Posted on Leave a comment

hiányzó IUD a méhnyakon lévő szálak ellenére

absztrakt

ma az intrauterin eszköz (IUD) messze a legnépszerűbb formája a hosszú távú reverzibilis fogamzásgátlásnak a világon. Az IUD mellékhatásai minimálisak, a szövődmények ritkák. A méh perforációja és az IUD vándorlása a méh üregén kívül a legsúlyosabb szövődmények. Az orvos vizualizációja és / vagy a beteg, aki a nyaki os-nél érzi a visszakeresési szálakat, megerősíti, hogy az IUD-t nem távolították el vagy vándorolták ki. Bemutatunk egy perforált, intraperitoneális IUD esetet, a cervicalis os-nél megfigyelt szálakkal. Az irodai eltávolítás nem volt lehetséges a szálak enyhe vontatásával. Több képalkotó és endoszkópos módszert alkalmaztak az IUD felkutatására, beleértve a kismedencei ultrahangot, a diagnosztikai hiszteroszkópiát, a cisztoszkópiát és a kismedencei mágneses rezonancia képalkotást (MRI). A tanulmányok ellentmondásos eredményeket adtak az IUD helyéről. Végül a hiányzó IUD-t laparoszkópiával távolították el.

1. Bevezetés

a modern intrauterin eszközt (IUD) először 1909-ben írta le Dr. Richard Richter, egy orvos, aki látta a megbízható, hosszú távú, reverzibilis fogamzásgátlás szükségességét . Jelenleg becslések szerint 180 millió IUD-felhasználó van világszerte, így ez a reverzibilis fogamzásgátlás legnépszerűbb formája . A méh perforációja a peritoneális üregbe vagy a retroperitoneumba történő későbbi migrációval ritka, de súlyos szövődmény .

Andersson et al. jelentett perforációs Arány 1,3 per 1000 IUD elhelyezett . A perforáció kockázati tényezői közé tartozik a klinikus tapasztalatlansága, a rögzített vagy retrovertált méh, a szoptatás ideje alatt történő elhelyezés vagy a myometrium hibájának jelenléte . Jellemzően a rosszul elhelyezett IUD-t a visszakeresési szálak rövidítése vagy eltűnése jelzi a nyaki os-nél.

egy perforált, intraperitoneális IUD esetet mutatunk be, a cervicalis os-ben megfigyelt szálakkal.

2. Eset bemutatása

34 éves kaukázusi nő para 3 levonorgesztrel-felszabadító intrauterin eszköz (LNG-IUD) elhelyezésen esett át három hónappal a harmadik császármetszés után. Szoptatott, nem volt jelentős kórtörténete, és nem volt ellenjavallata az IUD-nak. Az IUD elhelyezése nem volt figyelemre méltó, és a vizsgálat két szálat mutatott a méhnyakon körülbelül 2 centiméter (cm) hosszúságban a következő menstruációs ciklust követően. A következő menstruációs ciklusok rendszeresek voltak, 4-5 napig tartottak. Átfogó, vérzési mintája rendszeres volt, kevesebb áramlással, mint a tipikus menstruációja; azonban, havonta legfeljebb 7 napig jelentette az intermenstruációs foltosodást. Az IUD szálak a későbbi nőgyógyászati látogatásokon láthatóak maradtak, más jelentett problémák nélkül. Két évvel az IUD elhelyezése után mutatta be az irodának, akut fellépésre panaszkodva, tompa, fájdalmas kismedencei fájdalom. A bemutatás előtt az elmúlt két hétben hüvelyi foltosodást is tapasztalt. A kismedencei vizsgálat megerősítette, hogy két szál még mindig körülbelül 2 cm hosszú a nyaki os-nél. Az irodai eltávolítás nem volt lehetséges a szálak enyhe vontatásával. A kismedencei ultrahang azt mutatta, hogy az IUD jobb karját az alsó méhszegmens myometriumába ágyazták 3 mm-re a szerózától. Az IUD teste és a bal kar az endometrium üregében volt. Míg a kismedencei ultrahang azt sugallta, hogy az IUD részben be van ágyazva, de még mindig a méhben van, aggodalomra ad okot, hogy az IUD perforálta császármetszés hegét.

a diagnosztikai hiszteroszkópia egy üres endometrium üreget mutatott, amelynek szálai az endocervixben folytak, majd utólag eltűntek a jobb alsó méhszegmensbe. Az IUD nem volt látható a méh üregében, sem cisztoszkópián. A rektális vizsgálat megerősítette az ép rectovaginalis septumot. A beteget tájékoztatták az operatív eredményekről és arról, hogy nem tudjuk megtalálni az IUD-t. Az aggodalom az IUD intramuralis elhelyezkedése volt, amely vagy ék reszekciót, vagy hysterectomiát igényel. Az MRI-t kontraszt nélkül választottuk az IUD lokalizálására.

a kismedencei MRI azt mutatta, hogy az IUD teste az endometrium üregében volt, a jobb kar perforálta a myometriumot (1.ábra). A bal karját nem látták arra utalni, hogy összeomlott vagy letört.

