Opublikowano Dodaj komentarz

Choroby układu krążenia u kobiet. Dlaczego Teraz? / Revista Española de Cardiología

w tym numerze Revista Española de Cardiología rozpoczynamy nową serię zatytułowaną „choroby sercowo-naczyniowe u kobiet” w ramach sekcji „Aktualizacja”. Dlaczego wybraliśmy ten temat na rok 2006? W tym wstępie dokonujemy przeglądu niepokojących statystyk i najbardziej reprezentatywnych danych dotyczących chorób układu krążenia (CVD) u kobiet, aby podkreślić ten palący problem.

niektóre dane epidemiologiczne

choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w krajach rozwiniętych.1-4 w rzeczywistości śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych u kobiet przewyższa już śmiertelność spowodowaną kolejnymi siedmioma połączonymi przyczynami śmierci, a także zgonami spowodowanymi przez wszystkie nowotwory złośliwe razem.1-4 Najnowsze dane ze Stanów Zjednoczonych pokazują, że absolutna liczba kobiet, które umierają na CVD jest już większa niż mężczyźni.1-4 oszałamiająca liczba jednej śmierci co minutę jest niezapomniana, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę, że CVD można w dużym stopniu zapobiec. Większość z tych zgonów są spowodowane chorobą niedokrwienną serca, która często prezentuje się w nagłej postaci.1-4 chociaż śmierć z powodu choroby niedokrwiennej serca zmniejszyła się u mężczyzn, jej częstość występowania pozostaje stabilna u kobiet.1-4 Najnowsze dane Europejskie potwierdziły, że choroba sercowo-naczyniowa jest nie tylko główną przyczyną zgonów kobiet w naszym środowisku społeczno-ekonomicznym, ale także, że jej wpływ na całkowitą śmiertelność jest większy u kobiet niż u mężczyzn.5

świadomość problemu i strategie zmian

pierwsze wytyczne dotyczące profilaktyki skierowane do kobiet zostały opublikowane w 1999 r. 2 i niedawno wdrożone.3 świadomość skali i powagi tego problemu w naszym społeczeństwie jest jednak bardzo ograniczona, nie tylko wśród kobiet, ale nawet wśród ich własnych lekarzy, a zwłaszcza w środkach masowego przekazu. Ta kwestia jest kluczowa, ponieważ większość kobiet wymienia środki masowego przekazu jako główne źródło informacji.2-4 do tej pory kampanie mające na celu zwiększenie dostępności informacji przyniosły jedynie skromne rezultaty. Tak więc, podczas gdy mniej niż jedna trzecia kobiet, z którymi przeprowadzono wywiady w 1997 r., wiedziała, że CVD jest główną przyczyną śmierci w populacji kobiet, liczba ta wzrosła do 46% respondentów w 2003 r.4 pokazuje to zatem poważną lukę między postrzeganym ryzykiem a rzeczywistym ryzykiem. Sytuacja ta doprowadziła do niedostatecznego wykorzystania u kobiet obecnie dostępnych technik diagnostycznych i wskazań do strategii terapeutycznych o udowodnionej skuteczności.6

miejmy nadzieję, że inicjatywy takie jak kampania „Go Red for Women” Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca (www.americanheart.org),” Women at Heart ” campaign of the European Society of Cardiology (www.escardio.org / initiatives / womenheart) oraz utworzenie w ramach Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego Grupy Roboczej ds. chorób układu sercowo-naczyniowego u Kobiet7 przyczyni się do poprawy obecnej sytuacji. Znaczenie problemu wyraźnie uzasadnia również obecna „aktualizacja” Revista Española de Cardiología.

