Opublikowano Dodaj komentarz

brak spirali wewnątrzmacicznej pomimo nici w szyjce macicy

Streszczenie

obecnie urządzenie wewnątrzmaciczne (spirala) jest zdecydowanie najpopularniejszą formą długotrwałej odwracalnej antykoncepcji na świecie. Skutki uboczne spirali są minimalne i powikłania są rzadkie. Perforacja macicy i migracja spirali poza jamę macicy są najpoważniejszymi powikłaniami. Wizualizacja lekarza i / lub pacjenta uczucie pobierania nici w os szyjki macicy są potwierdzeniem, że spirala nie została wydalona lub migrowana. Przedstawiamy przypadek perforowanej, dootrzewnowej spirali z nitkami zaznaczonymi na OS szyjnym. Usunięcie biura nie było możliwe dzięki delikatnej przyczepności nici. W celu zlokalizowania spirali, w tym USG miednicy, histeroskopii diagnostycznej, cystoskopii i obrazowania rezonansu magnetycznego miednicy (MRI), wykorzystano wiele metod obrazowania i endoskopii. Badania dały sprzeczne wyniki dotyczące lokalizacji spirali. Ostatecznie brakująca spirala została usunięta za pomocą laparoskopii.

1. Wprowadzenie

nowoczesne urządzenie wewnątrzmaciczne (IUD) zostało po raz pierwszy opisane w 1909 roku przez Dr. Richard Richter, lekarz, który widział potrzebę niezawodnej, długotrwałej, odwracalnej antykoncepcji . Obecnie około 180 milionów użytkowników spirali na całym świecie czyni ją najpopularniejszą formą odwracalnej antykoncepcji . Perforacja macicy z późniejszą migracją do jamy otrzewnej lub zaotrzewnowej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem .

odnotowano współczynnik perforacji 1,3 na 1000 umieszczonych spirali. Czynniki ryzyka perforacji obejmują niedoświadczenie klinicysty, stałą lub cofniętą macicę, umieszczenie w okresie laktacji lub obecność wady w miometrium . Zazwyczaj Niewłaściwa spirala jest sygnalizowana przez skrócenie lub zanik nici pobierania w szyjce macicy.

przedstawiamy przypadek perforowanej, dootrzewnowej spirali z nitkami zaznaczonymi na OS szyjnym.

2. Prezentacja przypadku

34-letnia kobieta rasy kaukaskiej para 3 została poddana operacjom wewnątrzmacicznym uwalniającym lewonorgestrel (ang. Levonorgestrel-releasing intrauterine device, LNG-IUD) trzy miesiące po trzecim cesarskim cięciu. Karmiła piersią, nie miała znaczącej historii choroby i nie miała przeciwwskazań do spirali. Umieszczenie spirali nie było widoczne, a badanie wykazało dwie nici w szyjce macicy o długości około 2 centymetrów (cm) po kolejnym cyklu miesiączkowym. Kolejne cykle miesiączkowe były regularne i trwały 4-5 dni. Ogólnie rzecz biorąc, jej schemat krwawienia był regularny z mniejszym przepływem niż jej typowe miesiączki; jednak zgłaszała międzymiesiączkowe plamienia do 7 dni w miesiącu. Nici spiralne pozostawały widoczne podczas kolejnych wizyt ginekologicznych bez innych zgłaszanych problemów. Zaprezentowała się w gabinecie dwa lata po umieszczeniu spirali skarżąc się na ostry początek, tępy, obolały ból miednicy. Przez ostatnie dwa tygodnie przed prezentacją doświadczała również plamienia pochwy. Badanie miednicy potwierdziło dwie nitki o długości około 2 cm w OS szyjnym. Usunięcie biura nie było możliwe dzięki delikatnej przyczepności nici. USG miednicy wykazało, że prawe ramię spirali było osadzone w miometrium dolnego odcinka macicy 3 milimetry od serozy. Ciało spirali i lewe ramię znajdowały się w jamie endometrium. Podczas gdy USG miednicy sugerowało, że spirala została częściowo osadzona, ale nadal wewnątrz macicy, pojawiły się obawy, że spirala przebiła jej bliznę po cesarskim cięciu.

histeroskopia diagnostyczna wykazała pustą jamę endometrium z wątkami przebiegającymi w obrębie endocerwisu, a następnie zanikającymi tylnie w prawym dolnym odcinku macicy. Spirala nie była widoczna w jamie macicy ani nie była widoczna podczas cystoskopii. Badanie odbytnicy potwierdziło nienaruszoną przegrodę odbytowo-pochwową. Pacjent został poinformowany o ustaleniach operacyjnych i niemożności zlokalizowania spirali. Problem polegał na lokalizacji wewnątrzustnej spirali, która wymagałaby resekcji klinowej lub histerektomii. Wybraliśmy rezonans bez kontrastu, aby zlokalizować spiralę.

rezonans magnetyczny miednicy wykazał, że ciało spirali znajduje się w jamie endometrium, a prawe ramię przebija miometrium (ryc. 1). Lewe ramię nie było widoczne, co sugerowałoby, że albo upadło, albo się złamało.

