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Ileostomia a Reversão para o Estágio Dois Laparoscópica Proctocolectomia com Ileoanal J-bolsa para a Colite Ulcerosa

Resumo

Este vídeo descreve uma técnica para uma reversão da ileostomia, que foi realizada como um segundo estágio do procedimento para a proctocolectomia total com ileoanal J-bolsa para medicamente refratário colite ulcerativa. Neste procedimento, começamos por incisão em torno da ileostomia perto da junção da pele e mucosa intestinal. Para mobilizar o intestino dentro da parede abdominal, usamos dissecção electrocautérica através dos tecidos subcutâneos ao nível da fáscia. A abertura fascial é estendida para completar a mobilização do intestino. Suturas de permanência são então colocadas entre os laços do intestino no local planejado da anastomose, e agrafadores ILA são usados para criar uma anastomose funcional lado-a-lado. A fáscia abdominal é então fechada com suturas de correr, a ferida é lavada com anti-séptico, e a pele é junta com colchões verticais.a doente é uma mulher de 29 anos com colite ulcerativa medicamente refractária (UC). Ela tentou vários testes de vários medicamentos com colite contínua e sintomas que reduziram sua qualidade de vida. Portanto, ela decidiu proceder com uma proctocolectomia laparoscópica com ileoanal J-pouch como gestão definitiva para sua UC. Este procedimento foi realizado em uma abordagem de duas fases, em que uma ileostomia de desvio foi colocada durante a primeira fase para proteger a anastomose ileoanal para permitir a cura adequada e prevenção de vazamentos. A paciente tolerou bem a primeira operação e não teve problemas com o tratamento de sua ileostomia. Dada a sua excelente recuperação, foi levada para a sala de operações para a inversão da sua ileostomia de desvio. Antes da reversão da ileostomia, um clister de contraste confirmou uma anastomose ileoanal amplamente patente sem vazamento.

As indicações para a ileostomia do laço de desvio estão focadas na recuperação da primeira operação, particularmente a qualidade da anastomose ileoanal. Complicações que podem impedir ou atrasar a reversão incluem evidência de ruptura anastomótica, estenose que resulta em obstrução do fluxo fecal, pouchite ou fístulas, infecção ativa, ou desnutrição grave.1 na preparação para a cirurgia, os pacientes devem ser avaliados com um exame físico, incluindo um exame perineal completo e digital rectal para avaliar questões envolvendo a anastomose. Alguns praticantes também podem usar enemas de contraste e endoscopia como adjuntos para avaliar a anastomose antes da reversão.2

antecedentes

UC é um subtipo de doença inflamatória intestinal (IBD) caracterizada por inflamação epitelial e submucosa que começa distalmente no recto e sobe dentro do cólon. Nos Estados Unidos, a UC afeta quase 1 em 200 adultos com mais de 18 anos, com uma incidência crescente.3 sintomas são variáveis dependendo da gravidade da doença e podem incluir cãibras, náuseas, diarreia, fezes Ensanguentadas e perda de peso. Em casos raros, a doença pode progredir para o megacolon tóxico, uma condição de risco de vida em que a inflamação profunda do cólon resulta em perda de integridade do tecido, translocação bacteriana, e potencialmente perfuração.4 o tratamento desta condição requer ressecção urgente do cólon para a prevenção da sépsis. Após 8-10 anos de doença, o risco de cancro colorectal não adenomatoso aumenta significativamente, e é recomendada a colonoscopia anual com biopsias aleatórias.A terapêutica de primeira linha para a UC envolve gestão médica, que tem historicamente incluído salicilatos enterais. Nos últimos anos, um armamentário de terapias biológicas tem sido desenvolvido visando vários componentes do sistema imunológico que têm sido implicados na patogênese UC.Apesar da melhoria das terapias médicas, um subgrupo de doentes ainda necessitará de cirurgia para o tratamento da sua UC. As indicações para cirurgia incluem doença medicamente refractária, desenvolvimento de displasia ou câncer invasivo, ou desenvolvimento de megacólon tóxico ou perfuração.a indicação para cirurgia neste doente foi a doença clinicamente refractária. Dada a sua saúde adequada, sofreu uma ressecção completa do tecido envolvido, incluindo o cólon e o recto. É comum proteger uma anastomose ileoanal com uma ileostomia de desvio baseada no risco de vazamento.história focada do doente A doente é uma mulher de 29 anos com história de colite ulcerativa clinicamente refractária. O outro historial médico dela é normal. Ela não tem antecedentes cirúrgicos abdominais. A sua última colonoscopia não mostrou sinais de malignidade. Ela tem um índice de Massa Corporal (IMC) da American Society of Anesthesiologist score (ASA) de 2 e está dentro de um intervalo normal.o paciente teve um exame físico normal. No escritório, ela não apresentou nenhuma aparente angústia com sinais vitais normais. Ela tinha um hábito corporal normal. O exame abdominal era normal com uma ostomia cor-de-rosa, patente e perfundida. Não houve evidência de hérnias da parede abdominal ou sensibilidade à palpação. O abdómen estava macio e não distendido.Antes de ser submetido a reversão da ileostomia, foi realizado um enema gastrografino por Imagiologia, que não mostrou evidência de fuga ou obstrução.

