Posted on Leave a comment

Ileostomia megfordítása kétlépcsős laparoszkópos Proctocolectomia esetén Ileoanal J-tasakkal fekélyes vastagbélgyulladás esetén

absztrakt

Ez a videó egy ileostomia megfordításának technikáját írja le, amelyet második szakaszként hajtottak végre eljárás teljes proctocolectomiára ileoanal J-tasakkal orvosilag refrakter fekélyes vastagbélgyulladás esetén. Ebben az eljárásban kezdjük az ileostomia körül a bőr és a bélnyálkahártya találkozásánál. A bél mozgósításához a hasfalon belül elektrokauter boncolást alkalmazunk a szubkután szöveteken keresztül a fascia szintjére. A fasciális nyílás meghosszabbodik a bél mobilizálásának befejezéséhez. A Stay varratokat ezután a bélhurkok közé helyezzük az anasztomózis tervezett helyén, az ILA tűzőgépeket pedig egy oldal-oldal funkcionális vég – vég anastomosis létrehozására használják. A hasi fasciát ezután futó varratokkal lezárják, a sebet antiszeptikummal mossák, a bőrt függőleges matracokkal hozzák össze.

az esetek áttekintése

a beteg 29 éves nő, orvosilag refrakter fekélyes vastagbélgyulladásban (UC). Többször próbálkozott különféle gyógyszerekkel, folyamatos vastagbélgyulladással és olyan tünetekkel, amelyek csökkentették életminőségét. Ezért úgy döntött, hogy laparoszkópos proctocolectomiát folytat ileoanal J-tasakkal, mint az UC végleges kezelése. Ezt az eljárást kétlépcsős megközelítésben hajtották végre, amelyben az első szakaszban egy átirányító hurok ileostómiát helyeztek el az ileoanális anasztomózis védelme érdekében, hogy lehetővé tegyék a megfelelő gyógyulást és a szivárgás megelőzését. A beteg jól tolerálta az első műtétet, és nem volt problémája az ileostomia kezelésével. Kiváló gyógyulása miatt a műtőbe vitték, hogy megfordítsák az átirányító hurok ileostómiáját. Az ileostomia megfordulása előtt egy kontraszt beöntés megerősítette a széles körben szabadalmaztatott ileoanális anasztomózist szivárgás nélkül.

a hurok ileostomia átirányításának indikációi az első műtét utáni helyreállításra összpontosítanak, különös tekintettel az ileoanal anastomosis minőségére. Azok a szövődmények, amelyek kizárhatják vagy késleltethetik a megfordítást, magukban foglalják az anasztomotikus bontást, a szűkítést, amely a széklet áramlásának elzáródását eredményezi, pouchitis vagy fistulák, aktív fertőzés vagy súlyos alultápláltság.1 a műtét előkészítése során a betegeket fizikai vizsgálattal kell értékelni, beleértve egy alapos perineális és digitális rektális vizsgálatot az anasztomózissal kapcsolatos problémák értékelésére. Egyes szakemberek kontraszt beöntéseket és endoszkópiát is használhatnak az anasztomózis értékeléséhez a megfordítás előtt.2

háttér

az UC a gyulladásos bélbetegség (IBD) egyik altípusa, amelyet epitheliális és submucosalis gyulladás jellemez, amely disztálisan kezdődik a végbélben és a vastagbélben emelkedik. Az Egyesült Államokban az UC közel 1-et érint 200 18 évesnél idősebb felnőttből, növekvő incidenciával.3 a tünetek a betegség súlyosságától függően változnak, és lehetnek görcsök, émelygés, hasmenés, véres széklet és fogyás. Ritka esetekben a betegség toxikus megakolonná alakulhat át, amely életveszélyes állapot, amelyben a vastagbél mély gyulladása a szövetek integritásának elvesztését, a baktériumok transzlokációját és potenciálisan perforációját eredményezi.4 Ennek az állapotnak a kezelése sürgős vastagbél reszekciót igényel a szepszis megelőzésére. 8-10 éves betegség után a nem adenomatózus vastagbélrák kockázata jelentősen megnő, éves kolonoszkópia véletlenszerű biopsziával ajánlott.5

Az UC első vonalbeli terápiája magában foglalja az orvosi kezelést, amely történelmileg enterális szalicilátokat tartalmazott. Az elmúlt években biológiai terápiák fegyverzetét fejlesztették ki, amelyek az immunrendszer különböző összetevőit célozzák meg, amelyek részt vettek az UC patogenezisében.6 a továbbfejlesztett orvosi terápiák ellenére a betegek egy része továbbra is műtétet igényel az UC kezeléséhez. A műtét indikációi közé tartozik az orvosilag refrakter betegség, dysplasia vagy invazív rák kialakulása, vagy mérgező megakolon vagy perforáció kialakulása.

a műtét indikációja ebben a betegben az orvosilag refrakter betegség volt. Megfelelő egészsége miatt az érintett szövet teljes reszekcióján ment keresztül, beleértve mind a vastagbél, mind a végbél. Gyakori az ileoanális J-tasak anasztomózisának védelme Egy átirányító hurok ileostómiával a szivárgás kockázata alapján.

