Opublikowano Dodaj komentarz

dowód na istnienie przewlekłej boreliozy

Streszczenie

dowody nadal utrzymują, że przewlekła Borelioza (CLD) istnieje i muszą być rozwiązane przez społeczność medyczną, jeśli ma zostać znalezione rozwiązanie. Cztery badania National Institutes of Health (NIH) potwierdziły istnienie i dotkliwość CLD. Pomimo dowodów, istnieją lekarze, którzy nadal zaprzeczają istnieniu i ciężkości CLD, co może utrudniać wysiłki w celu znalezienia rozwiązania. Rozpoznanie CLD może ułatwić wysiłki w celu uniknięcia opóźnień diagnostycznych wynoszących dwa lata i czasu trwania choroby wynoszącego 4.7 do 9 lat opisanych w badaniach NIH. Ryzyko dla społeczeństwa pojawiających się organizmów opornych na antybiotyki należy porównać z ryzykiem społecznym związanym z brakiem leczenia wschodzącej populacji obciążonej CLD. Można również zbadać mieszane wyniki długoterminowe u dzieci. Kiedy zaakceptujemy dowody na istnienie CLD, społeczność medyczna powinna być w stanie znaleźć rozwiązania. Należy zachęcać lekarzy do badania, czy: (1) innowacyjne metody leczenia wczesnej LD mogą zapobiegać CLD, (2) wczesna diagnoza CLD może skutkować lepszymi wynikami leczenia oraz (3) można opracować bardziej skuteczne schematy leczenia dla pacjentów z CLD, którzy mieli długotrwałą chorobę i związaną z tym niską jakość życia.

dowody nadal twierdzą, że przewlekła Borelioza (CLD) istnieje I musi być rozwiązana przez społeczność medyczną, jeśli ma znaleźć rozwiązania. Trzydzieści cztery procent populacji, retrospektywne badanie kohortowe w Massachusetts stwierdzono, że zapalenie stawów lub nawracające artralgi, zaburzenia neurokognitywne i neuropatię lub mielopatię, średnio 6 lat po leczeniu boreliozy (LD) . Sześćdziesiąt dwa procent kohorty 215 kolejno leczonych pacjentów z LD w hrabstwie Westchester stwierdzono artralgias, zapalenie stawów, i serca lub neurologiczne zaangażowanie z lub bez zmęczenia średnio 3,2 lat po leczeniu . Osoby z badań klempnera wykazujące „dobrze udokumentowaną, wcześniej leczoną boreliozę…miały uporczywy ból mięśniowo-szkieletowy, objawy neurokognitywne lub dysestezję, często związaną ze zmęczeniem” i chorowały średnio 4,7 roku po wystąpieniu choroby . Osoby z badań Fallona wykazujące „dobrze udokumentowaną boreliozę, z co najmniej 3 tygodniami wcześniej podawanymi dożylnie antybiotykami, obecnymi dodatnimi IgG Western blot i obiektywnymi zaburzeniami pamięci”, chorowały średnio 9 lat po wystąpieniu choroby . Pacjenci z LD Kruppa wykazywali „uporczywe silne zmęczenie co najmniej 6 lub więcej miesięcy po antybiotykoterapii”.

istnieją również dowody na to, że objawy CLD mogą być ciężkie . Badania Klempnera opisywały jakość życia pacjentów z przewlekłą boreliozą po leczeniu (PTLD) jako równoważną jakości życia pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub chorobą zwyrodnieniową stawów, a ich fizyczne upośledzenie było „o ponad 0,5 SD większe niż upośledzenie obserwowane u pacjentów z cukrzycą typu 2 lub niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego” . Fallon et al. opisał ból zgłaszany przez pacjentów z encefalopatią z Lyme jako „podobny do bólu pacjentów pooperacyjnych”, a ich zmęczenie ” było podobne do bólu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.”Ograniczenia w funkcjonowaniu fizycznym w skali jakości życia były ” porównywalne z tymi u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca”.