kobiety były słabo reprezentowane w większości badań klinicznych lub rejestrach poświęconych CVD. W związku z tym niedawno przyjęto politykę promowania włączenia kobiet do badań klinicznych.Szczególnie niepokojący jest brak badań u kobiet w podeszłym wieku, u których częściej występuje CVD. Dlatego wytyczne terapeutyczne powinny nam powiedzieć, kiedy rozsądnie jest ekstrapolować dane pochodzące z badań populacji głównie mężczyzn na populację kobiet (wskaźnik uogólnienia =1) i kiedy powinniśmy być szczególnie ostrożni przy podejmowaniu tych założeń (wskaźnik uogólnienia =3).2-4, 8, 9 ponadto każde randomizowane badanie skupiające się wyłącznie na kobietach powinno być dokładnie ocenione pod kątem jego uzasadnienia. W tej samej linii wiele czasopism z dziedziny kardiologii przyjęło kilka ostatnich inicjatyw redakcyjnych, które wymagają wyraźnego i szczegółowego przedstawienia danych i wyników populacji kobiet włączonych do każdego badania (grupa serca).10

kobiety i choroba niedokrwienna serca

choroba niedokrwienna serca będą tematem najczęściej omawianym w tej aktualizacji. Z punktu widzenia prewencji dychotomiczna koncepcja CVD (obecna lub nieobecna) przeniosła się obecnie do badania ryzyka CVD jako ciągłego spektrum.2-4 w kontekście terapeutycznym należy wziąć pod uwagę wiele szczególnych aspektów u kobiet. Tak więc zalecenia klasy III, zarówno dla hormonalnej terapii zastępczej, jak i suplementów przeciwutleniających, są szczególnie pomocne.4 leczenie aspiryną u kobiet o niskim ryzyku jest również zaleceniem klasy III.4 w tym sensie powinniśmy przypomnieć niedawną interesującą debatę, która podważyła przydatność aspiryny w profilaktyce pierwotnej u kobiet 11, podczas gdy korzystny wpływ tego leku na populację mężczyzn jest lepiej ustalony.

mniejsza częstość występowania choroby wieńcowej u kobiet (w porównaniu z mężczyznami w tym samym wieku) stanowi ciągłe wyzwanie w zakresie nieinwazyjnych technik diagnostycznych ze względu na rosnącą liczbę fałszywie dodatnich wyników (twierdzenie Bayesa).12 u kobiet przed menopauzą występuje opóźnienie czasowe wynoszące 10-15 lat w odniesieniu do częstości występowania choroby wieńcowej w porównaniu z mężczyznami, ale staje się ono podobne dla obu płci w siódmej dekadzie życia.2-4 tak więc obecność klasycznych czynników ryzyka i typowych objawów jest bardzo pomocna w pomiarze ryzyka. Oprócz znaczenia oceny ryzyka za pomocą różnych klasycznych skal (Framingham), wiemy również, że powinniśmy uznać za wysokie ryzyko wszystkie kobiety z wcześniejszymi CVD, cukrzycą lub niewydolnością nerek.2-4 tak więc, w dobrze dobranej populacji, wyniki nieinwazyjnych testów spowodują większe różnice między prawdopodobieństwem przed testem i posttestem, przybliżając nas do bardziej pozytywnego scenariusza. Jednak uderzająca niedostateczna reprezentacja kobiet w wielu z tych badań jeszcze bardziej podważa sposób zastosowania wyników. Niedawno przygotowano interesujące „dokumenty konsensusu” dotyczące stosowania różnych nieinwazyjnych metod diagnostycznych w populacji kobiet.12 diagnostyczna opłacalność testu wysiłkowego, echokardiograficznego testu wysiłkowego i stosowania izotopów promieniotwórczych została dobrze ustalona. Bardziej aktualne dane wskazują na możliwą przydatność tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i bezpośredniego pomiaru grubości tętnicy szyjnej u kobiet o średnim ryzyku.

badania WISE9 i CRUSADE6 dostarczyły ważnych danych na temat zrozumienia stwierdzonej choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kobiety z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST w grupie wysokiego ryzyka są starsze i częściej występują u nich cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Kobiety otrzymują leki zalecane dla tego zespołu rzadziej (w tym aspirynę, heparynę, inhibitory glikoproteiny IIb-IIIa, inhibitory konwertazy angiotensyny i statyny) i cewnikowanie diagnostyczne i procedury rewaskularyzacji6 są przepisywane rzadziej. Przede wszystkim, ze względu na bardziej niekorzystne cechy, niekorzystne zdarzenia szpitalne (śmierć, ponowny zawał, zawał serca, udar i krwotok) są również częstsze u kobiet. Jednak kobiety z ostrym zespołem wieńcowym są badane przez kardiologa rzadziej.

