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帝王切開後の瘢痕子宮内膜症:おそらく過小評価された合併症

腹壁子宮内膜症は、帝王切開のまれな合併症であると考えられている。 この研究では、瘢痕子宮内膜症を有する女性の大規模なシリーズを記述し、現在の文献に掲載されているよりも高い発生率を明らかにする。 帝王切開後の瘢痕子宮内膜症の割合は、0.03-1.73%の範囲であり、平均率は0.50%である(表2参照)。 しかし、それぞれ3,000人以上の女性の研究グループで発生率を計算した5つの研究のみが利用可能です。 これらの研究から瘢痕子宮内膜症と症例の総数を組み合わせると、平均発生率は0.15%である。 1956年から1995年までの研究については、表1を参照のこと。 彼らは0.03–0.47%の発生率を報告し、17の症例を1980年に0.03%の発生率で記述したChatterjeeの研究とField et al. whoは、帝王切開後の瘢痕子宮内膜症を持つ唯一の二人の女性に基づいて0.47%を1962年に報告しました。 現在の研究では、発生率0.95%(95%CI、0.61–1.29)の帝王切開後の瘢痕子宮内膜症を有する29人の女性が含まれていた。 重要なことは、私たちの発生率は病理学的診断に基づいています。 手術を受けなかった子宮内膜症の女性は含まれていません。 これは帝王切開配達の後で傷の子宮内膜症のより高い発生率を指します。 帝王切開後の瘢痕子宮内膜症を有する30人以上の女性を対象としたいくつかの他の研究が発表されている。 Minagliaらの大規模な研究。 発生率0を報告しました。1975年から2005年までの瘢痕子宮内膜症を有する37人の女性と08%、およびLeite et al. 瘢痕子宮内膜症を有する31人の女性と0.29%の発生率を計算した。 別の大きなケースシリーズはBektasらによって出版されています。 誰が遡及的に帝王切開後の瘢痕子宮内膜症の36例を研究しました。 しかし、彼らの研究では発生率は記載されていない。 Nominato et al. 46例のレトロスペクティブ観察コホート研究では、発生率が低い(0.25%)に記載されています。 しかし、私たちの研究は、Nominatoらの研究よりも最近の研究期間(1995-2008)をカバーしています。 ら(1 9 7 8−2 0 0 3)およびMinagliaら(1 9 7 8−2 0 0 3)。 (1975–2005). 我々の研究におけるより高い発生率は、過去10年間の瘢痕子宮内膜症のより多くの意識とよりアクセス可能な画像化の可能性によって説明される また、29人の女性(31.0%)のうち9人が一般外科医によって診断され、手術されたという事実は、瘢痕子宮内膜症の負担の多くが婦人科医の見解の範囲内で 発生率はまだ1を下回っていますが。0%、発生率は現在の文献に基づいて予想よりも高く、この研究では、子宮内膜症は帝王切開のまれな合併症とみなされるべきではないことを強調したい。 さらに、より高い発生率は、特に帝王切開の率の増加に伴って、この合併症にもっと注意を必要とする。

表1帝王切開後の瘢痕子宮内膜症の発生率に関する文献の概要

残念ながら、病態生理はまだ明確ではありません。 帝王切開後の瘢痕子宮内膜症は、脱落膜組織の医原性播種によって引き起こされる可能性が最も高い。 しかし、これは以前の手術なしに腹壁に子宮内膜症が存在することを説明するものではありません。 腹壁子宮内膜症に対する種々の病態生理学的理論が記載されている。 サンプソンの理論は子宮からのendometrialティッシュが月経の間に取除かれ、それによりアクセスをへの得、骨盤の構造で植え付ける卵管を通って逆行運ばれることを示す注入か逆行性の月経の仮説を仮定しました。 別の理論は、リンパまたは血管の播種を示唆しており、第三の説明は、腹部の細胞がホルモン操作によって誘導される化生を受けると述べている。 それでも、我々の意見では、ほとんどの症例は脱落膜組織の医原性播種によって説明することができる。