pomimo powyższych udokumentowanych dowodów, panel wytycznych dotyczących leczenia chorób zakaźnych w Ameryce (IDSA) z 2006 roku zakwestionował istnienie CLD . Panel IDSA stwierdził, że „istnieje spore zamieszanie i kontrowersje co do częstotliwości i przyczyny tego procesu, a nawet jego istnienia”. Panel IDSA odniósł się do przewlekłych objawów LD jako zespołu po boreliozie (PLDS), PTLD i CLD. Istnieją niedociągnięcia w każdej kadencji. Nomenklatura PLDS sugeruje, że aktywny LD został skutecznie leczony, że wszelkie pozostałe objawy są jedynie nieszkodliwymi pozostałościami poprzedniej choroby i że pacjent został wyleczony. Termin PTLD oznacza jedynie, że LD był leczony antybiotykami przez 10 do 30 dni. Nomenklatura CLD sugeruje, że przewlekłe objawy LD są obecne z lub bez dowodów aktywnego zakażenia, którego nie można racjonalnie wytłumaczyć inną chorobą.

nie ma obiektywnego sposobu na wykluczenie aktywnej infekcji. Testy laboratoryjne, które mogą być bardzo pomocne w potwierdzaniu klinicznej diagnozy boreliozy (takie jak testy ELISA i Western blot) nie są przydatne w określaniu, czy infekcja została odpowiednio leczona. Częste objawy LD, takie jak porażenie Bella, rumień migrujący wysypka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stawów lub blok serca, które są zawarte w obecnych definicjach nadzoru, mogą być przydatne w „rozstrzyganiu” boreliozy, ale brak lub zniknięcie tych objawów nie może „wykluczyć” trwającej infekcji. Populacyjne, retrospektywne badanie kohortowe osób z LD w wywiadzie wykazało, że były one znacznie bardziej narażone na ból stawów, zaburzenia pamięci i zły stan funkcjonalny z powodu bólu niż osoby bez LD w wywiadzie, mimo że nie było żadnych objawów obiektywnych wyników badania fizykalnego lub testów neurokognitywnych . Dwa ostatnie badania na myszach wykazały, że krętki utrzymują się pomimo antybiotykoterapii i że standardowe testy diagnostyczne nie są w stanie wykryć ich obecności . Podsumowując, nie ma klinicznych ani laboratoryjnych markerów identyfikujących eradykację patogenu.

panel IDSA zakwestionował również nasilenie objawów CLD. Panel odrzucił objawy LD, które utrzymywały się lub powtarzały po zalecanym, krótkotrwałym leczeniu, stwierdzając, że były one: „bardziej związane z bólami codziennego życia niż z boreliozą lub koinfekcją przenoszoną przez kleszcze” . Panel doszedł do tego wniosku pomimo czterech badań NIH, które potwierdziły nasilenie objawów na 22 znormalizowanych miarach zmęczenia, bólu, funkcji roli, psychopatologii, poznania i jakości życia (QOL) .

zaprzeczanie istnieniu i powadze CLD będzie nadal utrudniać wysiłki na rzecz znalezienia rozwiązania. Nawet w prospektywnym badaniu LD, 10 do 16% pacjentów leczonych w czasie wysypki rumienia migrans pozostawało objawowych średnio 30 miesięcy po leczeniu; wyniki były różne w zależności od czasu trwania leczenia antybiotykami . Rzeczywisty wskaźnik niepowodzenia w tym prospektywnym po 30 miesiącach jest niepewny, biorąc pod uwagę, że 38% pacjentów nie było ocenianych z powodu złego przylegania, przyjmowania współwystępujących antybiotyków lub rozwoju drugiego epizodu rumienia migrans . Pacjenci zakażeni wieloma innymi typowymi bakteriami-takimi jak te, które powodują gruźlicę, zapalenie oskrzeli lub ZUM – mogą doświadczać nawrotów po początkowym cyklu leczenia antybiotykami nie powiedzie się lub okaże się nieodpowiedni. Lekarze rutynowo wycofują pacjentów, którzy nawracają w celu osiągnięcia wyleczenia i zapobiegania przewlekłym objawom. Dlaczego pacjenci z boreliozą powinni być traktowani inaczej?