a beteg koncentrált története

a beteg egy 29 éves nő, akinek kórtörténetében orvosilag refrakter fekélyes vastagbélgyulladás szerepel. A másik kórtörténete jelentéktelen. Nincs korábbi hasi műtétje. Az utolsó kolonoszkópiája nem mutatott rosszindulatú daganatot. Az amerikai aneszteziológus társaság pontszáma (Asa) 2, testtömegindexe (BMI) a normál tartományon belül van.

fizikai vizsga

a betegnek figyelemre méltó fizikai vizsgálata volt. Az irodában nem mutatott nyilvánvaló szorongást normális életjelekkel. Volt egy normális test habitus. A hasi vizsgálata nem volt figyelemre méltó rózsaszín, szabadalmaztatott és perfúziós sztómával. Nem volt bizonyíték a hasfal sérvére vagy a tapintásra való érzékenységre. A hasa puha és nem tágult.

képalkotás

az ileostomia visszafordítása előtt gasztrografin beöntést végeztek, amely nem mutatott szivárgást vagy elzáródást.

Természettudomány

az UC patogenezisét a végbél és a vastagbél gyulladása határozza meg. A betegek többségének visszatérő-remittáló folyamata lesz időszakos fellángolások, bár a betegek legfeljebb 15% – a súlyos betegségben szenved, amely a vastagbél többségét érinti.A betegek 7 egyharmada a betegség proximális progresszióját tapasztalja 10 éven belül, a betegek legfeljebb 15% – ának műtéti beavatkozásra lesz szüksége az UC diagnózisát követő 10 éven belül.Az UC 8 kockázati tényezője a genetikai hajlam, a környezeti tényezők és a megváltozott immunválasz. Több mint 200 kockázati lókuszt azonosítottak a genom egészére kiterjedő asszociációs vizsgálatokból (GWAS), beleértve az immunrendszer és a bél gát funkciójához kapcsolódó géneket.9 Auto-antitestet írtak le az UC esetek kis részhalmazában.10 a krónikus gyulladásos jelátvitel a végbél és a vastagbél epitheliát progresszív genetikai diszregulációra hajlamosítja, ami nem adenomatózus dysplasiához és invazív rákhoz vezet, a kockázat pedig a betegség 8-10 éve után növekszik.

kezelési lehetőségek

a vastagbél és a végbél műtéti reszekciójára vonatkozó döntés az UC esetében a beteg átgondolt megfontolását igényli egy sebészből és egy gasztroenterológusból álló csapattal együtt. Orvosilag refrakter betegség esetén a betegnek fel kell mérnie a műtét kockázat / haszon arányát vs.az életminőség rossz tünetekkel kontroll. A műtét megválasztását illetően az ellátás színvonala az összes érintett szövet eltávolítása, beleértve a teljes végbélt és a vastagbélt is. Ezért az ajánlott művelet a teljes proctocolectomia. Ez a művelet laparoszkóposan elvégezhető a legtöbb nagyobb orvosi központban. Döntés születik a tápcsatorna rekonstrukciójáról is, ha van ilyen. Az ileoanal J-tasak (IPAA) technikát általában elvégzik, bár ritka esetekben vég ileostomia rekonstrukció nélkül folytatható. Az IPAA műtétet általában két vagy három szakaszban végzik. Ennek a betegnek a esetében kétlépcsős megközelítést alkalmaztak, amelyben a J-tasakot átmenetileg védte széklet eltérítés hurokkal ileostomia. A J-tasakkal kapcsolatos szövődmények hiányában ritka, hogy nem fordítja meg a sztómát, amelynek saját hosszú távú szövődményei lehetnek, beleértve a vesekárosodást, az elektrolit rendellenességeket és a sztóma problémákat.

a kezelés indoklása

ennek a műtétnek a célja az ileostomia visszafordítása és a beteg normál táplálkozási funkciójának folytatása volt.

különleges megfontolások

nincsenek további különleges megfontolások.

beszélgetés

amint azt ebben a videóban bemutattuk, ennek a műveletnek a fő eljárási lépései a következők:

  1. az osztómia Bőrmetszése és boncolása a hasfal fascia szintjéig.
  2. a fascia megnyitása és a sztómia mozgósítása, két szabad vég felszabadítása az anasztomózis számára.
  3. az ileum Side-to-side funkcionális end-to-end tűzött anasztomózisa.
  4. a fascia elsődleges lezárása.
  5. a bőr bezárása.