1.ábra

nyíl mutat a méhen belüli IUD-ra egy T1 súlyozott MRI-ben, axiális nézetben.

diagnosztikai laparoszkópiát végeztünk, és az IUD-t a méh hátsó részén találtuk a peritoneális üregben, amely a mesenterialis zsírszövethez tartozó filmy és vascularis adhéziókban van elhelyezve (2.ábra). Az IUD az alsó méhszegmensen keresztül perforált, körülbelül 1 cm-re a jobb méh artériától (3.ábra). Az IUD szeme csapdába esett a szerosális fibrózisban. Adhesiolysis és boncolás után az IUD-t ép szálakkal távolították el.

2.ábra

a fibrotikus szövetbe ágyazott IUD szemére mutató nyíl. Az IUD karjai a mesenterialis zsírszövetből eredő tapadásokkal vannak borítva.

3.ábra
a perforáció helyétől körülbelül 1 cm-re a jobb méh artériára mutató nyíl.

3. Beszélgetés

a rosszul elhelyezett IUD-t általában a visszakeresési szálak rövidítése vagy eltűnése jelzi . A bemutatott eset szokatlan, mivel az IUD perforációját annak ellenére diagnosztizálták, hogy a szálak állandó hosszúságban maradtak a nyaki os-nél. A betegek vérzési mintázata és az IUD behelyezését követő kétéves hatékony fogamzásgátlás összhangban volt az intrauterin elhelyezéssel. Míg a hirtelen fellépő vagy súlyos vérzés jelezheti az IUD kiutasítását vagy perforációját, az intermenstruációs foltosodásról az LNG-IUD-t használó betegek legfeljebb 25% – ánál számoltak be . Az IUD elhelyezését követően ajánlott a helyzetét a szálakon keresztül megerősíteni. A szálak elszakadhatnak vagy visszahúzódhatnak a méhnyakcsatornába vagy a méhbe, és a hiányzó vagy rövidített szálak indokolják a vizsgálatot. Ésszerű a méhnyakcsatornát egy cytobrush vagy IUD horog segítségével megvizsgálni a visszahúzott szálak megtalálásához, ha a szálak nem találhatók; a következő lépés a kismedencei ultrahang vagy a hasi röntgen .

Több képalkotó és endoszkópos módszert alkalmaztak a hiányzó IUD felkutatására. A szál elhelyezkedése, a vérzési minta és a hatékony fogamzásgátlás arra utal, hogy az IUD a méhben volt. Az ultrahang azt sugallta, hogy nincs perforáció, és konkrét értékelést adott az IUD kartól a szerosális felületig terjedő távolságról. A hiszteroszkópia és a cisztoszkópia nem volt hasznos az IUD lokalizálásában. Az MRI intrauterin helyet javasolt az IUD egyetlen karjának perforációjával. Végül a laparoszkópia sikeres volt a lokalizációban és az eltávolításban.

a Modern IUD-k biztonságosak és hatékonyak. A perforáció nem gyakori, de súlyos szövődmény, amelyet figyelembe kell venni, ha a szálak nem láthatók a méhnyakon. Míg a részleges vagy teljes perforáció valószínűleg az IUD behelyezése során fordul elő, a normálisan elhelyezett IUD migrációja minden bizonnyal lehetséges. A méhösszehúzódások a migráció valószínű mechanizmusa, amely részben magyarázza a szülés utáni időszakban elhelyezett IUD-k magasabb kiutasítási arányát . Ezenkívül egy normálisan elhelyezett IUD valószínűleg a méhnyakon keresztül kerül ki, hacsak nem létezik kisebb ellenállású út. Ebben az esetben nem lehet megerősíteni, hogy mikor vagy miért történt perforáció. A klinikus tapasztalt volt, a méh mozgékony és axiális helyzetben volt, és a képalkotás vagy az endoszkópia során nem észleltek myometrium hibákat. A perforáció egyetlen ismert kockázati tényezője a szoptatás alatt történő elhelyezés volt.

az eltávolítást bonyolították az adhéziók és a fibrózis, ami arra utal, hogy perforáció történt legalább egy héttel az eltávolítás előtt. Az adhézió kialakulása általában a szöveti sérülés után néhány napon belül kezdődik, és egy héten belül sűrűvé és szervezetté válik . Míg az IUD – nak legalább részben perforálnia kell a méhfalat a behelyezés és a teljes perforáció között, nem valószínű, hogy a hiszteroszkópia során elmozdult, mivel az endocervicalis csatorna, az alsó méhszegmens és az endometrium üregének tiszta nézete megmaradt az eljárás során.

az osztályunkon belüli többségi vélemény azt javasolta, hogy folytassák a szálhúzással történő eltávolítási kísérleteket. Laparoszkópos eredményeinknek óvatosságként kell szolgálniuk ehhez a megközelítéshez. A perforáció helye körülbelül 1 cm-re volt a jobb méh artériától. Míg a myometrium felosztásához szükséges áthúzó erő nem ismert, a hiányzó IUD és annak visszakeresési szálainak közelsége egy fő érhez aggodalomra ad okot.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.