Posted on Leave a comment

IUD ontbreekt ondanks draden bij de baarmoederhals

Abstract

tegenwoordig is het spiraaltje (spiraaltje) veruit de meest populaire vorm van langdurende reversibele anticonceptie ter wereld. Bijwerkingen van het spiraaltje zijn minimaal en complicaties zijn zeldzaam. Baarmoederperforatie en migratie van het spiraaltje buiten de baarmoederholte zijn de ernstigste complicaties. Visualisatie van de arts en / of het gevoel dat de patiënt retrievaldraden bij de baarmoederhalskanker voelt, zijn een bevestiging dat het spiraaltje niet is verwijderd of gemigreerd. We presenteren een geval van een geperforeerd, intraperitoneaal spiraaltje met draden genoteerd bij de cervicale os. Kantoorverwijdering was niet mogelijk met zachte trekkracht op de schroefdraad. Meerdere beeldvorming en endoscopische modaliteiten werden gebruikt om te proberen en lokaliseren de spiraalvormige met inbegrip van bekken echografie, diagnostische hysteroscopie, cystoscopie, en bekken magnetische resonantie beeldvorming (MRI). De studies leverden tegenstrijdige resultaten op over de locatie van het spiraaltje. Uiteindelijk werd het ontbrekende spiraaltje verwijderd via laparoscopie.

1. Inleiding

het moderne intra-uteriene apparaat (IUD) werd voor het eerst beschreven in 1909 door Dr. Richard Richter, een arts die de behoefte zag aan betrouwbare, langdurige, omkeerbare anticonceptie . Momenteel zijn er wereldwijd naar schatting 180 miljoen IUD-gebruikers, waardoor het de meest populaire vorm van omkeerbare anticonceptie is . Perforatie van de baarmoeder met daaropvolgende migratie in de peritoneale holte of retroperitoneum is een ongewone maar ernstige complicatie .

Andersson et al. rapporteerde een perforatiesnelheid van 1,3 per 1000 geplaatste IUDs . Risicofactoren voor perforatie omvatten clinicus onervarenheid, vaste of retroverteerde baarmoeder, plaatsing tijdens borstvoeding, of de aanwezigheid van een defect in het myometrium . Typisch, het misplaatste spiraaltje wordt gesignaleerd door het verkorten of verdwijnen van retrieval draden bij de cervicale os.

We presenteren een geval van een geperforeerd, intraperitoneaal IUD met draden genoteerd bij de cervicale os.

2. Casus presentatie

34-jarige blanke vrouw para 3 onderging levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) plaatsing drie maanden na haar derde keizersnede. Ze gaf borstvoeding, had geen significante medische geschiedenis en had geen contra-indicaties voor een spiraaltje. Plaatsing van het spiraaltje was onopvallend en onderzoek toonde twee draden aan de baarmoederhals ongeveer 2 centimeter (cm) lang na haar volgende menstruatiecyclus. De daaropvolgende menstruatiecycli waren regelmatig en duurden 4-5 dagen. Over het algemeen, haar bloedingspatroon was regelmatig met minder stroom dan haar typische menstruatie; echter, ze rapporteerde intermenstruele spotting voor maximaal 7 dagen per maand. SPIRAALDRADEN bleven zichtbaar bij latere gynaecologische bezoeken zonder andere gemelde problemen. Ze presenteerde zich aan het kantoor twee jaar na de plaatsing van het spiraaltje klagen over acute begin, doffe, pijnlijke bekkenpijn. Ze had ook last van vaginale vlekken voor de afgelopen twee weken voorafgaand aan de presentatie. Bekkenonderzoek bevestigde twee draden die nog ongeveer 2 cm lang zijn aan de baarmoederhals. Kantoorverwijdering was niet mogelijk met zachte trekkracht op de schroefdraad. Bekken echografie toonde de rechterarm van het spiraaltje was ingebed in het myometrium van het onderste baarmoedersegment 3 millimeter van de serosa. Het lichaam van het spiraaltje en de linkerarm zaten in de endometriumholte. Terwijl bekken echografie suggereerde dat het spiraaltje gedeeltelijk was ingebed, maar nog steeds in de baarmoeder, was er bezorgdheid dat het spiraaltje haar keizersnede litteken had geperforeerd.

diagnostische hysteroscopie toonde een lege endometriumholte met draden die binnen de endocervix stroomden en vervolgens achterwaarts verdwenen in het rechter onderste baarmoedersegment. Het spiraaltje werd niet gezien in de baarmoederholte noch werd het gezien op cystoscopie. Rectaal onderzoek bevestigde een intact rectovaginale septum. De patiënt werd geïnformeerd over de bevindingen en ons onvermogen om het spiraaltje te vinden. De zorg was een intramurale locatie van het spiraaltje die ofwel wig resectie of hysterectomie zou vereisen. We kozen voor MRI zonder contrast om het spiraaltje te lokaliseren.

bekken MRI toonde aan dat het lichaam van het IUD zich in de endometriumholte bevond met de rechterarm die het myometrium perforeerde (figuur 1). De linkerarm werd niet gezien wat erop wees dat hij was ingestort of afgebroken.

figuur 1
pijl wijst naar IUD in de baarmoeder in een T1 gewogen MRI, axiale weergave.diagnostische laparoscopie werd uitgevoerd en het IUD werd gevonden achter de baarmoeder in de peritoneale holte, ingekapseld in filmy en vasculaire adhesie aan het mesenterische vet (Figuur 2). Het spiraaltje was door het onderste baarmoedersegment geperforeerd op ongeveer 1 cm van de rechter uteriene slagader (Figuur 3). Het oog van het spiraaltje zat gevangen in serosale fibrose. Na adhesiolyse en dissectie, werd het spiraaltje verwijderd met intacte draden.

