Opublikowano Dodaj komentarz

endometrioza bliznowata po cesarskim cięciu: być może niedoceniane powikłanie

endometrioza ściany brzucha jest uważana za rzadkie powikłanie cięcia cesarskiego. Badanie to opisuje dużą serię kobiet z endometriozą bliznowatą i ujawnia wyższą częstość występowania niż publikowana w obecnej literaturze. Częstość występowania endometriozy bliznowatej po cesarskim cięciu waha się od 0,03–1,73%, przy średnim wskaźniku 0,50 % (patrz Tabela 2). Istnieją jednak tylko pięć badań, które obliczyły częstość występowania w badanej grupie ponad 3000 kobiet. Kiedy łączymy całkowitą liczbę przypadków z endometriozą bliznowatą z tych badań, średnia częstość występowania wynosi 0,15 %. Wiele artykułów odnosi się do badań z lat 1956-1995, patrz Tabela 1. Zgłaszają częstość występowania 0,03-0,47% i odnoszą się do badania Chatterjee, który opisał 17 przypadków w 1980 roku z częstością 0,03% i Field et al. who zgłosiło 0,47 % w 1962 na podstawie tylko dwóch kobiet z endometriozą bliznowatą po cesarskim cięciu. W obecnym badaniu uwzględniliśmy 29 kobiet z endometriozą bliznowatą po cesarskim cięciu z częstością 0,95% (95% CI, 0,61-1,29). Co ważne, nasz wskaźnik zachorowalności opiera się na diagnozie patologicznej. Kobiety z endometriozą, które nie przeszły operacji, nie są uwzględnione. Wskazuje to na jeszcze większą częstość występowania endometriozy bliznowatej po cesarskim cięciu. Opublikowano kilka innych badań z udziałem ponad 30 kobiet z endometriozą bliznowatą po cesarskim cięciu. Duże badanie Minaglia et al. zgłaszano częstość występowania 0.08% z 37 kobietami z endometriozą bliznowatą w latach 1975-2005 oraz Leite et al. obliczono częstość występowania 0,29% u 31 kobiet z endometriozą bliznowatą. Kolejna duża seria case została opublikowana przez Bektas et al. którzy badali retrospektywnie 36 przypadków endometriozy bliznowatej po cesarskim cięciu. Jednak w ich badaniu nie opisano żadnej częstości występowania. Nominato et al. opisany w retrospektywnym badaniu kohortowym obserwacyjnym z 46 przypadkami o mniejszej częstości występowania (0,25%). Nasze badanie obejmuje jednak nowszy okres badawczy (1995-2008) niż badanie Nominato et al. (1978-2003) oraz Minaglia et al. (1975–2005). Większą częstość występowania w naszym badaniu można wyjaśnić większą świadomością endometriozy blizn w ostatniej dekadzie i bardziej dostępnymi możliwościami obrazowania. Również fakt, że 9 z 29 kobiet (31,0 %) zostało zdiagnozowanych i zoperowanych przez chirurga ogólnego, może wskazywać, że wiele obciążeń związanych z endometriozą blizn nie dzieje się w opinii ginekologa. Chociaż częstość występowania jest nadal poniżej 1.0 %, częstość występowania jest wyższa niż oczekiwano na podstawie aktualnej literatury, a w tym badaniu chcemy podkreślić, że endometriozy nie należy traktować jako rzadkiego powikłania cięcia cesarskiego. Ponadto, większa częstość występowania wymaga większej uwagi na to powikłanie, w szczególności ze wzrostem częstości cięcia cesarskiego .

Tabela 1 Przegląd literatury dotyczącej częstości występowania endometriozy bliznowatej po cesarskim cięciu

Niestety patofizjologia nadal nie jest jasna. Endometrioza bliznowata po cesarskim cięciu jest najprawdopodobniej spowodowana jatrogennym rozprzestrzenianiem się tkanki kostnej. Nie wyjaśni to jednak istnienia endometriozy w ścianie brzucha bez wcześniejszej operacji. Opisano różne teorie patofizjologiczne dotyczące endometriozy ściany jamy brzusznej. Teoria Sampsona postulowała hipotezę implantacji lub miesiączki wstecznej, która głosi, że tkanka endometrium z macicy jest wyrzucana podczas miesiączki i transportowana wstecznie przez jajowody, uzyskując w ten sposób dostęp do struktur miednicy i wszczepiając je na jej powierzchni . Inna teoria sugeruje rozsiew limfatyczny lub naczyniowy, a trzecie Wyjaśnienie stwierdza, że komórki w jamie brzusznej przechodzą metaplazję wywołaną manipulacją hormonalną . Mimo to, naszym zdaniem, większość przypadków można wyjaśnić jatrogennym rozprzestrzenianiem się tkanki kostnej.