História Natural

a patogénese do UC é definida pela inflamação do recto e do cólon. A maioria dos doentes terá um ciclo recidivante-remitente com erupções periódicas, embora até 15% dos doentes apresentem doença grave envolvendo a maioria do cólon.7 um terço dos doentes experimentará progressão proximal da sua doença em 10 anos, e até 15% dos doentes necessitarão de intervenção cirúrgica em 10 anos após um diagnóstico de UC.Os factores de risco para a UC incluem predisposição genética, factores ambientais e respostas imunitárias alteradas. Mais de 200 loci de risco foram identificados a partir de estudos de associação à escala do genoma (GWAS), incluindo genes relacionados com a função de barreira imunitária e intestinal.Foram descritos auto-anticorpos num pequeno subconjunto de casos UC.A sinalização inflamatória crónica predispõe o epitélio rectal e colónico à desregulação genética progressiva, conduzindo a displasia não adenomatosa e cancro invasivo, com o risco a aumentar após 8-10 anos da doença.

opções para Tratamento

a decisão de submeter-se a ressecção cirúrgica do cólon e recto para UC requer a consideração atenciosa do paciente em conjunto com uma equipe que inclui um cirurgião e um gastroenterologista. No caso de doença medicamente refractária, o doente terá de avaliar a relação risco-benefício de se submeter a uma operação versus a qualidade de vida com mau controlo dos sintomas. Quanto à escolha da operação, o padrão de cuidado é remover todo o tecido envolvido, incluindo todo o recto e cólon. Portanto, a operação recomendada é a proctocolectomia total. Esta operação pode ser realizada laparoscopicamente na maioria dos principais centros médicos. Há também uma decisão sobre a reconstrução, se houver, do trato alimentar. A técnica ileoanal J-pouch (IPAA) é comumente realizada, embora em casos raros, uma ileostomia final sem reconstrução pode ser perseguida. A cirurgia de IPAA é geralmente realizada em duas ou três fases. No caso deste paciente, foi seguida uma abordagem em duas fases em que o j-pouch foi transitoriamente protegido pelo desvio fecal com uma ileostomia de laço. Na ausência de complicações com o j-pouch, é raro não reverter a Ostomia, que pode ter suas próprias complicações de longo prazo, incluindo lesão renal, anormalidades eletrolíticas, e problemas de estoma.

justificação para o tratamento

os objectivos desta operação foram reverter a ileostomia e retomar a função alimentar normal do doente.não existem considerações especiais adicionais.

discussão

Como temos mostrado neste vídeo, Os principais passos processuais para esta operação são os seguintes:

  1. incisão cutânea e dissecção da Ostomia até ao nível da fáscia da parede abdominal.abertura da fáscia e mobilização da Ostomia, libertando duas extremidades livres para uma anastomose.anastomose do íleo.Fecho primário da fáscia.
  2. Fecho Da Pele.esta técnica permite uma abordagem eficiente da reversão da ileostomia.existem múltiplas variações técnicas aceites para o procedimento de reversão da ileostomia. Por ordem de sequência, estes podem incluir a incisão cutânea (circular vs. Cónica), a criação da anastomose (costurada à mão vs. Agrafada), O fecho da fáscia da parede abdominal (primária vs. malha) e o controlo da ferida (corda com bolsa vs. fecho da pele).11,12 tanto as técnicas de anastomose cosidas à mão como as agrafadas têm morbidade e mortalidade semelhantes em análises retrospectivas.Embora o fechamento primário da fáscia da parede abdominal tenha sido o padrão de cuidado, evidências recentes sugerem que a colocação retromuscular da malha sintética no momento do fechamento da Ostomia reduz significativamente a formação subsequente de hérnia sem aumento de complicações da ferida.São necessários mais estudos para clarificar melhor o papel do mesh na reversão da ileostomia. Finalmente, uma meta-análise recente avaliou a cadeia de retenida vs. fechamento linear da ferida após reversão da ileostomia, e observou-se que um fecho com retenida estava associado a taxas de infecção significativamente reduzidas.11
    Resultado para o Paciente Estatísticas do Procedimento
    • o tempo de cirurgia: Cerca de 40 minutos
    • perda de sangue Estimada: 5 ml
    • Fluidos: 1000 ml de cristalóide
    • Duração da estadia: alta do hospital para casa sem serviços no pós-operatório 1
    • Morbidade: Sem complicações
    • Final de patologia: Ileostomia tecido

    Equipamentos

    • 15-lâmina de bisturi
    • Eletrocautério
    • DeBakey pinça
    • pinça Adson
    • parede Abdominal de mão afastador
    • Schnidt grampo
    • , por 3-0, e, por 2-0, seda, laços
    • tesoura de Metzenbaum
    • ILA grampeador
    • 0-Vicryl sutura para fechamento fascial
    • por 3-0, de nylon para encerramento da pele

    Divulgações

    Nada divulgar.o paciente referido neste artigo de vídeo deu o seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que a informação e as imagens serão publicadas online.Agradecemos à equipa cirúrgica e anestesia pela sua assistência nesta operação.

    citações

    1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-anal pouches: a review of its history, indications, and complications. World J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748 / wjg.v25.i31. 4320.2. Sherman KL, Wexner SD. Considerações na reversão do estoma. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 172-7. doi: 10.1055 / s-0037-1598157.3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. prevalência da doença inflamatória intestinal em populações pediátricas e adultas: estimativas recentes de grandes bases de dados nacionais nos Estados Unidos, 2007-2016. Inflamm Intestinal Dis 2020; 26: 619-25. doi: 10.1093 / ibd / izz182.4. Autenrieth DM, Baumgart DC. Megacolon tóxico. Inflamm Intestinal Dis 2012; 18: 584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Inflamação Intestinal e cancro. Gastroenterology 2011; 140: 1807-16. doi: 10.1053 / J.gastro.2011.01.057.6. Singh s, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Revisão sistemática com meta-análise de rede: farmacoterapia de primeira e segunda linha para colite ulcerativa moderada grave. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.7. Dignass a, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohns.2012.09.003.8. Frolkis ANÚNCIO, Dykeman J, Negron MIM, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. O risco de cirurgia para doenças inflamatórias intestinais diminuiu ao longo do tempo: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos baseados na população. Gastroenterology 2013; 145:996-1006. D. N.: 10.1053 / J. gastro.2013.07.041.9. Ungaro R, Mehandru s, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colite ulcerosa. Lancet 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736(16)32126-2.10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta a, Pallone F, Das KM. Isoformas de tropomiosina na mucosa intestinal: produção de auto-anticorpos para as isoformas de tropomiosina na colite ulcerativa. Gastroenterology 1998; 114:912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085(98)70310-5.11. Gachabayov M, Lee H, Chudner a, Dyatlov a, Zhang N, Bergamaschi R. Course-string vs. linear skin closure at loop ileostomy reversal: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol 2019; 23: 207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma, GD, Bucci L. reversão da Ileostomia com handsewn técnicas. Resultados a curto prazo num hospital universitário. Int J Colorectal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-Z.

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