Posted on Leave a comment

Littekenendometriose na een keizersnede: een misschien onderschatte complicatie

Buikwandendometriose wordt beschouwd als een zeldzame complicatie van een keizersnede. Deze studie beschrijft een grote reeks vrouwen met litteken endometriose en onthult een hogere incidentie dan gepubliceerd in de huidige literatuur. Het percentage litteken endometriose na een keizersnede varieert van 0,03-1,73 % met een gemiddeld percentage van 0,50 % (zie Tabel 2). Er zijn echter slechts vijf studies beschikbaar die de incidentie in een studiegroep van meer dan 3.000 vrouwen elk berekend. Wanneer we het totale aantal gevallen combineren met littekenendometriose uit deze studies, is de gemiddelde incidentie 0,15 %. Veel artikelen verwijzen naar studies uit 1956-1995, zie Tabel 1. Ze rapporteren een incidentiepercentage van 0,03-0,47 % en verwijzen naar een studie van Chatterjee die 17 gevallen beschreef in 1980 met een incidentie van 0,03% en Field et al. who meldde 0,47 % in 1962 gebaseerd op slechts twee vrouwen met litteken endometriose na een keizersnede. In het huidige onderzoek namen we 29 vrouwen met littekenendometriose op na een keizersnede met een incidentiepercentage van 0,95 % (95% BI, 0,61–1,29). Belangrijk is dat onze incidentie is gebaseerd op de pathologische diagnose. Vrouwen met endometriose die geen operatie ondergingen zijn niet opgenomen. Dit wijst op een nog hoger incidentietarief van littekenendometriosis na een keizersnede levering. Een paar andere studies met meer dan 30 vrouwen met litteken endometriose na een keizersnede zijn gepubliceerd. Een grote studie van Minaglia et al. een incidentie van 0 gemeld.08 % met 37 vrouwen met litteken endometriose van 1975 tot 2005, en Leite et al. berekende een incidentie van 0,29 % bij 31 vrouwen met littekenendometriose. Een andere grote caseserie is gepubliceerd door Bektas et al. de who bestudeerde retrospectief 36 gevallen van littekenendometriose na keizersnede. Er is echter geen incidentie beschreven in hun onderzoek. Genominato et al. beschreven in een retrospectieve observationele cohortstudie van 46 gevallen een lagere incidentie (0,25 %). Onze studie, echter, bestrijkt een meer recente studie periode (1995-2008) dan de studie van Nominato et al. (1978-2003) en Minaglia et al. (1975–2005). De hogere incidentie in onze studie kan worden verklaard door meer bewustzijn van litteken endometriose in de afgelopen tien jaar en meer toegankelijke beeldvormingsmogelijkheden. Ook het feit dat 9 van de 29 vrouwen (31,0 %) werden gediagnosticeerd en geopereerd door een algemene chirurg kan erop wijzen dat een groot deel van de last van litteken endometriose gebeurt niet binnen de mening van de gynaecoloog. Hoewel de incidentie nog steeds lager is dan 1.0 %, is de incidentie hoger dan verwacht op basis van de huidige literatuur, en met deze studie willen we benadrukken dat endometriose niet moet worden beschouwd als een zeldzame complicatie van een keizersnede. Bovendien vereist een hogere incidentie meer aandacht voor deze complicatie, in het bijzonder met toenemende aantallen keizersnede .

Tabel 1 overzicht van literatuur betreffende de incidentie van littekenendometriose na keizersnede

helaas is de pathofysiologie nog steeds niet duidelijk. Littekenendometriose na keizersnede wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door iatrogene verspreiding van deciduaal Weefsel. Dit verklaart echter niet het bestaan van endometriose in de buikwand zonder voorafgaande operatie. Verschillende pathofysiologische theorieën voor buikwand endometriose zijn beschreven. Sampson ‘ s theorie postuleerde de implantatie of retrograde menstruatie hypothese die stelt dat endometrium weefsel uit de baarmoeder wordt vergoten tijdens de menstruatie en vervoerd retrograde door de eileiders, waardoor het verkrijgen van toegang tot en implantatie op bekkenstructuren . Een andere theorie stelt lymfatische of vasculaire verspreiding voor, en een derde verklaring stelt dat cellen in de buik metaplasie ondergaan die door hormonale manipulatie wordt veroorzaakt . Toch kunnen naar onze mening de meeste gevallen worden verklaard door iatrogene verspreiding van deciduaal Weefsel.