częstość niepowodzenia leczenia może być zwiększona przez opóźnienia diagnostyczne. Feder opisał sześciotygodniowe opóźnienia leczenia u pacjentów z LD początkowo błędnie zdiagnozowanych z cellulitis . W swoim badaniu Fallon zauważył opóźnienia leczenia wynoszące średnio 2 lata, nie badając przyczyn opóźnienia. W mojej własnej praktyce 32% kolejnych serii przypadków LD (potwierdzonych ELISA i 5 lub więcej pozytywnych pasm na IgG Western blot) miało średnie opóźnienie leczenia wynoszące 1,8 roku. Spośród nich 60% spełniło kryteria epidemiologiczne Centers for Disease Control and Prevention (CDC), wykazując wysypkę, porażenie Bella lub zapalenie stawów, ale nadal miało opóźnienie diagnostyczne . Pacjenci z tej serii przypadków byli znacznie bardziej narażeni na niepowodzenie wstępnego leczenia antybiotykami, jeśli mieli opóźnione leczenie . Vrethem et al. stwierdził, że u pacjentów leczonych z powodu neurologicznych objawów LD znacznie częściej występują trwałe objawy neuropsychiatryczne (bóle głowy, problemy z uwagą, problemy z pamięcią i depresja) trzy lata po leczeniu niż w grupie kontrolnej z rumieniem migrującym (50% w porównaniu z 16%).

opóźnienia diagnostyczne mogą odzwierciedlać brak uwzględnienia CLD w diagnostyce różnicowej przewlekłych objawów LD. Steere nie uwzględniał CLD w diagnostyce różnicowej pacjentów obserwowanych w jego klinice uniwersyteckiej. Zamiast tego Steere zdiagnozowano trzy czwarte pacjentów z „fibromialgia” lub „syndrom chronicznego zmęczenia”. Podobnie, Reid et al. nie uwzględnili CLD jako diagnozy w swojej Uniwersyteckiej Klinice LD. Zamiast tego diagnozował tych pacjentów z „zespołem bólów stawów-mięśni,” pierwotną depresją, bezobjawowymi ukąszeniami kleszczy jeleni, chorobą zwyrodnieniową stawów i zapaleniem kaletki . Hassett et al. rozpoznano PTLD u pacjentów z obiektywnymi dowodami LD w wywiadzie, ale wstrzymano go od pacjentów, którzy nie mieli takiej historii. Zamiast tego u tej grupy zdiagnozowano ” przewlekłą chorobę Wielobjawową (Mui) . Ich definicja przypadku przewlekłej choroby Multisymptom była: „co najmniej jeden lub więcej przewlekłych objawów z co najmniej 2 z 3 kategorii objawów, w tym mięśniowo-szkieletowego, zmęczenie i poznanie nastroju”, który obejmuje fibromialgię, zespół chronicznego zmęczenia i zespół wojny w Zatoce Perskiej .

ryzyko dla jednostki i społeczeństwa CLD nie zostało odpowiednio uwzględnione . W grupie pacjentów z CLD w czterech badaniach NIH ryzyko wystąpienia ciężkiego zdarzenia niepożądanego w ramionach leczenia antybiotykami wynosiło 4%. Jednak ryzyko to nie zostało porównane z ryzykiem, z jakim borykają się pacjenci z CLD, jeśli są obciążeni długotrwałą chorobą wyniszczającą. Nie porównano również ryzyka dla społeczeństwa stwarzanego przez nowo powstające organizmy oporne z ryzykiem społecznym związanym z populacją wschodzącą obarczoną CLD .

