Publisert Legg igjen en kommentar

Ileostomi Reversering for En To-Trinns Laparoskopisk Proctocolectomy Med Ileoanal J-pouch For Ulcerøs Kolitt

Abstract

denne videoen beskriver en teknikk for en ileostomi reversering, som ble utført som en andre-trinns prosedyre for en total proctocolectomy med ileoanal J-pouch for medisinsk refraktær ulcerøs kolitt. I denne prosedyren starter vi med incising rundt ileostomi nær krysset mellom hud og tarmslimhinne. For å mobilisere tarmen i bukveggen, bruker vi elektrocautery disseksjon gjennom det subkutane vevet til nivået av fascia. Den fasciale åpningen er utvidet for å fullføre mobiliseringen av tarmen. Stay suturer blir deretter plassert mellom tarmsløyfer på det planlagte stedet for anastomosen, OG ILA stiftemaskiner brukes til å lage en side-til-side funksjonell ende-til-ende anastomose. Abdominal fascia lukkes deretter med løpende suturer, såret vaskes med antiseptisk, og huden blir samlet sammen med vertikale madrasser.

Case Oversikt

pasienten er en 29 år gammel kvinne med medisinsk refraktær ulcerøs kolitt (UC). Hun hadde forsøkt flere forsøk på ulike medisiner med fortsatt kolitt og symptomer som reduserte livskvaliteten. Derfor valgte hun å fortsette med en laparoskopisk proctocolectomy med ileoanal J-pouch som endelig styring for HENNES UC. Denne prosedyren ble utført i en totrinns tilnærming, hvor en ileostomi ble plassert i løpet av første fase for å beskytte den ileoanal anastomosen for å muliggjøre adekvat tilheling og lekkasjeforebygging. Pasienten tolererte den første operasjonen godt og hadde ingen problemer med behandlingen av ileostomi. Gitt henne utmerket utvinning, hun ble brakt til operasjonsstuen for reversering av hennes avlede loop ileostomi. Før ileostomi reversering, en kontrast klyster bekreftet en vidt patent ileoanal anastomose uten en lekkasje.

indikasjonene for avlede sløyfe ileostomi er fokusert på utvinning fra den første operasjonen, spesielt kvaliteten på ileoanal anastomose. Komplikasjoner som kan utelukke eller forsinke reversering inkluderer tegn på anastomotisk nedbrytning, strikturering som resulterer i obstruksjon av fekal strømning, poukitt eller fistler, aktiv infeksjon eller alvorlig underernæring.1 som forberedelse til kirurgi bør pasientene vurderes med en fysisk eksamen, inkludert en grundig perineal og digital rektal eksamen for å evaluere for problemer som involverer anastomosen. Noen utøvere kan også bruke kontrast klyster og endoskopi som tillegg til å evaluere anastomose før reversering.2

Bakgrunn

UC er en subtype av inflammatorisk tarmsykdom (IBD) preget av epitel-og submukosal betennelse som starter distalt i rektum og stiger opp i tykktarmen. I Usa påvirker UC nesten 1 av 200 voksne over 18 år, med en økende forekomst.3 Symptomer varierer avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og kan omfatte kramper, kvalme, diare, blodig avføring og vekttap. I sjeldne tilfeller kan sykdommen utvikle seg til giftig megakolon, en livstruende tilstand der dyp betennelse i tykktarmen resulterer i tap av vevsintegritet, bakteriell translokasjon og potensielt perforering.4 Behandling av denne tilstanden krever akutt kolonreseksjon for forebygging av sepsis. Etter 8-10 års sykdom øker risikoen for ikke-adenomatøs kolorektal kreft betydelig, og årlig koloskopi med tilfeldige biopsier anbefales.5

Førstelinjebehandling for UC innebærer medisinsk behandling, som historisk har inkludert enterale salicylater. I de senere år har et armamentarium av biologiske terapier blitt utviklet rettet mot ulike komponenter i immunsystemet som har vært involvert i uc-patogenesen.6 Til tross for forbedret medisinsk behandling, vil en delmengde av pasienter fortsatt kreve kirurgi for styring av DERES UC. Indikasjoner for kirurgi inkluderer medisinsk refraktær sykdom, utvikling av dysplasi eller invasiv kreft, eller utvikling av giftig megakolon eller perforering.

indikasjonen for kirurgi hos denne pasienten var den medisinsk refraktære sykdommen. Gitt hennes passende helse, gjennomgikk hun fullstendig reseksjon av det involverte vevet, inkludert både kolon og endetarm. Det er vanlig å beskytte en ileoanal j-poseanastomose med ileostomi basert på risiko for lekkasje.