Ez a technika lehetővé teszi az ileostomia megfordításának hatékony megközelítését.

az ileostomia megfordítási eljárásnak több elfogadott technikai változata van. A sorrend szerint ezek magukban foglalhatják a bőr bemetszését (kör alakú vs.kúpos), az anasztomózis létrehozását (kézzel varrott vs. tűzött), a hasfal fascia lezárását (elsődleges vs. háló) és a sebkezelést (erszényes húr vs. bőr bezárása).11,12 mind a kézzel varrott, mind a tűzött anasztomotikus technikák hasonló morbiditást és mortalitást mutatnak retrospektív elemzésekben.13 bár a hasfal fascia elsődleges lezárása volt az ellátás színvonala, a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a szintetikus háló retromuszkuláris elhelyezése a sztómazárás idején jelentősen csökkenti a későbbi sérvképződést fokozott sebkomplikációk nélkül.14 további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy jobban tisztázzuk a háló szerepét az ileostomia megfordításában. Végül, egy friss metaanalízis értékelte erszényes húr vs. lineáris sebzárás az ileostomia visszafordítása után, és megfigyelték, hogy az erszényes záródás jelentősen csökkentette a fertőzés arányát.11

a beteg kimenetelének statisztikája az eljárásból
  • operatív idő: körülbelül 40 perc
  • becsült vérveszteség: 5 ml
  • folyadékok: 1000 ml kristályoid
  • tartózkodás hossza: kórházból hazaengedve szolgáltatások nélkül a posztoperatív 1. napon
  • morbiditás: nincs komplikáció
  • végső patológia: Ileostomia Szövet

berendezések

  • 15-penge szike
  • Electrocautery
  • DeBakey csipesz
  • Adson csipesz
  • hasfal kézi övvisszahúzó
  • Schnidt bilincs
  • 3-0 és 2-0 selyem nyakkendő
  • Metzenbaum olló
  • Ila tűzőgép
  • 0-Vicryl varrat a fascialis lezáráshoz
  • 3-0 Nylon a bőr lezárásához

nyilvánosságra hozatal

nincs mit nyilvánosságra hozni.

beleegyezési nyilatkozat

Az ebben a videó cikkben említett beteg tájékozott beleegyezését adta a filmkészítéshez, és tisztában van azzal, hogy az információkat és a képeket online közzéteszik.

köszönetnyilvánítások

szeretnénk megköszönni a sebészeti személyzetnek és az anesztézia csapatnak a segítséget ebben a műtétben.

Idézetek

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-Anális tasakok: a történelem, a jelzések és a szövődmények áttekintése. Világ J Gastroenterol 2019;25: 4320-42. doi: 10.3748 / wjg.v25.i31.4320.

2. Sherman KL, Wexner SD. A sztóma megfordításának szempontjai. Clin Vastagbél Végbél Surg 2017; 30: 172-7. doi: 10.1055 / s-0037-1598157.

3. Ye y, Manne S, Treem WR, Bennett D. a gyulladásos bélbetegség prevalenciája gyermek-és felnőtt populációkban: legutóbbi becslések az Egyesült Államok Nagy Nemzeti adatbázisaiból, 2007-2016. Gyulladásos Bél Dis 2020; 26:619-25. doi: 10.1093 / ibd / izz182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Mérgező megakolon. Inflamm Bél Dis 2012; 18: 584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Bélgyulladás és rák. Gasztroenterológia 2011;140: 1807-16. doi: 10.1053 / j.gasztro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Szisztematikus áttekintés hálózati metaanalízissel: első és második vonalbeli farmakoterápia közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás esetén. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis s, Lindsay JO, Van Assche G. második európai bizonyítékokon alapuló konszenzus a colitis ulcerosa diagnózisáról és kezeléséről 1.rész: meghatározások és diagnózis. J Crohns Colitis 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohns.2012.09.003.

8. Frolkis AD, Dykeman J, Negron nekem, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. A gyulladásos bélbetegségek műtéti kockázata az idő múlásával csökkent: a populáción alapuló vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Gasztroenterológia 2013;145: 996-1006. doi: 10.1053 / j.gasztro.2013.07.041.

9. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colitis ulcerosa. Lancet 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736 (16) 32126-2.

10. X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta a, Pallone F, das KM. Tropomyosin izoformák a bél nyálkahártyájában: a tropomyosin izoformák autoantitesteinek termelése fekélyes vastagbélgyulladásban. Gasztroenterológia 1998;114: 912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085 (98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner a, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. erszényes húr vs. lineáris bőrzáródás a hurok ileostomia megfordításakor: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Tech Coloproctol 2019;23: 207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. ileostomia megfordítása kézzel varrott technikákkal. Rövid távú eredmények egy Oktató Kórházban. Int J Colorectalis Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-z.

13. Markides GA, wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanian A, Anwar S. a hurok ileostomia megfordítása továbbfejlesztett helyreállítási program keretében – a tűzött anastomosis technika még mindig jobb, mint a kézzel varrott technika? Int J Surg 2015;23: 41-5. doi: 10.1016 / j. ijsu.2015.09.039.

14. Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. Az állandó szintetikus háló profilaktikus elhelyezése a sztómás lezárás idején megakadályozza a metsző sérvek kialakulását. Sebészet 2018;163: 839-46. doi: 10.1016 / j.surg. 2017.09.041.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.