瘢痕子宮内膜症の診断は困難な場合があります。 私たちの研究では、他の研究で以前に報告されたように、女性は帝王切開の数ヶ月から数年後に症状を呈して診療所に提示しました。 しばしば,腹痛などの漠然とした症状を呈した。 瘢痕子宮内膜症の診断は、腹部手術後の瘢痕の月経期間または腫瘍と一致する痛みの症状に基づくべきである。 この意識は、婦人科医だけでなく、一般開業医や外科医のように、これらの女性に直面している他の専門家にも適用されます。 他の異常は除外されるべきであり、鑑別診断には脂肪腫、血腫、臍ヘルニア、軟部組織肉腫、膿瘍、癌腫(原発性)、転移および異物体が含まれる。 診断は、超音波検査またはMRI(特異的ではない)によって行うことができる。 および針生検(特異的)。 特に,超音波検査は早期にはん痕子宮内膜症を検出するための有用なツールである。 ただし、超音波の正確さは肥満の患者で減ります。 早期診断は、診断が遅れて手術中に修復の問題を引き起こし、メッシュの可能性があり、変形を引き起こす可能性があるため、重要です。 子宮内膜症の組織学的診断は、特徴的な子宮内膜腺および子宮腔外の関連する間質細胞の同定に基づいており、図1 0Aおよび図1 0Bに示されている。 2と3。 経口抗てんかん薬、プロゲスタゲンおよびアンドロゲンによる治療は、治療の中止後に再発を伴って症状を一時的に減少させる。 広い外科的切除は通常治癒的である。 この研究の女性のいずれにおいても再発は起こらなかった。

図。 1
図1

瘢痕子宮内膜症の患者のMRI。 腹壁のPfannenstiel瘢痕の右側の子宮内膜症の沈着

図。 2
図2

瘢痕子宮内膜症の組織学。 顕微鏡検査40×. 密にコラーゲン化された間質および脂肪組織内の無秩序に整理された子宮内膜腺。 図の上部の腺の周りにはほとんど子宮内膜間質がありません

図。 3
図3

瘢痕子宮内膜症の組織学。 400×. 古い出血の徴候としての子宮内膜上皮下の特徴的な鉄沈着

NaCl(通常の生理食塩水)で閉鎖して洗浄する前に、創傷から脱落膜組織を除去することは、予防措置として記載されている。 子宮内膜細胞による周囲組織の術中汚染は、骨盤内での手術中に考慮すべき状況である。 したがって、帝王切開中にガーゼで子宮を掃除することは、瘢痕子宮内膜症の病因において重要な因子であり得るため、制限されるべきである。 この要因の正確な役割を決定するには、さらなる研究が必要です。 さらに、予防措置は、瘢痕における癌再発のメカニズムが瘢痕子宮内膜症と多くの類似点を示す腫瘍学的手術などの他のタイプの手術に影響を及ぼ 帝王切開の実施の大きさを考えると、予防措置に関する研究は、このように手術の他の分野のための重要性を持つことができます。

この研究の制限は、オランダの唯一の病院への研究の制限です。 したがって、瘢痕子宮内膜症のすべての女性が芳賀教育病院で帝王切開を受けていたわけではありません。 しかし,この女性の数は,芳賀教育病院で帝王切開を受けた女性の数と,他の病院ではん痕子宮内膜症の手術を受けた女性の数に匹敵すると仮定した。 さらに、この方法論は、表2で言及された研究においても使用された。 これは、以前に確立されたよりも高い発生率を記述した最初の研究の一つです。 私たちのデータと結論を確認するためには、他のグループによる追加の研究が必要です。 さらに、我々の研究では、手術を受けた女性の発生率のみを記述し、手術を受けなかった瘢痕子宮内膜症の女性は記述していません。 したがって、発生率は本研究で記載されているよりもさらに高い。結論として、この研究は、現在の文献に記載されているよりも帝王切開の瘢痕における子宮内膜症の発生率が高いことを明らかにする。 瘢痕子宮内膜症の検出率を改善するためには、病歴および身体検査へのより多くの注意が必須である。 より高い発生は帝王切開の後の腹壁の子宮内膜症のpathophysiologyそして防止に研究を保証します。

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