Posted on Leave a comment

Late detectie van Supraclinoïde halsslagader aneurysma na traumatische subarachnoïdale bloeding en occlusie van de ipsilaterale cervicale interne halsslagader

Trauma is de meest voorkomende oorzaak van subarachnoïdale bloeding (SAH). Echter, SAH geassocieerd met trauma kan ook zelden worden geassocieerd met ofwel traumatisch of niet-traumatisch aneurysma 1-3: een breuk van een reeds bestaand aneurysma als of een oorzaak of een gevolg van hoofdtrauma, of scherpe of late ontwikkeling van een traumatisch aneurysma (TA). We melden een geval van TA van de supraclinoïde interne halsslagader (ICA) gedetecteerd op 3 weken na SAH en occlusie van de ipsilaterale cervicale ICA.

casus Report

een 26-jarige man werd 40 minuten nadat hij betrokken was bij een enkel auto-ongeluk, waarbij hij een dronken bestuurder was, opgenomen in ons ziekenhuis. Hij was comateus, maar had geen lateraliserend teken. Radiografische studies toonden pulmonale kneuzing en pneumothorax aan de rechterkant, een fractuur van de onderkaak, en een normale cervicale wervelkolom en schedel. CT van de hersenen en de schedelbasis onthulde diffuse, Dikke SAH en slechts lichte zwelling van de rechterhersenhelft, maar uitgesloten breuken door het halsslagader kanaal (figuur 1). Driedimensionale CT angiografie (3D-CTA) toonde geen visualisatie van de rechter ICA net proximaal aan de posterior communicating artery (pcoa), die occlusie van de rechter cervicale ICA suggereerde (Figuur 2). Er is geen aneurysma aangetoond.

Figure 1. CT on admission showing subarachnoid hemorrhage.

Figure 2. 3D-CTA on admission showing no visualization of the proximal right ICA (→). A, Anteroposterior view; B, superoinferior view.

Treatment using moderate hypothermia was performed, and rectal temperature was decreased to 34°C. Echter, anisocorie (rechts>links) en linkerhemiparese ontwikkelden zich 12 uur na de verwonding. Een emergency brain CT onthulde een uitgesproken toename van de rechter hemisferische zwelling (Figuur 3). Een rechter frontotemporoparietale decompressieve craniectomie met een dura patch en rechter frontale en temporale lobectomie werden dringend uitgevoerd, gevolgd door tracheotomie en stabilisatie van de mandibulaire fractuur. Postoperatief verdween de anisocorie. De verstoring van het bewustzijn geleidelijk verbeterd, en de patiënt opende zijn ogen en kon soms reageren op eenvoudige orders 2 weken na de verwonding.

Figuur 3. CT 12 uur na de verwonding toont zwelling van de rechterhersenhelft.

angiografie met drie bloedvaten, uitgevoerd op 3 weken na de verwonding, toonde occlusie van de rechter cervicale ICA, vasospasme van de linker ICA en het sphenoïde segment van de linker midden cerebrale arterie (MCA), en een groot aneurysma van de rechter supraclinoïde ICA, die vertraagde vulling en lediging vertoonde (Figuur 4). De rechter supraclinoïde ICA en de rechter MCA werden anterogradely gevisualiseerd door de rechter PCoA. Een herhaalde 3D-CTA toonde ook het aneurysma (Figuur 5), maar MRI en angiografie faalden om het aneurysma te onthullen, waarschijnlijk als gevolg van turbulente of onregelmatige stroom in de juiste supraclinoïde ICA. Een week later werd het aneurysma gevangen in combinatie met een rechter oppervlakkige temporale-naar-MCA anastomose en cranioplastiek. Het aneurysma met een fragiele wand en een brede hals, vergelijkbaar met een dilatatie van de ICA zelf, betrof de rechter ICA tussen de voorste choroïdale slagader en de halsslagader bifurcatie. Daarom, de aneurysma excisie vereist offer van de distale juiste ICA segment. Pathologisch onderzoek toonde aan dat de wand van het aneurysma bestond uit granulatie, inclusief sporen van verstoorde elastische vezels en gladde spierlaag, die een TA suggereerde (Figuur 6). Rechter ventriculoperitoneale rangering werd gebruikt voor hydrocefalie op 7 weken na de verwonding. Drie maanden na de verwonding kon de patiënt zijn naam en leeftijd geven, maar had een matige linkerhemiparese. Hij werd ontslagen naar een revalidatiecentrum voor verdere therapie.

Figuur 4. Angiogrammen uitgevoerd op 3 weken na de verwonding met de rechter carotis occlusie (A), geen cross-flow naar de rechter MCA door de voorste communicerende slagader (B), en een aneurysma van de rechter supraclinoïde ICA (C). A, rechter carotis angiogram, zijaanzicht; B, linker carotis angiogram, anteroposterior zicht; en C, linker vertebrale angiogram, zijaanzicht.

Figuur 5. Herhaal 3D-CTA met het juiste ICA-aneurysma (→).