ekonomiczne obciążenie CLD nie zostało jeszcze uwzględnione. Średni koszt oszacowania CLD na pacjenta w USA, wynoszący 16 199 dolarów rocznie w 2002 roku, odzwierciedla wpływ na zdrowie ludzi i koszty dla społeczeństwa. Roczny koszt CLD na pacjenta jest znacznie wyższy niż koszt innych powszechnych chorób przewlekłych: $10,911 dla fibromialgii, $ 10,716 dla reumatoidalnego zapalenia stawów i $13,094 dla tocznia . Osiemdziesiąt osiem procent kosztów ($14,327) boreliozy składał się z pośrednich kosztów medycznych, kosztów niemedycznych i strat produktywności. Redukcja kosztów medycznych pozwoli zaoszczędzić co najwyżej tylko 12% lub 1872 USD rocznie. W 2002 r. roczny koszt ekonomiczny LD w USA, oparty na 23 000 przypadkach zgłoszonych do CDC w tym roku, oszacowano na 203 miliony dolarów . Biorąc pod uwagę, że rzeczywista liczba przypadków LD uważa się 10 razy wyższa niż liczba przypadków zgłoszonych do CDC, rzeczywisty roczny koszt może wynosić 2 miliardy dolarów .

ciężar CLD znajduje również odzwierciedlenie w zeznaniach złożonych przez głównego epidemiologa Connecticut przed państwowym Departamentem Zdrowia Publicznego w 2004 roku: „mniej więcej jeden procent całej populacji lub prawdopodobnie ludzie 34,000 dostają diagnozę boreliozy w Connecticut każdego roku20 do 25 procent wszystkich rodzin miało co najmniej jedną osobę zdiagnozowaną z boreliozą kiedykolwiek andthree do pięciu procent wszystkich rodzin miało kogoś zdiagnozowanego z boreliozą w ubiegłym roku” .

nie zaplanowano dodatkowych badań antybiotykowych u pacjentów z CLD pomimo ograniczeń w badaniach Klempnera i Fallona. Próby klempnerów były ograniczone przez: (1) niepewność co do skuteczności początkowego leczenia antybiotykami, (2) trwająca choroba pomimo średniej z trzech poprzednich zabiegów, (3) długie okresy choroby średnio 4,7 roku, (4) słaba jakość życia badanych oraz (5) Małe, niedostateczne rozmiary próbek 51 i 78 pacjentów . Proces Fallona miał podobne ograniczenia, w tym: (1) niepewność co do skuteczności początkowego leczenia antybiotykami, (2) opóźnienia leczenia wynoszące średnio dwa lata, (3) liczby zachorowań wynoszące średnio 9 lat, (4) silny ból, zmęczenie, Psychopatologia i słaba jakość życia pacjentów oraz (5) mała, niedostateczna wielkość próby 37 pacjentów. Panel IDSA nie zasugerował dalszych badań klinicznych w celu rozwiązania tych ograniczeń. W artykule redakcyjnym zatytułowanym „Enough is Enough”, który został opublikowany jako komentarz do procesu Fallona, Halperin, członek panelu IDSA, faktycznie odradzał dalsze procesy .

istnieje również pilna potrzeba zajęcia się mieszanym długoterminowym wynikiem u dzieci. Jedenaście procent dzieci z porażeniem nerwu twarzowego miało uporczywe porażenie nerwu twarzowego powodujące problemy dysfunkcyjne i kosmetyczne podczas 6-miesięcznej obserwacji . Czternaście procent z 86 dzieci miało objawy neurokognitywne związane z lub po klasycznych objawach boreliozy podczas obserwacji . Pięć z tych dzieci rozwinęło „zmiany behawioralne, zapominanie, pogarszanie się wyników szkolnych, ból głowy lub zmęczenie, a w dwóch przypadkach częściowe złożone zaburzenie napadowe” . Dzieci z porażeniem nerwu czaszkowego mają znacznie więcej zmian behawioralnych (16% vs .2%), stawów i mięśni (21% vs. 5%) i problemy z pamięcią (8% vs. 1%) średnio 4 lata po leczeniu w porównaniu do kontroli.

Kiedy zaakceptujemy dowody na istnienie CLD, społeczność medyczna powinna być w stanie znaleźć rozwiązania. Specjalistów należy zachęcać do zbadania, czy: (1) innowacyjne metody leczenia wczesnej LD mogą zapobiegać CLD, (2) wczesna diagnoza CLD może skutkować lepszymi wynikami leczenia oraz (3) można opracować bardziej skuteczne schematy leczenia dla pacjentów z CLD, którzy mieli długotrwałą chorobę i związaną z tym niską jakość życia.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.