w wielu badaniach w ciągu ostatniej dekady wykazano występowanie różnic płciowych w odniesieniu do angiografii wieńcowej.13 należy tu przypomnieć, że tylko jedna trzecia wszystkich przezskórnych interwencji jest wykonywana u kobiet.Niektóre prace kwestionują nawet skuteczność strategii początkowo inwazyjnej (FRISC II, RITA3) 13,14 oraz stosowanie terapii glikoproteiną IIb-IIIa u kobiet z ostrym zespołem wieńcowym. Ponadto powszechnie uznaje się, że po ostrym zawale mięśnia sercowego rokowanie jest znacznie gorsze u kobiet, u których występuje większa częstotliwość ponownego zawału serca, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i pęknięcie serca oraz większa śmiertelność szpitalna i późna.16,17 jednak kobiety z ostrym zawałem mięśnia sercowego rzadziej poddawane są zabiegom reperfuzji i rewaskularyzacji.Stwierdzono, że u kobiet tromboliza może być mniej skuteczna i wiązać się z większym ryzykiem krwawienia.18 z drugiej strony wiemy, że wyniki różnych metod rewaskularyzacji naczyń wieńcowych są znacznie gorsze u kobiet i że to wydarzenie nie wydaje się być rozliczane tylko przez mniejszy rozmiar naczyń wieńcowych. Chociaż wiek i niekorzystny profil sercowo-naczyniowy i ogólnoustrojowy u kobiet z chorobą niedokrwienną serca wyraźnie odgrywają bardzo ważną rolę w tych wynikach, niektóre badania wykazały, że Płeć żeńska sama w sobie stanowi niezależny czynnik predyktor zachorowalności i śmiertelności.13,19-21 paradoksalnie, pomimo gorszej wyjściowej charakterystyki, zarówno częstość restenozy, jak i długotrwała ewolucja kliniczna są podobne do tych występujących w populacji męskiej.20,21 bardzo Najnowsze dane z szerokiej grupy pacjentów potwierdzają również gorsze wyniki uzyskane po operacji rewaskularyzacji wieńcowej u kobiet, nawet po dostosowaniu się do wielu czynników zakłócających.

wpływ płci na inne choroby układu sercowo-naczyniowego

bardzo podobna sytuacja zaobserwowano w odniesieniu do udaru mózgu, który jest również znacznie częstszy u kobiet. Chociaż kobiety mają mniej korzystne cechy wyjściowe oraz większą śmiertelność i szczątkową niepełnosprawność po epizodzie naczyń mózgowych, rzadziej poddawane są technikom diagnostycznym i odpowiednim interwencjom terapeutycznym.Należy również pamiętać, że skuteczność aspiryny u kobiet w zapobieganiu pierwotnym udarom nie została wykazana u mężczyzn.

wpływ płci żeńskiej na częstość występowania i cechy choroby zastawkowej reumatycznej oraz innych zmian zastawkowych, takich jak wypadanie zastawki mitralnej, jest już dobrze znany. Jednak jego udział w degeneracyjnej walwulopatii wzbudził zainteresowanie niedawno. Tak więc, w zwyrodnieniowym zwężeniu aorty, zarówno nasilenie zwapnienia i stopień przerostu i zaburzenia funkcji lewej komory są różne w populacji kobiet.24-27

