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endometriose de Cicatriz após uma cesariana: uma talvez subestimada complicação

parede Abdominal endometriose é considerada uma complicação rara de uma cesariana. Este estudo descreve uma grande série de mulheres com endometriose da cicatriz e revela uma maior incidência do que a publicada na literatura atual. As taxas de Endometriose da cicatriz após uma secção cesariana variam entre 0, 03–1, 73% com uma taxa média de 0, 50 % (Ver Tabela 2). Existem, no entanto, apenas cinco estudos disponíveis que calcularam a taxa de incidência em um grupo de estudo de mais de 3.000 mulheres cada. Quando combinamos o número total de casos com endometriose de cicatriz destes estudos, a taxa média de incidência é de 0,15 %. Muitos artigos referem-se a estudos de 1956-1995 , ver Quadro 1. Relatam uma taxa de incidência de 0,03-0,47 % e referem-se a um estudo de Chatterjee que descreveu 17 casos em 1980 com uma incidência de 0,03% e Field et al. a OMS relatou 0,47 % em 1962 com base em apenas duas mulheres com endometriose da cicatriz após uma cesariana. No estudo actual, incluímos 29 mulheres com endometriose da cicatriz após uma cesariana com uma taxa de incidência de 0, 95 % (IC 95%, 0, 61–1, 29). O que é importante é que a nossa taxa de incidência se baseia no diagnóstico patológico. Mulheres com endometriose que não foram submetidas a cirurgia não estão incluídas. Isto aponta para uma taxa de incidência ainda maior de Endometriose da cicatriz após uma cesariana. Alguns outros estudos com mais de 30 mulheres com endometriose da cicatriz após a publicação de uma secção cesariana. A large study of Minaglia et al. foi notificada uma incidência de 0.08 % Com 37 mulheres com endometriose da cicatriz de 1975 a 2005, e Leite et al. calculou-se uma incidência de 0, 29% com 31 mulheres com endometriose da cicatriz. Outra grande série de casos foi publicada por Bektas et al. quem estudou retrospectivamente 36 casos de Endometriose da cicatriz após cesariana. No entanto, não foi descrita qualquer incidência no seu estudo. Nominato et al. descrito num estudo retrospectivo de coorte observacional de 46 casos, uma menor incidência (0, 25 %). O nosso estudo, no entanto, abrange um período de estudo mais recente (1995-2008) do que o estudo do Nominato et al. (1978-2003) and Minaglia et al. (1975–2005). A maior incidência em nosso estudo pode ser explicada por uma maior consciência da endometriose da cicatriz na última década e possibilidades de imagem mais acessíveis. Além disso, o fato de 9 em 29 mulheres (31,0 %) terem sido diagnosticadas e operadas por um cirurgião geral pode indicar que grande parte do peso da endometriose da cicatriz não acontece na visão do ginecologista. Embora a incidência ainda seja inferior a 1.0%, a incidência é maior do que o esperado com base na literatura atual, e, com este estudo, queremos enfatizar que a endometriose não deve ser considerada como uma complicação rara de uma seção cesariana. Além disso, uma incidência mais elevada requer maior atenção a esta complicação, em particular com taxas crescentes de cesariana .

Tabela 1 Visão geral da literatura sobre a incidência de endometriose de cicatriz após cesariana