Pasientens Fokuserte Historie

pasienten er en 29 år gammel kvinne med en historie med medisinsk refraktær ulcerøs kolitt. Hennes andre medisinske historie er unremarkable. Hun har ingen tidligere abdominal kirurgisk historie. Hennes siste koloskopi viste ingen tegn på malignitet. Hun har En American Society Of Anesthesiologist score (ASA) på 2 og hennes kroppsmasseindeks (BMI) er innenfor et normalt område.

Fysisk Eksamen

pasienten hadde en unremarkable fysisk eksamen. På kontoret presenterte hun i ingen tilsynelatende nød med normale vitale tegn. Hun hadde en normal kropp habitus. Hennes abdominal eksamen var unremarkable med en rosa, patent, og perfused stomi. Det var ingen tegn på bukvegghernier eller ømhet til palpasjon. Magen hennes var myk og ikke oppblåst.

Imaging

en gastrografin klyster ble utført før ileostomi reversering, som ikke viste tegn på lekkasje eller obstruksjon.

Naturhistorie

patogenesen AV UC er definert av betennelse i rektum og kolon. Flertallet av pasientene vil ha et relapserende remitterende kurs med periodiske bluss, selv om opptil 15% av pasientene vil presentere med alvorlig sykdom som involverer flertallet av tykktarmen.7 en tredjedel av pasientene vil oppleve proksimal progresjon av sykdommen innen 10 år, og opptil 15% av pasientene vil kreve kirurgisk inngrep innen 10 år etter EN DIAGNOSE AV UC.8 Risikofaktorer for UC inkluderer genetisk predisponering, miljøfaktorer og endrede immunresponser. Over 200 risiko loci har blitt identifisert fra genom-wide association studies (GWAS), inkludert gener relatert til immun – og tarmbarrierefunksjon.9 Autoantistoffer har blitt beskrevet i en liten undergruppe AV UC-tilfeller.10 Kronisk inflammatorisk signalering predisponerer rektal og kolon epitel til progressiv genetisk dysregulering, som fører til ikke-adenomatøs dysplasi og invasiv kreft, med risikoen øker etter 8-10 år av sykdommen.

Behandlingsalternativer

beslutningen om å gjennomgå kirurgisk reseksjon av kolon og rektum for UC krever gjennomtenkt vurdering av pasienten i forbindelse med et lag som inkluderer en kirurg og en gastroenterolog. Ved medisinsk refraktær sykdom må pasienten vurdere risiko-til-nytte-forholdet ved å gjennomgå en operasjon vs. livskvaliteten med dårlig symptomkontroll. Når det gjelder valg av operasjon, er standarden på omsorg å fjerne alt involvert vev, inkludert hele rektum og kolon. Derfor er den anbefalte operasjonen total proctocolectomy. Denne operasjonen kan utføres laparoskopisk på de fleste store medisinske sentre. Det er også en beslutning om gjenoppbygging, om noen, av fordøyelseskanalen. Ileoanal J-pouch (IPAA) teknikken utføres vanligvis, men i sjeldne tilfeller kan en endel ileostomi uten rekonstruksjon forfølges. IPAA kirurgi utføres vanligvis i enten to eller tre trinn. I tilfelle av denne pasienten ble en to-trinns tilnærming fulgt der J-posen ble forbigående beskyttet av fekal avledning med en løkke ileostomi. I fravær av komplikasjoner med J-posen, er det sjelden å ikke reversere stomien, som kan ha sine egne langsiktige komplikasjoner, inkludert nyreskade, elektrolyttforstyrrelser og stomiproblemer.

Begrunnelse for Behandling

målet med denne operasjonen var å reversere ileostomi og gjenoppta normal fordøyelsesfunksjon for pasienten.

Spesielle Hensyn

det er ingen ekstra spesielle hensyn.

Diskusjon

som vi har vist i denne videoen, er de viktigste prosedyretrinnene for denne operasjonen som følger:

  1. Hudinnsnitt og disseksjon av stomi ned til nivået av bukveggen fascia.
  2. Åpning av fascia og mobilisering av stomi, frigjøre to frie ender for en anastomose.
  3. side-til-side funksjonell end-to-end stiftet anastomose av ileum.
  4. Primær lukning av fascia.
  5. Lukking av huden.

denne teknikken muliggjør en effektiv tilnærming til ileostomi reversering.

