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Inversione di ileostomia per una proctocolectomia laparoscopica a due stadi con ileoanale J-pouch per colite ulcerosa

Abstract

Questo video descrive una tecnica per un’inversione di ileostomia, che è stata eseguita come procedura di secondo stadio per una proctocolectomia totale con ileoanale J-pouch per colite ulcerosa medicalmente refrattaria. In questa procedura, iniziamo incidendo intorno all’ileostomia vicino alla giunzione della pelle e della mucosa intestinale. Per mobilitare l’intestino all’interno della parete addominale, usiamo la dissezione elettrocauterina attraverso i tessuti sottocutanei fino al livello della fascia. L’apertura fasciale viene estesa per completare la mobilizzazione dell’intestino. Le suture di soggiorno vengono quindi posizionate tra i cappi dell’intestino nel sito pianificato dell’anastomosi e le cucitrici IL vengono utilizzate per creare un’anastomosi end-to-end funzionale side-to-side. La fascia addominale viene quindi chiusa con suture correnti, la ferita viene lavata con antisettico e la pelle viene riunita con materassi verticali.

Panoramica dei casi

La paziente è una donna di 29 anni affetta da colite ulcerosa (UC) refrattaria dal punto di vista medico. Aveva tentato prove multiple di vari farmaci con colite continua e sintomi che hanno ridotto la sua qualità di vita. Pertanto, ha scelto di procedere con una proctocolectomia laparoscopica con ileoanale J-pouch come gestione definitiva per la sua UC. Questa procedura è stata eseguita in un approccio a due stadi, in cui un ileostomia ad anello deviante è stata posta durante il primo stadio per proteggere l’anastomosi ileoanale per consentire un’adeguata guarigione e prevenzione delle perdite. La paziente ha tollerato bene la prima operazione e non ha avuto problemi con la gestione della sua ileostomia. Data la sua eccellente guarigione, è stata portata in sala operatoria per l’inversione del suo ciclo deviante ileostomia. Prima dell’inversione del ileostomia, un clistere di contrasto ha confermato un’anastomosi ileoanale ampiamente brevettata senza perdite.

Le indicazioni per deviare ileostomia del ciclo sono focalizzate sul recupero dalla prima operazione, in particolare sulla qualità dell’anastomosi ileoanale. Le complicazioni che possono precludere o ritardare l’inversione includono la prova di ripartizione anastomotica, stenosi che provoca l’ostruzione del flusso fecale, pouchitis o fistole, infezione attiva o malnutrizione severa.1 In preparazione per la chirurgia, i pazienti devono essere valutati con un esame fisico, compreso un esame rettale perineale e digitale completo per valutare i problemi che coinvolgono l’anastomosi. Alcuni praticanti possono anche utilizzare clisteri di contrasto ed endoscopia come coadiuvanti per valutare l’anastomosi prima dell’inversione.2

Background

UC è un sottotipo di malattia infiammatoria intestinale (IBD) caratterizzata da infiammazione epiteliale e sottomucosa che inizia distalmente nel retto e ascende all’interno del colon. Negli Stati Uniti, l’UC colpisce quasi 1 su 200 adulti di età superiore ai 18 anni, con un’incidenza in aumento.3 I sintomi sono variabili a seconda della gravità della malattia e possono includere crampi, nausea, diarrea, feci sanguinolente e perdita di peso. In rari casi, la malattia può progredire a megacolon tossico, una condizione pericolosa per la vita in cui profonda infiammazione del colon provoca perdita di integrità del tessuto, traslocazione batterica, e potenzialmente perforazione.4 Il trattamento di questa condizione richiede una resezione urgente del colon per la prevenzione della sepsi. Dopo 8-10 anni di malattia, il rischio di cancro del colon-retto non adenomatoso aumenta significativamente e si raccomanda la colonscopia annuale con biopsie casuali.5

La terapia di prima linea per UC comporta la gestione medica, che ha storicamente incluso i salicilati enterali. Negli ultimi anni è stato sviluppato un armamentario di terapie biologiche mirate a vari componenti del sistema immunitario che sono stati implicati nella patogenesi dell’UC.6 Nonostante il miglioramento delle terapie mediche, un sottoinsieme di pazienti richiederà ancora un intervento chirurgico per la gestione del proprio UC. Le indicazioni per la chirurgia includono malattia refrattaria dal punto di vista medico, sviluppo di displasia o cancro invasivo o sviluppo di megacolon tossico o perforazione.

L ‘ indicazione per un intervento chirurgico in questo paziente era la malattia refrattaria dal punto di vista medico. Data la sua salute adeguata, ha subito una resezione completa del tessuto coinvolto, inclusi sia il colon che il retto. È comune proteggere un’anastomosi del J-sacchetto ileoanale con un ileostomia del ciclo di deviazione basata sul rischio di una perdita.

Storia focalizzata del paziente

La paziente è una donna di 29 anni con una storia di colite ulcerosa refrattaria dal punto di vista medico. La sua altra storia medica è insignificante. Non ha precedenti chirurgici addominali. La sua ultima colonscopia non ha mostrato segni di malignità. Lei ha un punteggio American Society of Anesthesiologist (ASA) di 2 e il suo indice di massa corporea (BMI) è all’interno di un range di normalità.

Esame fisico

Il paziente ha avuto un esame fisico insignificante. In ufficio, ha presentato in nessun disagio apparente con normali segni vitali. Aveva un normale habitus corporeo. Il suo esame addominale era insignificante con una stomia rosa, brevettata e perfusa. Non c’erano prove di ernie della parete addominale o tenerezza alla palpazione. Il suo addome era morbido e non disteso.