Figuur 6. Pathologisch onderzoek suggereert een TA (elastica van Gieson vlek, vergroting ×40).

discussie

TAs van de supraclinoïde ICA zijn zeer zeldzame laesies.3 de breuk van deze aneurysma ‘ s komt gewoonlijk binnen 2 maanden voor, met pieken op de eerste dag en tussen de tweede en derde weken.3 in deze patiënt die met strenge traumatische SAH, geen aneurysma werd genoteerd op de eerste 3D-CTA studie die bij toelating wordt uitgevoerd, maar een aneurysma werd genoteerd op conventionele angiografie en de tweede 3D-CTA studie die bij 3 weken na het letsel wordt uitgevoerd. Echter, gezien het potentiële mechanisme van ernstige SAH, kunnen we de mogelijkheid niet uitsluiten dat een aneurysmale traumatische verstoring van de supraclinoïde ICA acuut aanwezig was en de sah veroorzaakte, vanwege de afwezigheid van conventionele angiografie bij opname. Daarom kan de laesie een groei van TA eerder dan het ontstaan van de novo-aneurysma in interim vertegenwoordigen.

een ander specifiek aspect van dit geval is dat het aneurysma geassocieerd werd met traumatische occlusie van de ipsilaterale cervicale ICA, wat kan worden veroorzaakt door direct stomp trauma geassocieerd met de mandibulaire fractuur.4 in een dergelijke situatie is het onwaarschijnlijk dat een aneurysma zich ontwikkelt of groeit in de distale Ica naar de occlusieplaats, omdat de hemodynamische factoren belangrijk zijn bij aneurysmale vorming.5 in feite is, voor zover wij weten, een TA van de supraclinoïde ICA geassocieerd met occlusie van de ipsilaterale cervicale ICA niet eerder gemeld.

mogelijke mechanismen voor de supraclinoïde ICA verwondingen na gesloten hoofdtrauma zijn als volgt: direct letsel door een basale schedelfractuur,overstrekken of torsie door beweging van de hersenen na impact, scheur door nabijgelegen prominente benige structuren, en Avulsie van een perforator. In dit geval was het zeer waarschijnlijk dat overstrekken of torsie veroorzaakt de ICA letsel, volgens de CT, intraoperatieve, en pathologische bevindingen. De fragiele wand van de ernstig gewonde ICA kon de hemodynamische stress niet weerstaan als gevolg van collaterale circulatie over de PCoA, waarvan we vermoeden dat het aneurysmale vorming heeft veroorzaakt. Vasospasme van de contralaterale ICA kan de bloedstroom over de PCoA verhogen en bijdragen aan de ontwikkeling of groei van het aneurysma.

voor een vroege diagnose van TAs is een hoge verdenking-index en het belang van herhaalde angiografie gerapporteerd.1 echter, de timing van screening angiografie, zoals na stabilisatie of de derde week na trauma, blijft controversieel.1 omdat conventionele angiografie sommige risico ‘ s heeft, kan het gebruik van de niet-invasieve tests zoals 3D-CTA en MR angiografie gunstig zijn voor het herhaalde onderzoek voor TAs. Anderzijds, kunnen dergelijke niet-invasieve tests de aneurysma ‘ s missen, en strenge SAH kan vroege kenmerkende cerebrale angiografie rechtvaardigen.

De hoge mortaliteit – en morbiditeitspercentages voor TAs verdienen onmiddellijke spoedbehandeling na diagnose.1,3 de meeste gerapporteerde TAs ‘ s van de supraclinoïde ICA werden behandeld door vang of proximale ICA-occlusie met of zonder distale revascularisatie.1,3 Direct knippen van TAs is zelden succesvol, en endovasculaire vernietiging van TAs presenteert extreem gevaar, omdat de meeste van hen zijn pseudoaneurysmen en breed-gebaseerde, fragiele, en obscure nek.1,3 behandeling met stents of direct knippen door gebruik van een omcirkelende clip, bijvoorbeeld Sundt clip-graft, kan redelijke alternatieven zijn voor het offeren van een potentieel belangrijke leiding.1,7

voetnoten

correspondentie met Hidenori Suzuki, MD, Department of Neurochirurgy, Yamamoto Daisan Hospital, 4-5-20 Minamitsumori, Nishinari, Osaka 557-0063, Japan. E-mail
  • 1 Uzan M, Cantasdemir M, Seckin MS, Hanci M, Kocer n, Sarioglu AC, Islak C. Neurochirurgie. 1998; 43: 1314–1322.MedlineGoogle Scholar
  • 2 Rosenow J, Das K, Weitzner I, Couldwell WT. Breuk van een groot oftalmisch segment sacculair aneurysma geassocieerd met gesloten hoofdletsel: case report. Neurochirurgie. 2000; 46: 1515–1517.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Saito K, Baskaya MK, Shibuya m, Suzuki Y, Sugita K. vals traumatisch aneurysma van de dorsale wand van de supraclinoïde interne halsslagader: rapport. Neurol Med Chir (Tokio). 1995; 35: 886–891.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Batzdorf u, Bentson JR, Machleder HI. Stomp trauma aan de halsslagader. Neurochirurgie. 1985; 5: 195–201.Google Scholar
  • 5 Hashimoto N, Handa H, Nagata I, Hazama F. Experimental induced cerebral aneurysms in rats, part V: relation of hemodynamics in circle of Willis to formation of aneurysma. Surg Neurol. 1980; 13: 41–45.MedlineGoogle Scholar
  • 6 Salcman M, Botero E, Bellis E. Giant posttraumatic aneurysma of the intracranial carotis artery: evolutie en regressie gedocumenteerd door computertomografie. Neurochirurgie. 1985; 16: 218–221.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Lanzino G, diPierro CG, Laws er Jr. Sutureless repair of major intracranial vessels with the Sundt clip-graft: technical note. Acta Neurochir (Wien). 1998; 140: 491–493.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.