Rysunek 1
strzałka wskazująca na spiralę wewnątrz macicy w MRI ważonym T1, widok osiowy.

przeprowadzono laparoskopię diagnostyczną, a spiralę tylną do macicy znaleziono w jamie otrzewnej zamkniętej w błonach i zrostach naczyniowych do tkanki tłuszczowej krezki (ryc. 2). Spirala została przebita przez dolny segment macicy około 1 cm od prawej tętnicy macicznej (ryc. 3). Oko spirali było uwięzione w zwłóknieniu serosalnym. Po adhezjolizie i rozwarstwianiu spiralę usunięto nienaruszonymi nitkami.

Rysunek 2
strzałka wskazująca na gałkę oczną zamkniętą w tkance włóknistej. Ramiona spirali pokryte zrostami pochodzącymi z krezki tłuszczowej.

Rysunek 3
strzałka wskazująca prawą tętnicę maciczną w odległości około 1 cm od miejsca perforacji.

3. Dyskusja

źle umiejscowiona wkładka domaciczna jest zwykle sygnalizowana przez skrócenie lub zniknięcie jej wątków pobierania . Przedstawiony przypadek jest nietypowy, ponieważ stwierdzono perforację spirali, mimo że nici pozostały na stałej długości w obrębie szyjki macicy. Schemat krwawień i dwuletnia skuteczna antykoncepcja po wprowadzeniu spirali były zgodne z założeniem wewnątrzmacicznym. Podczas gdy nagłe wystąpienie lub silne krwawienie może wskazywać na wydalenie spirali lub perforację, plamienie międzymiesiączkowe występuje u maksymalnie 25% pacjentów stosujących spiralę LNG . Po umieszczeniu spirali zaleca się potwierdzenie jej położenia za pomocą nici. Nici mogą pękać lub cofać się do kanału szyjki macicy lub macicy, a brakujące lub skrócone nici uzasadniają badanie. Rozsądne jest zbadanie kanału szyjki macicy za pomocą haka cytobrush lub IUD w celu zlokalizowania wycofanych nici, jeśli nici nie są zlokalizowane; następnym krokiem jest USG miednicy lub prześwietlenie brzucha .

do zlokalizowania brakującej spirali użyto wielu metod obrazowania i endoskopowego. Lokalizacja nici, wzór krwawienia i skuteczna antykoncepcja sugerują, że spirala znajdowała się w macicy. Badanie ultrasonograficzne wykazało brak perforacji i umożliwiło konkretną ocenę odległości ramienia spirali od powierzchni serosalnej. Histeroskopia i cystoskopia nie były pomocne w lokalizacji spirali. MRI sugerowało lokalizację wewnątrzmaciczną z perforacją tylko jednego ramienia spirali. Ostatecznie laparoskopia zakończyła się sukcesem w lokalizacji i usunięciu.

nowoczesne narządy wewnętrzne są bezpieczne i skuteczne. Perforacja jest niezbyt częstym, ale poważnym powikłaniem, które należy rozważyć, gdy nici nie są widoczne w szyjce macicy. Podczas gdy częściowa lub całkowita perforacja jest najbardziej prawdopodobna podczas wkładania spirali, migracja normalnie umieszczonej spirali jest z pewnością możliwa. Skurcze macicy są prawdopodobnym mechanizmem migracji, który częściowo wyjaśnia wyższy wskaźnik wydalania spirali umieszczonej w okresie poporodowym . Ponadto normalnie umieszczona spirala prawdopodobnie zostałaby wydalona przez szyjkę macicy, chyba że istniała ścieżka mniejszej odporności. Nie ma możliwości potwierdzenia, kiedy i dlaczego w tym przypadku doszło do perforacji. Lekarz był doświadczony, macica była ruchoma i osiowa w pozycji, a nie stwierdzono wad miometrium na obrazowaniu lub endoskopii. Jedynym znanym czynnikiem ryzyka perforacji było umieszczenie w czasie laktacji.

usuwanie było skomplikowane przez zrosty i zwłóknienie sugerujące, że perforacja miała miejsce co najmniej tydzień przed usunięciem. Tworzenie adhezji zwykle rozpoczyna się w ciągu kilku dni od uszkodzenia tkanki i staje się gęste i zorganizowane w ciągu jednego tygodnia . Chociaż spirala wewnątrzmaciczna musi mieć przynajmniej częściową perforację ściany macicy w pewnym momencie między wprowadzeniem a całkowitą perforacją, jest mało prawdopodobne, aby została usunięta podczas histeroskopii, ponieważ podczas zabiegu utrzymano wyraźny obraz kanału endokerwialnego, dolnego odcinka macicy i jamy endometrium.

większość opinii w naszym dziale sugerowała dalsze próby usunięcia za pomocą trakcji nici. Nasze wyniki laparoskopowe powinny służyć jako ostrzeżenie dla tego podejścia. Miejsce perforacji znajdowało się około 1 cm od prawej tętnicy macicznej. Podczas gdy siła ciągnąca niezbędna do podziału miometrium nie jest znana, problemem jest bliskość brakującej spirali i jej pobierania nici do głównego naczynia.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.