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潰瘍性大腸炎に対する回肛門J-ポーチを用いた二段階腹腔鏡下直腸切除術の回腸切開術逆転

要約

このビデオでは、医学的に難治性潰瘍性大腸炎に対する回肛門J-ポーチを用いた直腸全切除術の第二段階の手順として行われた回腸切開術逆転のテクニックについて説明しています。 この手順では、皮膚と腸粘膜の接合部付近の回腸ろう造設術の周りに切開することから始めます。 腹壁内の腸を動員するために、我々は筋膜のレベルに皮下組織を介して電気焼灼解剖を使用します。 筋膜開口部は、腸の動員を完了するために拡張される。 ステイ縫合は、吻合の計画された部位に腸のループの間に配置され、ILAステープラーは、サイドツーサイド機能エンドツーエンド吻合を作成するために使用され 次に、腹部筋膜を縫合糸で閉じ、創傷を消毒剤で洗浄し、皮膚を垂直マットレスと一緒にする。

ケースの概要

患者は医学的に難治性潰瘍性大腸炎(UC)を有する29歳の女性である。 彼女は継続的な大腸炎と彼女の生活の質を低下させた症状を伴う様々な薬物の複数の試験を試みていた。 したがって、彼女は彼女のUCのための決定的な管理として回腸肛門J-ポーチと腹腔鏡下直腸結腸切除術を続行することを選択しました。 この手順は、適切な治癒と漏れ防止を可能にするために回腸吻合を保護するために、第一段階の間に迂回ループ回腸ろう造設を配置した二段階のアプロー 患者は最初の手術をよく耐え、回腸ろう造設術の管理に問題はなかった。 回復が良好であったため,回腸回腸造設術の逆転のため手術室に連れて行った。 回腸吻合逆転の前に,造影注腸では漏れのない広く特許の回腸吻合が確認された。

ループ回腸吻合を迂回させる適応症は、最初の手術からの回復、特に回腸吻合の質に焦点を当てている。 逆転を妨げるか、または遅らせるかもしれない複雑化は糞便の流れ、pouchitisまたはfistulae、活動的な伝染、または厳しい栄養失調の妨害で起因するanastomotic故障の証拠を含1手術の準備のために、患者は、吻合を含む問題を評価するために徹底的な会陰および直腸指診を含む身体検査で評価されるべきである。 何人かの従業者はまた逆転前にanastomosisを評価するのに付加物として対照の浣腸および内視鏡検査法を使用するかもしれません。2

背景

UCは、直腸内で遠位に始まり、結腸内に上昇する上皮および粘膜下炎症を特徴とする炎症性腸疾患(IBD)のサブタイプである。 米国では、UCは18歳以上の成人の200人に1人近くに影響を及ぼし、発生率が上昇しています。3症状は、疾患の重症度に応じて可変であり、けいれん、吐き気、下痢、血便、および体重減少を含むことができます。 まれに、病気は有毒なmegacolon、ティッシュの完全性、細菌の転座および可能性としてはパーホレーションの損失のコロンの結果の深遠な発火生命にかかわる状この条件の4処置は敗血症の防止のために緊急なコロンの切除を必要とします。 8-10年の疾患の後、非腺腫性結腸直腸癌のリスクが有意に増加し、ランダム生検による毎年の大腸内視鏡検査が推奨される。5

Ucのファーストライン治療には、歴史的に経腸サリチル酸塩が含まれていた医療管理が含まれています。 近年、UCの病因に関与している免疫系の様々な成分を標的とした生物学的治療のarmamentariumが開発されている。6改善された医療療法にもかかわらず、患者のサブセットは依然としてUCの管理のために手術を必要とする。 外科のための徴候は異形成または侵略的な癌の医学的に処理し難い病気、開発、または有毒なmegacolonまたはパーホレーションの開発を含んでいます。

この患者の手術の適応は医学的に難治性の疾患であった。 彼女の適切な健康を考えると、彼女は結腸と直腸の両方を含む関与組織の完全切除を受けた。 漏出の危険に基づいて転換のループ回腸ろう造設術が付いている回腸のJ袋のanastomosisを保護することは共通です。

患者の集中病歴

患者は、医学的に難治性潰瘍性大腸炎の病歴を有する29歳の女性である。 彼女の他の病歴は顕著ではありません。 彼女は以前の腹部手術の歴史を持っていません。 最後の大腸内視鏡検査では悪性の証拠はなかった。 彼女に2の麻酔科医のスコア(ASA)のアメリカの社会があり、彼女のボディ固まりの索引(BMI)は正常範囲の内にある。

身体検査

患者は目立たない身体検査を受けていました。 オフィスでは、彼女は正常なバイタルサインと明らかな苦痛で提示しませんでした。 彼女は正常な体の習慣を持っていた。 彼女の腹部検査は、ピンク、特許、および灌流ostomyで目立たなかった。 腹壁ヘルニアや触診に対する圧痛の証拠はなかった。 腹部は柔らかく,非膨張性であった。