Figuur 2
pijl naar het oog van IUD ingekapseld in fibrotisch weefsel. Armen van spiraalvormig die in verklevingen worden behandeld die van mesenteric adipose voortvloeien.

Figuur 3
pijl naar de rechter uteriene slagader op ongeveer 1 cm van de perforatieplaats.

3. Discussie

een misplaatst IUD wordt meestal gesignaleerd door het inkorten of verdwijnen van de ophaaldraden . Het gepresenteerde geval is ongebruikelijk omdat SPIRAALPERFORATIE werd gediagnosticeerd ondanks draden die op een consistente lengte aan de cervicale os bleven. Het bloedingspatroon van de patiënten en twee jaar effectieve anticonceptie na het inbrengen van het spiraaltje kwamen overeen met de intra-uteriene plaatsing. Hoewel plotselinge of zware bloedingen kunnen wijzen op uitzetting of perforatie van IUD, wordt intermenstruele spotting gemeld bij maximaal 25% van de patiënten die het LNG-IUD gebruiken . Na plaatsing van een spiraaltje wordt aanbevolen dat de positie ervan via de draden wordt bevestigd. Draden kunnen afbreken of intrekken in de cervicale kanaal of baarmoeder en ontbrekende of verkorte draden rechtvaardigen onderzoek. Het is redelijk om het cervicale kanaal te sonderen met behulp van een cytobrush of SPIRAALHAAK om ingetrokken draden te lokaliseren, als de draden zich niet bevinden; de volgende stap is bekken echografie of abdominale X-ray .

meerdere beeldvorming en endoscopische modaliteiten werden gebruikt om te proberen het ontbrekende spiraaltje te lokaliseren. De locatie van de draad, het bloedingspatroon en effectieve anticonceptie suggereerden dat het spiraaltje zich in de baarmoeder bevond. Echografie suggereerde dat er geen perforatie was en gaf een specifieke beoordeling van de afstand van de IUD-arm tot het serosale oppervlak. Hysteroscopie en cystoscopie waren niet behulpzaam bij het lokaliseren van het spiraaltje. MRI suggereerde een intra-uteriene locatie met perforatie van slechts één arm van het spiraaltje. Uiteindelijk was laparoscopie succesvol in lokalisatie en verwijdering.

moderne IUDs zijn veilig en effectief. Perforatie is een ongewone maar ernstige complicatie die moet worden overwogen wanneer draden niet zichtbaar zijn op de baarmoederhals. Hoewel gedeeltelijke of totale perforatie het meest waarschijnlijk is tijdens het inbrengen van spiraaltjes, is migratie van een normaal geplaatst spiraaltje zeker mogelijk. Samentrekkingen van de baarmoeder zijn een waarschijnlijk mechanisme voor migratie dat gedeeltelijk verklaart de hogere uitzetting percentage IUDs geplaatst tijdens de postpartum periode . Bovendien zou een normaal geplaatst spiraaltje hoogstwaarschijnlijk via de baarmoederhals worden uitgestoten, tenzij er een pad van minder weerstand bestond. Er is geen manier om te bevestigen wanneer of waarom perforatie plaatsvond in dit geval. De arts was ervaren, de baarmoeder was mobiel en axiaal in positie, en er werden geen myometriumdefecten waargenomen bij beeldvorming of endoscopie. De enige bekende risicofactor voor perforatie was plaatsing tijdens de lactatie.

verwijdering werd gecompliceerd door verklevingen en fibrose, wat suggereert dat perforatie ten minste één week voor verwijdering had plaatsgevonden. De adhesievorming begint typisch binnen dagen van weefselverwonding en wordt dicht en georganiseerd binnen één week . Terwijl het spiraaltje ten minste gedeeltelijk de baarmoederwand moet hebben geperforeerd op een bepaald punt tussen insertie en volledige perforatie, is het onwaarschijnlijk dat het werd losgemaakt tijdens hysteroscopie als een duidelijk zicht op het endocervicale kanaal, onderste baarmoedersegment, en endometriumholte werd gehandhaafd tijdens de procedure.

de meerderheid binnen onze afdeling suggereerde voortdurende pogingen tot verwijdering via draadtractie. Onze laparoscopische bevindingen moeten dienen als een waarschuwing voor deze aanpak. De plaats van perforatie was ongeveer 1 cm van de rechter uteriene slagader. Hoewel de pull-through kracht die nodig is om het myometrium te verdelen onbekend is, is de nabijheid van een ontbrekend spiraaltje en de terugwinningsdraden bij een groot schip een zorg.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.