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La prova che esiste la malattia di Lyme cronica

Abstract

L’evidenza continua a montare che la malattia di Lyme cronica (CLD) esiste e deve essere affrontato dalla comunità medica se si trovano soluzioni. Quattro studi del National Institutes of Health (NIH) hanno convalidato l’esistenza e la gravità del CLD. Nonostante le prove, ci sono medici che continuano a negare l’esistenza e la gravità del CLD, che può ostacolare gli sforzi per trovare una soluzione. Riconoscere CLD potrebbe facilitare gli sforzi per evitare ritardi diagnostici di due anni e durate di malattia di 4.7 a 9 anni descritti negli studi NIH. Il rischio per la società di organismi emergenti resistenti agli antibiotici dovrebbe essere valutato rispetto ai rischi sociali associati al mancato trattamento di una popolazione emergente sellata da CLD. Si potrebbe anche esaminare il risultato misto a lungo termine nei bambini. Una volta accettate le prove che il CLD esiste, la comunità medica dovrebbe essere in grado di trovare soluzioni. I professionisti medici dovrebbero essere incoraggiati a esaminare se: (1) trattamenti innovativi per LD precoce potrebbero prevenire CLD, (2) la diagnosi precoce di CLD potrebbe portare a migliori risultati di trattamento, e (3) regimi di trattamento più efficaci possono essere sviluppati per i pazienti CLD che hanno avuto una malattia prolungata e una scarsa qualità della vita associata.

L’evidenza continua a montare che la malattia di Lyme cronica (CLD) esiste e deve essere affrontato dalla comunità medica se si trovano soluzioni. Trentaquattro per cento di una popolazione-based, studio di coorte retrospettiva in Massachusetts sono stati trovati ad avere artrite o artralgie ricorrenti, compromissione neurocognitiva, e neuropatia o mielopatia, una media di 6 anni dopo il trattamento per la malattia di Lyme (LD) . Sessantadue per cento di una coorte di 215 pazienti LD trattati consecutivamente nella contea di Westchester sono stati trovati ad avere artralgie, artrite, e il coinvolgimento cardiaco o neurologico con o senza fatica una media di 3,2 anni dopo il trattamento . Klempner trial ‘soggetti che presentano con” ben documentato, precedentemente trattati malattia di Lyme…aveva dolore muscoloscheletrico persistente, sintomi neurocognitivi, o disestesia, spesso associata a fatica” ed erano malati nel corso di una media di 4.7 anni dopo l’esordio . Fallon soggetti di prova che presentano con ” malattia di Lyme ben documentata, con almeno 3 settimane di precedenti antibiotici IV, corrente positiva IgG Western blot, e compromissione della memoria oggettiva,” erano malati nel corso di una media di 9 anni dopo l’esordio . Krupp LD soggetti presentati con ” persistente grave affaticamento almeno 6 o più mesi dopo la terapia antibiotica” .

Esistono anche prove che i sintomi della CLD possono essere gravi . Gli studi Klempner descritto la qualità della vita per i pazienti con malattia di Lyme cronica post-trattamento (PTLD) come equivalente a quella dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o osteoartrite, e la loro compromissione fisica era “più di 0.5 SD maggiore della compromissione osservata nei pazienti con diabete di tipo 2 o un recente infarto miocardico” . Fallon et al. descritto dolore riportato da pazienti con encefalopatia di Lyme come ” simili a quelli dei pazienti post-intervento chirurgico”, e la loro fatica “era simile a quella dei pazienti con sclerosi multipla.”Le limitazioni nel funzionamento fisico su scala di qualità della vita erano “comparabili con quelle dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia”.

Nonostante le prove sopra documentate, il pannello delle linee guida per il trattamento delle malattie infettive 2006 Society of America (IDSA) LD ha messo in dubbio l’esistenza del CLD . Il panel IDSA ha concluso: “Esiste una notevole confusione e controversia sulla frequenza e la causa di questo processo e persino sulla sua esistenza” . Il pannello IDSA di cui manifestazioni croniche di LD come sindrome della malattia di Post-Lyme (PLDS), PTLD e CLD. Ci sono carenze per ogni termine. La nomenclatura PLDS implica che un LD attivo è stato trattato con successo, che tutti i sintomi rimanenti sono solo tracce innocue di malattia precedente e che il paziente è stato curato. Il termine PTLD implica semplicemente che LD è stato trattato con antibiotici per 10 a 30 giorni. La nomenclatura CLD implica che le manifestazioni croniche di LD sono presenti con o senza evidenza di infezione attiva che non può essere ragionevolmente spiegata da un’altra malattia.

