Opublikowano Dodaj komentarz

leczenie ciężkiego, opornego, dużego aftowego zapalenia jamy ustnej za pomocą adalimumabu

nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (RAS) jest częstą chorobą błony śluzowej jamy ustnej, występującą u około 1 na 5 osób w ciągu całego życia.1 klinicznie zmiany te przejawiają się jako bolesne nadżerki rumieniowe lub owrzodzenia zwykle na błonie śluzowej niedojrzałej. Zmiany RAS są podzielone na 3 grupy, w zależności od wielkości. Drobne nawracające aftowe wrzody, najczęstszą odmianą, są bolesne wrzody mniejsze niż 1.0 cm średnicy, które występują na błonie śluzowej niedojrzałej. Druga klasa, Duże nawracające aftowe owrzodzenia, mają podobny wygląd kliniczny, ale są większe (> 1,0 cm), bardziej bolesne, trwalsze i goją się bliznami. Trzecia grupa to HERPETIFORM RAS. Te bolesne wrzody często skupiają się na dolnej wardze, goją się bez blizn, występują częściej u kobiet i mają późniejszy początek prezentacji. Etiologia RAS jest słabo poznana i wydaje się być wieloczynnikowa. Czynniki predysponujące,takie jak dziedziczność,2 urazy,3 stres emocjonalny,4 reaktywacja utajonego wirusa,5 nadwrażliwość na niektóre pokarmy, 6 i niedobór immunoglobuliny A (Iga) 7 mogą przyczyniać się do patogenezy poszczególnych przypadków. RAS jest zazwyczaj izolowanym stwierdzeniem, ale może wystąpić jako jeden z objawów choroby ogólnoustrojowej. Powiązane choroby obejmują zespół Behçeta; zespół Reitera; niedobór witamin; zapalenie jelit; owrzodzenia jamy ustnej i narządów płciowych z zapaleniem chrząstki (MAGIC) syndrome; okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła i adenitis (PFAPA) syndrome; Sweet syndrome; i cykliczna neutropenia.Chociaż immunopatogeneza RAS nie jest znana, większość dowodów sugeruje, że RAS jest zaburzeniem zależnym od komórek T, powodującym wydzielanie cytokin, które mają cytotoksyczny wpływ na komórki błony śluzowej jamy ustnej. Wydaje się, że istnieje nieprawidłowość ekspresji cytokin u pacjentów z RAS, przy czym czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α) jest jedną z nadekspresowanych cytokin. Borra i wsp. 9 wykorzystali uzupełniającą analizę mikromacierzy dna w celu wykazania pomocniczego profilu odpowiedzi immunologicznej dominującej podtypu 1 komórki T u chorych na aftowe owrzodzenia w porównaniu z kontrolną błoną śluzową jamy ustnej. Buno i wsp. 10 badali wzór ekspresji RNA przekaźnikowego cytokin w uszkodzonej i prawidłowej błonie śluzowej u pacjentów z RAS i zgłaszali wyższe poziomy przekaźnikowych RNA pomocniczych limfocytów T podtypu 1 prozapalne cytokiny interleukiny 2, interferonu γ i TNF-α w próbkach poddanych biopsji uszkodzonej u pacjentów z RAS w porównaniu z błoną śluzową pochodzącą ze zdrowych grup kontrolnych. Natah i wsp. 11 donoszą, że komórki zawierające TNF-α były liczniejsze w próbkach doustnych RAS w porównaniu z kontrolną błoną śluzową jamy ustnej. Wreszcie, Taylor i al12 wykazali zwiększone uwalnianie TNF-α przez monocyty krwi obwodowej u pacjentów z RAS.