Infelizmente, a fisiopatologia ainda não está claro. A endometriose da cicatriz após cesariana é provavelmente causada pela disseminação iatrogénica do tecido decidual. No entanto, isto não explicará a existência de endometriose na parede abdominal sem qualquer cirurgia anterior. Foram descritas diferentes teorias fisiopatológicas para a endometriose da parede abdominal. A teoria de Sampson postulou a hipótese de implantação ou menstruação retrógrada que afirma que o tecido endometrial do útero é derramado durante a menstruação e transportado retrógrado através das trompas de Falópio, ganhando assim acesso e implantação em estruturas pélvicas . Outra teoria sugere disseminação linfática ou vascular, e uma terceira explicação afirma que as células no abdômen sofrem metaplasia induzida por manipulação hormonal . Ainda assim, em nossa opinião, a maioria dos casos pode ser explicada pela disseminação iatrogênica do tecido decidual.o diagnóstico da endometriose da cicatriz pode ser difícil. Em nosso estudo, as mulheres apresentaram à clínica sintomas meses a anos após a seção cesariana, como relatado anteriormente em outros estudos . Frequentemente, apresentavam sintomas vagos, tais como dor abdominal. O diagnóstico de Endometriose da cicatriz deve ser baseado em sintomas de dor que coincide com o período menstrual ou tumores na cicatriz após cirurgia abdominal . Esta consciência aplica-se tanto aos ginecologistas como a outros especialistas que se confrontam com estas mulheres, como os médicos de Clínica Geral e os cirurgiões. Devem ser excluídas outras anomalias e o diagnóstico diferencial inclui lipoma, hematoma, hérnia umbilical, sarcoma dos tecidos moles, abcesso, carcinoma (primário), metástase e corpo alienígena. O diagnóstico pode ser feito por ultra-sonografia ou IRM (não específico), ver Fig. 1, e biópsia da agulha (específica). Em particular, a ultra-sonografia é uma ferramenta útil para detectar endometriose de cicatriz em um estágio inicial . No entanto, a precisão de ultra-som é reduzida em pacientes obesos. O diagnóstico precoce é importante uma vez que o diagnóstico atrasado cria problemas de reparo durante a cirurgia, a possível necessidade de malhas e pode causar deformidades. O diagnóstico histológico da endometriose baseia-se na identificação de glândulas endometriais características e células estromais associadas fora do útero cavum , como ilustrado em figos. 2 e 3. A terapêutica com anticonceptivos orais, progestagénios e androgénios reduz temporariamente os sintomas, com recorrência após interrupção do tratamento. Uma ampla excisão cirúrgica é geralmente curativa . Em nenhuma das mulheres deste estudo ocorreu recorrência.

Fig. 1
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MRI de um doente com endometriose da cicatriz. A endometriose depoimentos na parte direita da Pfannenstiel cicatriz na parede abdominal

Fig. 2
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histologia da endometriose da cicatriz. Microscopia 40×. Glândulas endométricas com arranjo desordenado dentro de estroma densamente colagenizado e tecido adiposo. Há pouco estroma endometrial em torno de glândulas na parte superior da figura

Fig. 3
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histologia da endometriose da cicatriz. Microscopia 400×. A deposição característica de ferro abaixo do endométrio epitélio como sinal de hemorragia antiga

remoção do tecido decidual da ferida antes de fechar e limpeza com NaCl (solução salina normal) foi descrita como uma medida preventiva . A contaminação intra-operatória do tecido circundante com as células endometriais é uma situação que deve ser tida em conta durante as operações na pélvis. Portanto, varrer o útero com uma gaze durante um parto cesariana deve ser limitado, uma vez que pode ser um fator importante na patogênese da endometriose da cicatriz . É necessária mais investigação para determinar o papel EXACTO deste factor. Além disso, medidas preventivas podem ter consequências para outros tipos de cirurgia como Cirurgia Oncológica, onde o mecanismo de recorrência de câncer em uma cicatriz, mostra muitas semelhanças com a endometriose de cicatriz . Dada a magnitude das secções cesareanas realizadas, os estudos sobre medidas preventivas podem, assim, ter importância para outros campos da cirurgia.uma limitação deste estudo é a restrição da investigação a apenas um hospital nos Países Baixos. Portanto, nem todas as mulheres com endometriose de cicatriz tiveram sua cesariana no Hospital de ensino de Haga. Assumimos, no entanto, que este número de mulheres é comparável ao número de mulheres que tiveram sua cesariana no Hospital de ensino de Haga e cirurgia para endometriose de cicatriz em outro hospital. Além disso, esta metodologia foi também utilizada nos estudos referidos no quadro 2. Este é um dos primeiros estudos que descreveram uma incidência mais elevada do que foi estabelecida anteriormente. É necessária investigação adicional por outros grupos para confirmar os nossos dados e conclusões. Além disso, nosso estudo apenas descreve a incidência de mulheres que foram submetidas a cirurgia, não as mulheres com endometriose cicatriz que não foram submetidas a cirurgia. Por conseguinte, a incidência é ainda mais elevada do que a descrita no presente estudo.em conclusão, este estudo revela uma maior incidência de endometriose na cicatriz de uma secção cesariana do que a descrita na literatura actual. Para melhorar a taxa de detecção da endometriose da cicatriz, mais atenção à história médica e exame físico é obrigatório. A incidência mais elevada justifica a investigação da fisiopatologia e prevenção da endometriose da parede abdominal após uma cesariana.

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