rozpoznanie endometriozy bliznowatej może być trudne. W naszym badaniu, kobiety przedstawione do kliniki z objawami miesięcy do lat po cesarskim cięciu, jak odnotowano wcześniej w innych badaniach . Często przedstawiały one niejasne objawy, takie jak ból brzucha. Rozpoznanie endometriozy bliznowatej powinno opierać się na objawach bólu pokrywającego się z miesiączką lub guzami w bliźnie po operacji brzucha . Ta świadomość dotyczy ginekologów, a także innych specjalistów, którzy mają do czynienia z tymi kobietami, jak lekarze ogólni i chirurdzy. Należy wykluczyć inne nieprawidłowości, a diagnostyka różnicowa obejmuje tłuszczaka, krwiaka, przepuklinę pępkową, mięsaka tkanek miękkich, ropień, raka (pierwotnego), przerzuty i ciało obce. Rozpoznanie można postawić za pomocą ultrasonografii lub MRI (niespecyficzne), patrz Rys. 1, i biopsji igłowej (specyficzne) . W szczególności ultrasonografia jest użytecznym narzędziem do wykrywania endometriozy blizn we wczesnym stadium . Jednak dokładność ultradźwięków jest zmniejszona u pacjentów otyłych. Wczesne rozpoznanie jest ważne, ponieważ opóźniona diagnoza stwarza problemy z naprawą podczas operacji, możliwe zapotrzebowanie na siatki i może powodować deformacje. Diagnostyka histologiczna endometriozy opiera się na identyfikacji charakterystycznych gruczołów endometrialnych i powiązanych komórek zrębowych poza cavum uteri , co zilustrowano na fig. 2 i 3. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, progestagenami i androgenami powoduje tymczasowe zmniejszenie objawów, z nawrotem po przerwaniu leczenia. Szerokie wycięcie chirurgiczne jest zwykle lecznicze . U żadnej z kobiet biorących udział w tym badaniu nie wystąpił nawrót choroby.

rys. 1
rys. 1

rezonans magnetyczny pacjenta z endometriozą blizn. Endometrioza w prawej części blizny Pfannenstiela w ścianie brzucha

rys. 2
rys. 2

Histologia endometriozy bliznowatej. Mikroskopia 40×. Nieuporządkowane ułożone gruczoły endometrium w gęsto kolagenowanej zrębie i tkance tłuszczowej. Wokół gruczołów w górnej części rysunku znajduje się niewielka stroma endometrium

rys. 3
rys. 3

Histologia endometriozy bliznowatej. Mikroskopia 400×. Charakterystyczne odkładanie się żelaza poniżej nabłonka endometrium jako oznaka starego krwotoku

usuwanie tkanki kostnej z rany przed zamknięciem i oczyszczeniem za pomocą NaCl (normal Soline solution) zostało opisane jako środek zapobiegawczy . Śródoperacyjne zanieczyszczenie otaczającej tkanki komórkami endometrium jest sytuacją, którą należy wziąć pod uwagę podczas operacji w miednicy. Dlatego zamiatanie macicy gazą podczas cesarskiego cięcia powinno być ograniczone, ponieważ może być ważnym czynnikiem w patogenezie endometriozy blizn . Konieczne są dalsze badania, aby określić dokładną rolę tego czynnika. Ponadto środki zapobiegawcze mogą mieć konsekwencje dla innych rodzajów operacji, jak chirurgii onkologicznej, gdzie mechanizm nawrotu raka w bliźnie, wykazuje wiele podobieństw z endometriozą blizny . Biorąc pod uwagę wielkość wykonywanych cięć cesarskich, badania dotyczące środków zapobiegawczych mogą mieć zatem znaczenie dla innych dziedzin chirurgii.

ograniczeniem tego badania jest ograniczenie badań tylko do jednego szpitala w Holandii. Dlatego nie wszystkie kobiety z endometriozą bliznowatą miały cesarskie cięcie w szpitalu Haga Teaching Hospital. Założyliśmy jednak, że ta liczba kobiet jest porównywalna z liczbą kobiet, które miały cesarskie cięcie w szpitalu Haga Teaching i operowały endometriozę blizn w innym szpitalu. Ponadto metodologia ta została również wykorzystana w badaniach, o których mowa w tabeli 2. Jest to jedno z pierwszych badań, w których opisano większą częstość występowania niż ustalono wcześniej. Potrzebne są dodatkowe badania innych grup, aby potwierdzić nasze dane i wnioski. Ponadto nasze badania opisują jedynie częstość występowania kobiet, które przeszły operację, a nie kobiet z endometriozą bliznowatą, które nie przeszły operacji. W związku z tym częstość występowania jest nawet wyższa niż opisana w niniejszym badaniu.

podsumowując, badanie to ujawnia większą częstość występowania endometriozy w bliźnie po cesarskim cięciu niż opisana w aktualnej literaturze. Aby poprawić szybkość wykrywania endometriozy bliznowatej, należy zwrócić większą uwagę na historię choroby i badanie fizykalne. Większa częstość występowania wymaga badań nad patofizjologią i zapobieganiem endometriozie ściany jamy brzusznej po cesarskim cięciu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.