イメージング

ガストログラフィン注腸は、漏れや閉塞の証拠を示さなかった回腸切開逆転を受ける前に行われました。 Ucの病因は、直腸および結腸の炎症によって定義される。

自然史

UCの病因は、直腸および結腸の炎症によって定義される。 患者の15%までコロンの大半を含む厳しい病気と示すけれども、患者の大半に周期的な火炎信号との再発寛解のコースがあります。7患者の三分の一は10年以内に彼らの病気の近位進行を経験し、患者の15%までUCの診断の後の10年以内の外科介在を必要とします。8UCの危険因子には、遺伝的素因、環境要因、および変化した免疫応答が含まれる。 200以上のリスク遺伝子座は、免疫および腸のバリア機能に関連する遺伝子を含むゲノムワイド関連研究(GWAS)から同定されています。9自己抗体は、UC症例の小さなサブセットに記載されている。10慢性炎症性シグナル伝達は、直腸および結腸上皮を進行性の遺伝的調節不全に素因とし、非腺腫性異形成および侵襲性癌をもたらし、疾患の8-10年後にリスクが増加する。

治療のためのオプション

ucのための結腸および直腸の外科的切除を受ける決定は、外科医および消化器科医を含むチームと一緒に患者 医学的に難治性の疾患の場合、患者は、手術を受けることのリスク対便益比と、症状制御が不十分な生活の質とを評価する必要がある。 手術の選択に関して、ケアの標準は、直腸および結腸全体を含むすべての関与する組織を除去することである。 したがって、推奨される手術は全直腸結腸切除術である。 この手術は、ほとんどの主要な医療センターで腹腔鏡下で行うことができます。 また、もしあれば、消化管の再建に関する決定があります。 回腸J-ポーチ(IPAA)技術は、一般的に行われますが、まれに、再建のないエンド回腸吻合術を追求することができます。 IPAA手術は、通常、二、三の段階のいずれかで行われます。 本症例では,ループ回腸ろう造設術を用いた糞便転換によりJ-パウチを一過性に保護する二段階アプローチを行った。 J袋との複雑化の不在で、腎臓の傷害、電解物の異常およびstoma問題を含む自身の長期複雑化があることができるostomyを逆転させないことはまれです。

治療の理論的根拠

この手術の目標は、回腸切開術を逆転させ、患者の正常な消化機能を再開することでした。

特別な考慮事項

追加の特別な考慮事項はありません。

Discussion

このビデオで示したように、この操作の主な手順は次のとおりです。

  1. 皮膚切開および腹壁筋膜のレベルまでのオストミーの解剖。
  2. 筋膜の開口部とostomyの動員、吻合のための二つの自由端を解放する。
  3. 回腸のサイドツーサイド機能的なエンドツーエンドのステープル吻合。
  4. 筋膜の一次閉鎖。
  5. 皮膚の閉鎖。

この技術は、回腸切開反転への効率的なアプローチを可能にします。

回腸吻合逆転手順のための複数の受け入れられた技術的なバリエーションがあります。 順序の順序では、これらは皮の切り傷(円対先を細くされる)、anastomosisの作成(綴じられる対手縫われる)、腹壁の筋膜の閉鎖(網対一次)、および傷管理(財布ひも対皮の閉鎖)を含11,12手縫いとステープル吻合技術の両方がレトロスペクティブ分析で同様の罹患率と死亡率を持っています。13腹壁筋膜の一次閉鎖が心配の標準であったが、最近の証拠はostomy閉鎖の時の総合的な網のretromuscular配置がかなり高められた傷の複雑化なしでそれに続くヘルニア回腸吻合逆転に対するメッシュの役割をより明確にするためには、14のさらなる研究が必要である。 最後に、最近のメタ分析では、財布の文字列対を評価しました。 回腸吻合逆転後の線形創傷閉鎖、および財布ひも閉鎖が有意に減少した感染率と関連していたことが観察された。11

処置からの患者アウトカム統計
  • 手術時間:約40分
  • 推定失血量:5ml
  • 体液:1000ml結晶体
  • 滞在期間:術後1日目にサービスなしで病院から家に退院
  • 罹患率:合併症なし
  • 最終病理: 回腸組織

機器

  • 15刃メス
  • 電気焼灼
  • DeBakey鉗子
  • Adson鉗子
  • 腹壁ハンドヘルドリトラクター
  • シュニットクランプ
  • 3-0と2-0シルクタイ
  • Metzenbaumはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ
  • メッツンバウムはさみ/li>
  • ilaステープラー
  • 筋膜閉鎖のための0-vicryl縫合
  • 皮膚閉鎖のための3-0ナイロン

開示

開示するものは何もありません。

同意書

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影するインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されるこ

謝辞

私たちは、この操作で彼らの支援のための外科スタッフと麻酔チームに感謝したいと思います。

引用

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