Non esiste un modo oggettivo per escludere un’infezione attiva. Test di laboratorio che possono essere molto utili per confermare una diagnosi clinica della malattia di Lyme (come i test ELISA e Western blot) non sono utili nel determinare se l’infezione è stata adeguatamente trattata. Sintomi comuni LD come paralisi di Bell, eritema migrante rash, meningite, artrite, o blocco cardiaco, che sono inclusi nelle definizioni di sorveglianza attuali, può essere utile in “sentenza in” malattia di Lyme, ma l’assenza o la scomparsa di questi sintomi non può “escludere” un’infezione in corso. Uno studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione di individui con una storia di LD ha rivelato che erano significativamente più probabilità di avere dolori articolari, disturbi della memoria e scarso stato funzionale a causa del dolore rispetto alle persone senza una storia di LD, anche se non c’erano segni di risultati oggettivi su esame fisico o test neurocognitivi . Due recenti studi sui topi hanno rivelato che le spirochete persistono nonostante la terapia antibiotica e che i test diagnostici standard non sono in grado di rilevare la loro presenza . In sintesi, non ci sono marcatori clinici o di laboratorio che identificano l’eradicazione del patogeno.

Il pannello IDSA ha anche messo in discussione la gravità dei sintomi CLD. Il pannello ha respinto i sintomi LD che persistevano o ricorrevano dopo la loro raccomandata, corso a breve termine del trattamento, affermando che erano:” più legati ai dolori e dolori della vita quotidiana, piuttosto che a una malattia di Lyme o una coinfezione tickborne”. Il panel è giunto a questa conclusione nonostante quattro studi di ritrattamento NIH che hanno convalidato la gravità dei sintomi su 22 misure standardizzate di affaticamento, dolore, funzione di ruolo, psicopatologia, cognizione e qualità della vita (QOL) .

Negare l’esistenza e la gravità del CLD continuerà ad ostacolare gli sforzi per trovare una soluzione. Anche in uno studio prospettico di LD, il 10-16% dei pazienti trattati al momento di un rash eritema migrante è rimasto sintomatico in media 30 mesi dopo il trattamento; i risultati variavano a seconda della durata del trattamento con antibiotici . L’effettivo tasso di fallimento in questa prospettiva a 30 mesi è incerto, dato che il 38% dei soggetti non era valutabile a causa di scarsa aderenza, ricezione di antibiotici intercorrenti o sviluppo di un secondo episodio di eritema migrante . I pazienti infettati con molti altri tipi di batteri comuni—come quelli che causano la tubercolosi, bronchite, o UTIs-possono sperimentare ricadute dopo un ciclo iniziale di trattamento antibiotico fallisce o si rivela inadeguata. I medici ritirano regolarmente i pazienti che ricadono per ottenere una cura e prevenire i sintomi cronici. Perché i pazienti con malattia di Lyme essere trattati in modo diverso?

I tassi di fallimento del trattamento potrebbero essere esacerbati da ritardi diagnostici. Feder ha descritto ritardi di trattamento di sei settimane in pazienti LD inizialmente mal diagnosticati con cellulite . Nel suo processo, Fallon ha notato ritardi di trattamento in media 2 anni senza esaminare le cause del ritardo. Nella mia pratica, il 32% di una serie di casi consecutivi di casi di LD (confermati da un ELISA e da 5 o più bande positive su un Western blot IgG) ha avuto un ritardo medio del trattamento di 1,8 anni. Di questi, il 60% si è conformato ai criteri epidemiologici dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), presentandosi con un’eruzione cutanea, paralisi di Bell o artrite, tuttavia, aveva ancora un ritardo diagnostico . I pazienti in questa serie di casi avevano significativamente più probabilità di fallire il trattamento antibiotico iniziale se avevano ritardato il trattamento . Vrethem et al. ha concluso che i pazienti trattati a causa di sintomi neurologici di LD erano molto più propensi a presentare sintomi neuropsichiatrici persistenti (mal di testa, problemi di attenzione, difficoltà di memoria e depressione) tre anni dopo il trattamento rispetto a un gruppo di controllo con eritema migrante (50% contro 16%).

I ritardi diagnostici potrebbero riflettere la mancata considerazione del CLD nella diagnosi differenziale delle manifestazioni croniche di LD. Steere non ha incluso CLD nella diagnosi differenziale dei pazienti visti nella sua clinica universitaria. Invece, Steere diagnosticato tre quarti dei pazienti con “fibromialgia” o” sindrome da stanchezza cronica”. Allo stesso modo, Reid et al. non ha incluso CLD come diagnosi nella loro clinica universitaria LD. Invece, ha diagnosticato questi pazienti con “sindrome artralgia-mialgia”, depressione primaria, punture asintomatiche di zecche di cervo, osteoartrite e borsite . Hassett et al. PTLD diagnosticato in pazienti con una storia di evidenza oggettiva di LD, ma trattenuto da pazienti che mancava una tale storia. Invece, questo gruppo è stato diagnosticato con ” Malattia multisintomatica cronica (MUI) . La loro definizione di caso per la malattia multisintomatica cronica era: “almeno uno o più sintomi cronici da almeno 2 di 3 categorie di sintomi tra cui muscoloscheletrico, affaticamento e cognizione dell’umore” che include fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica e sindrome della guerra del Golfo .