dobrze przeanalizowano również osobliwości i konsekwencje prognostyczne niewydolności serca u kobiet, zarówno u pacjentów z zachowaną czynnością skurczową, jak i z obniżoną frakcją wyrzutową.28,29 przede wszystkim u kobiet rzadziej dochodzi do właściwej diagnostyki klinicznej niewydolności serca. Różne badania wykazały, że kobiety z niewydolnością serca są starsze, mają większą współwystępowanie, a nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym czynnikiem przyczynowym.Ponadto u kobiet rzadziej przeprowadza się prawidłową ocenę stanu czynności komór i rzadziej stosuje się inhibitory konwertazy angiotensyny. Odpowiedź na leczenie farmakologiczne może być różna u kobiet i należy zachować szczególną ostrożność w odniesieniu do wskazań do stosowania digoksyny.8 wiadomo również, że obecność niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową (wcześniej oznaczoną jako rozkurczową) jest znacznie częstsza u kobiet.28,29 mniejsza częstotliwość badania kardiologa u kobiet z niewydolnością serca stanowi prawdopodobnie większość tych danych.28 w badaniu EuroHeart ostatnio potwierdzono mniejsze stosowanie odpowiednich środków terapeutycznych u kobiet z niewydolnością serca.

różne badania (w tym badanie Framingham) wykazały, że wtórne postaci przerostu komór są związane z większym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych u kobiet.Rola płci żeńskiej w kardiomiopatii przerostowej została również niedawno opisana.31 niedostateczna reprezentacja kobiet w większości badań dotyczących tej kwestii jest jasna, chociaż ze względu na sposób, w jaki podmiot ten jest genetycznie przekazywany, jego występowanie powinno być koniecznie podobne u obu płci. Kobiety z kardiomiopatią przerostową są starsze i bardziej objawowe niż mężczyźni, co oznacza-po raz kolejny-że diagnoza jest przeprowadzana z większym opóźnieniem. U kobiet średnice komór są mniejsze, podczas gdy gradienty wewnątrzkomorowe są częstsze. Wreszcie, śmierć z powodu zawału serca lub udaru mózgu występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn z tą chorobą.31

zaburzenia rytmu serca zasługują na traktowanie jako osobnej kwestii. Kobiety mają większą początkową częstość akcji serca i mniejszą częstość nagłych zgonów.32,33

ponadto, u osób, które przeżyły nagłą śmierć, stosunkowo często stwierdza się prawidłową strukturę serca i brak choroby niedokrwiennej serca.32,33 wydłużony odstęp QT i torsady punktów8 są częstsze u kobiet. Jednak częstość występowania migotania przedsionków, preexcitation, i częstoskurcz komorowy są bardziej powszechne u mężczyzn. Ponownie, istnieją ważne różnice między kobietami z arytmią nadkomorową i tymi z arytmią komorową, które muszą być zrozumiane. Na przykład u kobiet normalne jest przypisywanie objawów częstoskurczu nadkomorowego lękowi.Wreszcie, chociaż procedury ablacji wydają się być równie skuteczne u kobiet i mężczyzn, kobiety są leczone tą techniką znacznie później (dłuższy czas trwania objawów, większa liczba sprawdzonych leków przeciwarytmicznych i cięższe objawy).35

perspektywy na przyszłość

wspomniane powyżej inicjatywy „Go Red for Women” I „Women at Heart” pomogą radykalnie zmienić naszą wiedzę, a tym samym podejście do chorób sercowo-naczyniowych u kobiet i ich leczenie. W Stanach Zjednoczonych niektóre agencje publiczne, które wspierają badania naukowe, postanowiły finansować tylko te badania, w których reprezentowana jest minimalna liczba kobiet. W Europie wkrótce będą dostępne szczegółowe dane z badania EuroHeart, w którym szczegółowo przeanalizowano wpływ płci na wiele istotnych chorób (ostre zespoły wieńcowe, cukrzyca, niewydolność serca i migotanie przedsionków).

wreszcie, redaktorzy czasopism biomedycznych zamierzają zachęcić wszystkich autorów do zaprezentowania danych specyficznych dla subpopulacji kobiet w swoich badaniach.10 od teraz szczególnie ważne jest podkreślenie, czy bycie kobietą ma wpływ na główne punkty końcowe badania oraz na powikłania lub niekorzystne skutki. Wszystkie te nowe dane sprawią, że trudniej będzie uzasadnić wciąż rozpowszechnioną postawę związaną z uprzedzeniami dotyczącymi płci w diagnostyce i leczeniu kobiet z CVD. Oczywiście środki te pomogą poprawić rokowanie kobiet z CVD.

sekcja sponsorowana przez laboratorium dr Esteve

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.