekciókra. Úgy gondoljuk, hogy ez az ügynök jelentős potenciállal rendelkezik Új terápiaként a RAS súlyos eseteiben.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.