I rischi per l’individuo e la società di CLD non sono stati adeguatamente considerati . Come gruppo, i soggetti CLD nei quattro studi NIH avevano un rischio del 4% di un evento avverso grave nei bracci di trattamento antibiotico . Tuttavia, questo rischio non è stato valutato rispetto al rischio che i pazienti con CLD affrontano se gravati da una malattia debilitante a lungo termine. Anche il rischio per la società di organismi resistenti emergenti non è stato valutato rispetto ai rischi sociali associati a una popolazione emergente sellata da CLD .

L’onere economico del CLD deve ancora essere affrontato. La stima del costo medio di CLD per paziente negli Stati Uniti , di $16.199 all’anno in dollari 2002, riflette il pedaggio sulla salute umana e sui costi per la società. Il costo annuale per paziente di CLD è sostanzialmente superiore al costo per altre malattie croniche comuni: fib 10.911 per la fibromialgia , $ 10.716 per l’artrite reumatoide e $13.094 per il lupus . Ottantotto per cento del costo ($14,327) della malattia di Lyme consisteva di costo medico indiretto, costo non medico, e perdite di produttività. Tagliare i costi medici farebbe risparmiare, al massimo, solo il 12% o $1.872 all’anno. Nel 2002, il costo economico annuale di LD negli Stati Uniti, sulla base dei 23.000 casi segnalati al CDC quell’anno, è stato stimato in $203 milioni . Considerando che si ritiene che il numero effettivo di casi di LD sia 10 volte superiore al numero di casi segnalati al CDC, il costo annuo effettivo potrebbe essere di billion 2 miliardi .

L’onere del CLD si riflette anche nella testimonianza fornita dal capo epidemiologo del Connecticut davanti al Dipartimento di Sanità pubblica dello stato in 2004: “circa l’uno per cento dell’intera popolazione o probabilmente 34,000 persone sono sempre una diagnosi di malattia di Lyme in Connecticut ogni year20 a 25 per cento di tutte le famiglie hanno avuto almeno una persona con diagnosi di malattia di Lyme mai andthree a cinque per cento di tutte le famiglie hanno avuto qualcuno con diagnosi di malattia di Lyme nel corso dell’anno passato” .

Non sono stati pianificati ulteriori studi antibiotici per pazienti con CLD, nonostante le limitazioni degli studi di Klempner e Fallon. Le prove di Klempners sono state limitate da: (1) incertezza sull’efficacia del trattamento antibiotico iniziale, (2) malattia in corso nonostante una media di tre trattamenti precedenti, (3) lunghi periodi di malattia in media di 4,7 anni, (4) scarsa qualità della vita dei soggetti e (5) campioni piccoli e sottodimensionati di 51 e 78 soggetti . Il processo Fallon aveva limitazioni simili tra cui: (1) incertezza sull’efficacia del trattamento antibiotico iniziale, (2) ritardi del trattamento in media di due anni, (3) casi di malattia in media di 9 anni, (4) dolore severo, affaticamento, psicopatologia e scarsa QOL dei soggetti e (5) una piccola dimensione del campione sottodimensionato di 37 soggetti. Il gruppo IDSA non ha suggerito ulteriori studi clinici per affrontare queste limitazioni. In un editoriale intitolato “Enough is Enough”, che è stato pubblicato come commento al processo di Fallon, Halperin, un membro del panel IDSA, ha effettivamente sconsigliato ulteriori prove .

C’è anche un urgente bisogno di affrontare il risultato misto a lungo termine nei bambini. Undici per cento dei bambini con paralisi del nervo facciale ha avuto persistente paralisi del nervo facciale causando problemi disfunzionali e estetici a 6 mesi di follow-up . Quattordici per cento dei 86 bambini avevano sintomi neurocognitivi associati o dopo manifestazioni classiche della malattia di Lyme al follow-up . Cinque di questi bambini hanno sviluppato ” cambiamenti comportamentali, dimenticanza, calo delle prestazioni scolastiche, mal di testa o affaticamento e in due casi un disturbo convulsivo complesso parziale” . I bambini con precedente paralisi del nervo cranico hanno significativamente più cambiamenti comportamentali (16% vs. 2%), artralgie e mialgie (21% vs. 5%), e problemi di memoria (8% vs. 1%) una media di 4 anni dopo il trattamento rispetto ai controlli .

Una volta accettate le prove che il CLD esiste, la comunità medica dovrebbe essere in grado di trovare soluzioni. I professionisti dovrebbero essere incoraggiati a esaminare se: (1) trattamenti innovativi per LD precoce potrebbero prevenire CLD, (2) la diagnosi precoce di CLD potrebbe portare a migliori risultati di trattamento, e (3) regimi più efficaci possono essere sviluppati per i pazienti CLD che hanno avuto una malattia prolungata e una scarsa qualità della vita associata.

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