Imaging

Un clistere gastrografin è stato eseguito prima di subire l’inversione del ileostomia, che non ha mostrato alcuna evidenza di perdite o ostruzione.

Storia naturale

La patogenesi dell’UC è definita dall’infiammazione del retto e del colon. La maggior parte dei pazienti avrà un corso recidivante-remittente con razzi periodici, anche se fino al 15% dei pazienti presenterà una grave malattia che coinvolge la maggior parte del colon.7 Un terzo dei pazienti sperimenterà una progressione prossimale della malattia entro 10 anni e fino al 15% dei pazienti richiederà un intervento chirurgico entro 10 anni dalla diagnosi di UC.8 I fattori di rischio per UC includono predisposizione genetica, fattori ambientali e risposte immunitarie alterate. Oltre 200 loci di rischio sono stati identificati da studi di associazione a livello genomico (GWAS), inclusi geni correlati alla funzione di barriera immunitaria e intestinale.9 Auto-anticorpi sono stati descritti in un piccolo sottoinsieme di casi di UC.10 La segnalazione infiammatoria cronica predispone gli epiteli rettali e del colon alla progressiva disregolazione genetica, portando a displasia non adenomatosa e cancro invasivo, con il rischio che aumenta dopo 8-10 anni dalla malattia.

Opzioni per il trattamento

La decisione di sottoporsi a resezione chirurgica del colon e del retto per UC richiede un’attenta considerazione da parte del paziente in collaborazione con un team che include un chirurgo e un gastroenterologo. Nel caso di malattia refrattaria dal punto di vista medico, il paziente dovrà valutare il rapporto rischio-beneficio di sottoporsi a un’operazione rispetto alla qualità della vita con uno scarso controllo dei sintomi. Per quanto riguarda la scelta dell’operazione, lo standard di cura è quello di rimuovere tutto il tessuto coinvolto, compreso l’intero retto e il colon. Pertanto, l’operazione raccomandata è la proctocolectomia totale. Questa operazione può essere eseguita laparoscopicamente nella maggior parte dei principali centri medici. C’è anche una decisione riguardante la ricostruzione, se presente, del tratto alimentare. La tecnica ileoanale J-pouch (IPAA) viene comunemente eseguita, anche se in rari casi può essere perseguita un’ileostomia finale senza ricostruzione. La chirurgia IPAA viene solitamente eseguita in due o tre fasi. Nel caso di questo paziente, è stato perseguito un approccio a due stadi in cui la sacca J era transitoriamente protetta dalla diversione fecale con un’ileostomia ad anello. In assenza di complicazioni con la J-pouch, è raro non invertire la stomia, che può avere le proprie complicazioni a lungo termine tra cui lesioni renali, anomalie elettrolitiche e problemi di stomia.

Motivazione del trattamento

Gli obiettivi di questa operazione erano di invertire l’ileostomia e riprendere la normale funzione alimentare per il paziente.

Considerazioni speciali

Non ci sono ulteriori considerazioni speciali.

Discussione

Come abbiamo mostrato in questo video, i principali passaggi procedurali per questa operazione sono i seguenti:

  1. Incisione cutanea e dissezione della stomia fino al livello della fascia della parete addominale.
  2. Apertura della fascia e mobilitazione della stomia, liberando due estremità libere per un’anastomosi.
  3. Anastomosi pinzata end-to-end funzionale da lato a lato dell’ileo.
  4. Chiusura primaria della fascia.
  5. Chiusura della pelle.

Questa tecnica consente un approccio efficiente all’inversione del ileostomia.

Esistono molteplici varianti tecniche accettate per la procedura di inversione del ileostomia. In ordine di sequenza, questi possono includere l’incisione cutanea (circolare contro affusolata), la creazione dell’anastomosi (cucita a mano contro pinzata), la chiusura della fascia della parete addominale (primaria contro rete) e la gestione della ferita (borsetta contro chiusura della pelle).11,12 Sia le tecniche anastomotiche cucite a mano che quelle pinzate presentano morbilità e mortalità simili nelle analisi retrospettive.13 Sebbene la chiusura primaria della fascia della parete addominale sia stata lo standard di cura, recenti prove suggeriscono che il posizionamento retromuscolare della rete sintetica al momento della chiusura della stomia riduce significativamente la successiva formazione di ernia senza aumentare le complicanze della ferita.14 Sono necessari ulteriori studi per chiarire meglio il ruolo della mesh per l’inversione del ileostomia. Infine, una recente meta-analisi ha valutato la stringa di borsa rispetto a chiusura della ferita lineare dopo l’inversione del ileostomia, ed è stato osservato che una chiusura della borsa era associata a tassi di infezione significativamente ridotti.11

l’Outcome del Paziente, le Statistiche di Procedura
  • tempo Operativo: Circa 40 minuti
  • perdita di sangue Stimata: 5 ml
  • Fluidi: 1000 ml di cristalloidi
  • Durata del soggiorno: Dimesso dall’ospedale a casa senza servizi post-operatorio giorno 1
  • Morbilità: Senza complicazioni
  • Finale di patologia: Ileostomia tessuto

Attrezzature

  • 15-lama bisturi
  • Elettrobisturi
  • DeBakey pinze
  • pinze Adson
  • parete Addominale mano riavvolgitore
  • Schnidt morsetto
  • per 3-0 e 2-0 cravatte di seta
  • forbici Metzenbaum
  • ILA cucitrice
  • 0-sutura Vicryl per fascia di chiusura
  • 3-0 di nylon per la pelle, chiusura

Informativa

Niente da rilevare.

Dichiarazione di consenso

Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare il personale chirurgico e il team di anestesia per la loro assistenza in questa operazione.

Citazioni

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