opis przypadku
do naszej kliniki skierowano 18-letniego mężczyznę z 7-letnią historią ciężkich owrzodzeń jamy ustnej. Zmiany te były niezwykle bolesne, występowały w zasadzie nieprzerwanie i leczyły się bliznami. Owrzodzenia przeszkadzały w jedzeniu, piciu i mówieniu. Nie odnotowano żadnego związku z urazem lub spożywaniem pokarmu. Wyniki przeglądu objawów były negatywne. W szczególności u pacjenta nie występowały objawy ze strony przewodu pokarmowego, gorączka lub dreszcze, objawy oczne, owrzodzenia narządów płciowych ani czynniki ryzyka wystąpienia ludzkiego wirusa niedoboru odporności. W ustach nie było amalgamatu ani akrylu. Wyniki badania fizykalnego wykazały owrzodzenia 1-do 2-cm średnicy z podstawami włóknistych i rumieniowych granic obejmujących błony śluzowej jamy ustnej i warg sromowych (rysunek, a), język, podniebienie miękkie, i retrofarynx. Wyniki biopsji jamy ustnej wykazały owrzodzenie błony śluzowej z niespecyficznym zapaleniem. Wyniki badań morfologii krwi; witaminy B1, B2, B6 i B12 w surowicy; stężenie kwasu foliowego i żelaza w surowicy; oraz przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy mieściły się w zakresie odniesienia. Ocena diagnostyczna obejmowała również normalną kolonoskopię i esofagogastroduodenoskopię, z normalnymi losowymi wynikami biopsji śluzówki i normalną oceną dna oka. Wcześniejsze terapie pacjenta obejmowały miejscowe steroidy o wysokiej mocy, miejscowo maść z takrolimusem, płukanie chlorheksydyną, miejscowo tetracyklinę, miejscowo lidokainę, doustną kolchicynę (0.6 mg dwa razy na dobę), doustny dapson (125 mg/d), doustna azatiopryna (250 mg/d), doustna sulfasalazyna i doustny prednizon w dawkach od 10 do 60 mg. Tylko doustny prednizon był skuteczny, a dawka wymagana do złagodzenia objawów na tyle, aby umożliwić odpowiednie doustne przyjmowanie i mówienie, wynosiła średnio 40 mg/d w ciągu ostatnich 3 lat, bez okresów wyłączania prednizonu w tym czasie. Pomimo tej dawki prednizonu, niezamierzona utrata masy ciała o 40 funtów wystąpiła wtórnie do zmniejszonego spożycia doustnego. W oparciu o dane in vitro wykazujące regulację TNF-α w RAS i wcześniejszy opis przypadku opisujący zastosowanie etanerceptu w RAS, 13 zdecydowaliśmy się podjąć badanie terapeutyczne adalimumabu, monoklonalnego, w pełni ludzkiego przeciwciała anty-TNF-α, w dawce 40 mg wstrzykiwanego podskórnie co drugi tydzień. Dwa tygodnie po pierwszym wstrzyknięciu podskórnym u naszego pacjenta stwierdzono kliniczną poprawę owrzodzeń o 90% (Rysunek, B). W ciągu następnych kilku tygodni wszystkie pozostałe owrzodzenia całkowicie się zagoiły. Po 4 miesiącach nasz pacjent nie miał nawrotu owrzodzeń, a jego leczenie doustnym prednizonem zostało przerwane po raz pierwszy od 3 lat. Naszym planem jest kontynuowanie dwutygodniowych zastrzyków przez okres 6 miesięcy, a jeśli w tym czasie nie wystąpi nawrót owrzodzenia, odstęp między wstrzyknięciami podskórnymi zostanie wydłużony, aż do osiągnięcia minimalnej wymaganej częstotliwości zastrzyków.

komentarz Adalimumab jest rekombinowanym, w pełni humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym IgG1, które wiąże się swoiście z TNF-α, zapobiegając wiązaniu się cytokiny z jej receptorami p55 i p75, a tym samym neutralizując aktywność cytokin.Food and Drug Administration do stosowania w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u osób dorosłych, u których wystąpiła niewystarczająca odpowiedź na leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby. Zalecana dawka u tych pacjentów wynosi 40 mg wstrzykiwane podskórnie co drugi tydzień. Terapie anty-TNF-α wykazały sukces w leczeniu RAS. W otwartym badaniu klinicznym wykazano, że pentoksyfilina zmniejsza liczbę nawracających aftowych owrzodzeń.U pacjentów z nawracającymi aftowymi owrzodzeniami w jednym badaniu krzyżowym odnotowano remisję talidomidu do 50% w porównaniu z placebo.Ostatnie doniesienia wykazały skuteczne leczenie RAS środkami blokującymi przeciwciała monoklonalne TNF-α. Robinson i Guitart13 zgłosili 50-letnią kobietę z częściową poprawą przewlekłej RAS po dwutygodniowych podskórnych wstrzyknięciach etanerceptu, dimerycznego białka fuzyjnego łączącego zewnątrzkomórkową część ludzkiego receptora TNF (p75) połączonego z częścią Fc IgG. Kaufman i wsp. 17 zgłaszali dramatyczną poprawę RAS u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna po podaniu infliksymabu w pojedynczej infuzji dożylnej w dawce 5 mg/kg mc., chimerycznego monoklonalnego przeciwciała IgG1 TNF-α złożonego z mysich receptorów TNF-α połączonych z częścią Fc IgG. Według naszej wiedzy jest to pierwszy raport wykazujący skuteczność adalimumabu w leczeniu RAS. Istnieje kilka zalet korzystania z tego środka. Po pierwsze, wiąże się z TNF-α z większym powinowactwem niż etanercept, 18 zapewniając pełniejsze zablokowanie TNF-α. Po drugie, podaje się go podskórnie, co czyni go wygodniejszym dla pacjentów niż infliksymab, który wymaga infuzji dożylnej. W końcu jest to w pełni humanizowany produkt, więc prawdopodobieństwo rozwoju przeciwciał neutralizujących jest niskie. Podsumowując, przedstawiamy pacjenta z ciężką, wyniszczającą dużą RAS, który był oporny na wiele standardowych terapii. Zmiany chorobowe u pacjentów zareagowały dramatycznie na podskórne wstrzyknięcia adalimumabu. Uważamy, że ten środek ma znaczący potencjał jako nowa terapia w ciężkich przypadkach RAS.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.