de diagnose van littekenendometriose kan moeilijk zijn. In onze studie, vrouwen gepresenteerd aan de kliniek met symptomen maanden tot jaren na de keizersnede, zoals eerder gemeld in andere studies . Vaak, ze gepresenteerd met vage symptomen zoals buikpijn. De diagnose littekenendometriose moet gebaseerd zijn op pijnsymptomen die samenvallen met de menstruatie of tumoren in het litteken na een abdominale operatie . Dit bewustzijn geldt zowel voor gynaecologen als voor andere specialisten die met deze vrouwen worden geconfronteerd, zoals huisartsen en chirurgen. Andere afwijkingen moeten worden uitgesloten en differentiële diagnose omvat lipoom, hematoom, navelhernia, wekedelensarcoom, abces, carcinoom (primair), metastase en corpus alienum. De diagnose kan worden gesteld met behulp van echografie of MRI (niet specifiek), zie Fig. 1, en naald biopsie (specifiek) . In het bijzonder, echografie is een nuttig hulpmiddel om litteken endometriose in een vroeg stadium te ontdekken . Echter, ultrasone nauwkeurigheid wordt verminderd bij obese patiënten. Vroege diagnose is van belang omdat vertraagde diagnose leidt tot reparatie problemen tijdens de operatie, de mogelijke noodzaak van mazen en kan misvormingen veroorzaken. Histologische diagnose van endometriose is gebaseerd op de identificatie van karakteristieke endometriumklieren en geassocieerde stromale cellen buiten de cavum uteri , zoals geïllustreerd in vijgen. 2 en 3. Behandeling met orale anticonceptiva, progestagenen en androgenen leidt tot een tijdelijke vermindering van de symptomen, met een terugkeer na het staken van de behandeling. Een brede chirurgische excisie is meestal genezend . Bij geen van de vrouwen in deze studie trad een recidief op.

Fig. 1
figure1

MRI van een patiënt met littekenendometriose. Endometrioseafzettingen in het rechterdeel van het pfannenstiellitteken in de buikwand

Fig. 2
figure2

histologie van littekenendometriose. Microscopie 40×. Wanordelijk gerangschikt endometrium klieren in dicht collagenized stroma en vetweefsel. Er is weinig endometriumstroma rond de klieren in het bovenste deel van de figuur

Fig. 3
figure3

histologie van littekenendometriose. Microscopie 400×. Karakteristieke ijzerdepositie onder endometriumepitheel als een teken van een oude bloeding

het verwijderen van afvallend weefsel uit de wond vóór het sluiten en reinigen met NaCl (normale zoutoplossing) is beschreven als een preventieve maatregel . Intraoperatieve contaminatie van het omliggende weefsel met endometriumcellen is een situatie waarmee rekening moet worden gehouden tijdens operaties in het bekken. Daarom zou het vegen van de baarmoeder met een gaas tijdens een keizersnede levering moeten worden beperkt aangezien het een belangrijke factor in de pathogenese van littekenendometriose zou kunnen zijn . Verder onderzoek is nodig om de exacte rol van deze factor te bepalen. Bovendien, preventieve maatregelen kunnen gevolgen hebben voor andere soorten chirurgie als oncologische chirurgie, waar het mechanisme van kanker recidief in een litteken, vertoont veel overeenkomsten met litteken endometriose . Gezien de omvang van de uitgevoerde keizersnede, kunnen studies over preventieve maatregelen dus van belang zijn voor andere gebieden van chirurgie.

een beperking van deze studie is de beperking van het onderzoek tot slechts één ziekenhuis in Nederland. Daarom hadden niet alle vrouwen met een litteken endometriose een keizersnede in het Haga Teaching Hospital. We gingen er echter van uit dat dit aantal vrouwen vergelijkbaar is met het aantal vrouwen dat een keizersnede had in het Haga-Onderwijshospitaal en een operatie voor littekenendometriose in een ander ziekenhuis. Bovendien werd deze methode ook gebruikt in de in Tabel 2 genoemde studies. Dit is het één van de eerste studies waarin een hogere incidentie werd beschreven dan eerder werd vastgesteld. Aanvullend onderzoek door andere groepen is nodig om onze gegevens en conclusies te bevestigen. Verder beschrijft onze studie alleen de incidentie van vrouwen die een operatie ondergingen, niet de vrouwen met littekenendometriose die geen operatie ondergingen. Daarom is de incidentie zelfs hoger dan in dit onderzoek is beschreven.

concluderend kan worden gesteld dat deze studie een hogere incidentie van endometriose in het litteken van een keizersnede aan het licht brengt dan in de huidige literatuur wordt beschreven. Om de detectiesnelheid van littekenendometriose te verbeteren, is meer aandacht voor medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek verplicht. De hogere incidentie rechtvaardigt onderzoek naar de pathofysiologie en preventie van buikwand endometriose na een keizersnede.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.