det er flere aksepterte tekniske variasjoner for ileostomi reversering prosedyre. I rekkefølge av rekkefølge kan disse inkludere hudinnsnittet (sirkulær vs konisk), opprettelse av anastomosen (håndsyet vs stiftet), lukning av bukveggen fascia (primær vs mesh) og sårbehandling (pungstreng vs hudlukking).11,12 både håndsydde og stiftede anastomotiske teknikker har tilsvarende morbiditet og mortalitet i retrospektive analyser.13 selv om primær lukning av bukveggfascien har vært standarden på omsorg, tyder nyere bevis på at retromuskulær plassering av syntetisk nett ved stomi-lukning signifikant reduserer etterfølgende brokkdannelse uten økte sårkomplikasjoner.14 Videre studier er nødvendig for å bedre avklare rollen som mesh for ileostomi reversering. Endelig, en fersk meta-analyse evaluert vesken-string vs. ileostomi reversering, og det ble observert at en veske-streng lukking var assosiert med signifikant reduserte infeksjonsrater.11

Pasientutfallsstatistikk fra Prosedyre
  • Operativ tid: Ca. 40 minutter
  • Estimert blodtap: 5 ml
  • Væsker: 1000 ml krystalloid
  • lengde på oppholdet: Utskrevet fra sykehus til hjem uten tjenester på postoperativ dag 1
  • Sykelighet: ingen komplikasjoner
  • endelig patologi: Ileostomi vev

Utstyr

  • 15-blad skalpell
  • Elektrocautery
  • DeBakey tang
  • Adson tang
  • Bukvegg håndholdt retractor
  • Schnidt klemme
  • 3-0 og 2-0 silkebånd
  • Metzenbaum saks
  • i 0-vicryl Sutur for fascial lukking

  • 3-0 nylon for hud lukking

avsløringer

ingenting å avsløre.

Samtykkeerklæring

pasienten nevnt i denne videoartikkelen har gitt sitt informerte samtykke til å bli filmet og er klar over at informasjon og bilder vil bli publisert på nettet.

Takk

vi vil gjerne takke det kirurgiske personalet og anestesiteamet for deres hjelp i denne operasjonen.

Sitater

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Pm. Ileal-anal poser: en gjennomgang av sin historie, indikasjoner og komplikasjoner. Verden J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748 / wjg.v25.i31. 4320.

2. Sherman KL, WEXNER SD. Betraktninger ved Stomi Reversering. Clin Kolon Rektal Surg 2017;30: 172-7. doi: 10.1055/s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prevalens Av Inflammatorisk Tarmsykdom Hos Pediatriske Og Voksne Populasjoner: Nylige Estimater Fra Store Nasjonale Databaser i Usa, 2007-2016. Inflamm Tarm Dis 2020; 26: 619-25. doi: 10.1093 / ibd / izz182.

4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Giftig megakolon. Inflamm Tarm Dis 2012; 18: 584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Tarmbetennelse og kreft. Gastroenterologi 2011;140:1807-16. doi: 10.1053 / j.gastro.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Systematisk oversikt med nettverksmetaanalyse: første-og andrelinjes farmakoterapi ved moderat alvorlig ulcerøs kolitt. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Dignass A, Eljakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Andre Europeiske bevisbasert konsensus om diagnose og behandling av ulcerøs kolitt del 1: definisjoner og diagnose. J Crohns Kolitt 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohns.2012.09.003.

8. FROLKIS AD, Dykeman J, Negron MEG, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. Risiko for kirurgi for inflammatoriske tarmsykdommer har gått ned over tid: en systematisk oversikt og meta-analyse av populasjonsbaserte studier. Gastroenterologi 2013; 145: 996-1006. doi: 10.1053 / j.gastro.2013.07.041.

9. Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb, Pb. Ulcerøs kolitt. Lancet 2017;389:1756-70. doi: 10.1016/S0140-6736 (16) 32126-2.

10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Tropomyosin isoformer i tarmslimhinnen: produksjon av autoantistoffer til tropomyosin isoformer i ulcerøs kolitt. Gastroenterologi 1998; 114: 912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085 (98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner A, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi r. Vesken-streng vs. lineær hud nedleggelse på loop ileostomy reversering: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Teknisk Coloproctol 2019; 23: 207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Ileostomi reversering med handsewn teknikker. Kortsiktige resultater i et undervisningssykehus. I Kolorektal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-z.

13. Markides GA, Wijetunga jeg, McMahon M, Gupta P, Subramanian A, Anwar S. Reversering av loop ileostomi under En Forbedret Utvinning Program – er stiftet anastomose teknikken fortsatt bedre enn handsewn teknikk ? Int J Surg 2015; 23: 41-5. doi: 10.1016 / j. ijsu.2015.09.039.

14. Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, Mcfadden C, Crockett J, Cobb WS. Profylaktisk plassering av permanent syntetisk nett på tidspunktet for stomi lukking forhindrer dannelse av incisional brokk. Kirurgi 2018; 163: 839-46. doi: 10.1016/j.surg.2017.09. 041.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.