Publicado em Deixe um comentário

Tratamento de Graves, Recalcitrantes, os Principais Estomatites Aftosas Com Adalimumab

Recorrentes estomatites aftosas (RAS) é uma doença comum da mucosa oral, que afeta aproximadamente 1 em cada 5 pessoas, durante a sua vida.1 clinicamente, estas lesões manifestam-se como erosões eritematosas dolorosas ou ulcerações tipicamente na mucosa não keratinizada. As lesões de RAS são classificadas em 3 grupos, com base no tamanho. Úlceras aftas recorrentes menores, a variedade mais comum, são úlceras dolorosas inferiores a 1.0 cm de diâmetro que ocorrem na mucosa não keratinizada. A segunda classe, as principais úlceras aftosa recorrentes, são semelhantes no aspecto clínico, mas são maiores (>1, 0 cm), mais dolorosas, mais duradouras e cicatrizam com cicatrizes. O terceiro grupo é herpetiforme RAS. Estas úlceras dolorosas frequentemente se agrupam no lábio inferior, curam sem cicatrizes, ocorrem mais frequentemente em mulheres, e têm um início posterior de apresentação. A etiologia do RAS é mal compreendida e parece ser multifactorial. Factores predisponentes tais como hereditariedade,2 trauma,3 stress emocional,4 reactivação do vírus latente,5 hipersensibilidade a certos alimentos,6 e imunoglobulina A (IgA) deficiência7 podem contribuir para a patogenese de casos individuais. RAS é tipicamente um achado isolado, mas pode ocorrer como uma manifestação de uma doença sistémica. As doenças associadas incluem síndrome de Behçet; síndrome de Reiter; deficiência vitamínica; doença inflamatória do intestino; úlceras da boca e genitais com síndrome de cartilagem inflamada (mágica); febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite (PFAPA); síndrome de Sweet; e neutropenia cíclica.Embora a imunopatogénese do SRA seja desconhecida, a maioria das evidências sugere que o SRA é uma doença mediada pelas células T, resultando na secreção de citoquinas que têm um efeito citotóxico nas células mucosas orais. Parece existir uma anomalia na expressão da citoquina em doentes com Sra, sendo o factor de necrose tumoral α (TNF-α) uma das citoquinas sobreexpressas. Borra et al9 utilizou a análise complementar de Microarray de ADN para demonstrar um perfil de resposta imunitária predominante do subtipo t auxiliar em amostras de úlceras aftosa em comparação com a mucosa oral de controlo. Buno et al10 analisou o padrão de citocinas RNA mensageiro expressão em lesionada e mucosa normal de pacientes com RAS, e relataram maiores níveis de Rna mensageiro do auxiliar de célula T subtipo 1 de citocinas pró-inflamatórias interleucina-2, interferon-γ e TNF-α em lesionada amostras de biópsia de pacientes com RAS comparado com a mucosa de controles saudáveis. Natah et al11 relataram que as células contendo TNF-α eram mais numerosas em amostras orais RAS em comparação com a mucosa oral de controlo. Por último, Taylor et al12 demonstraram uma maior libertação de TNF-α pelos monócitos do sangue periférico em doentes com Sra. um homem de 18 anos foi encaminhado para a nossa clínica com uma história de 7 anos de ulcerações orais graves. As lesões foram extremamente dolorosas, estavam presentes em uma base essencialmente contínua, e curadas com cicatrizes. As ulcerações interferiram em comer, beber e falar. Não se observou relação com trauma ou ingestão de alimentos. Os resultados de uma revisão dos sintomas foram negativos. Especificamente, o doente não tinha sintomas do tracto gastrointestinal, febres ou arrepios, sintomas oculares, ulcerações genitais ou factores de risco para o vírus da imunodeficiência humana. Não estava presente na boca qualquer amálgama ou material acrílico. Os resultados de um exame físico revelaram úlceras de 1 a 2 cm de diâmetro com bases fibrinosas e fronteiras eritematosas envolvendo a mucosa bucal e labial (figura a), língua, palato mole e retrofaringe. Os resultados de uma biópsia oral demonstraram uma ulceração mucosa com inflamação não específica. Resultados dos testes que medem a contagem sanguínea completa; as vitaminas séricas B1, B2, B6 e B12; os níveis séricos de folato e ferro; e os anticorpos anti-nucleares séricos estavam dentro do intervalo de referência. A avaliação de diagnóstico também incluiu uma colonoscopia normal e esofagogastroduodenoscopia, com resultados aleatórios de biópsia da mucosa normal e uma avaliação fundoscópica normal. As terapêuticas anteriores do doente incluíram esteróides tópicos de alta potência, pomada tópica de tacrolimus, rinses de clorexidina, tetraciclina tópica, lidocaína tópica, colchicina oral (0.6 mg duas vezes ao dia), dapsona oral (125 mg/d), azatioprina oral (250 mg/d), sulfasalazina oral e prednisona oral variando entre doses de 10 a 60 mg. Apenas a prednisona oral tinha sido eficaz, e a dose necessária para melhorar os sintomas suficientemente para permitir uma ingestão oral adequada e a fala tinham sido, em média, de 40 mg/d nos 3 anos anteriores, sem períodos de ausência de prednisona durante esse tempo. Apesar desta dose de prednisona, ocorreu uma perda de peso não intencional de 40 lb secundária à diminuição da ingestão oral. Com base nos dados in vitro que mostram a regulação do TNF-α em RAS e num relatório de caso anterior que descreve a utilização de etanercept para RAS 13,decidimos realizar um ensaio terapêutico com adalimumab, um anticorpo anti-TNF–α monoclonal totalmente humano, numa dose de 40 mg injectado por via subcutânea em semanas alternadas. Duas semanas após a primeira injecção subcutânea, o nosso doente apresentou uma melhoria clínica de 90% das ulcerações (Figura B). Durante as semanas seguintes, Todas as ulcerações restantes tinham cicatrizado completamente. Após 4 meses, o nosso doente não teve recorrência de ulcerações e a sua terapêutica com prednisona oral foi interrompida pela primeira vez em 3 anos. O nosso plano é continuar com injecções de duas semanas durante um período de 6 meses, e se não houver recorrência de ulceração durante este tempo, o intervalo entre injecções subcutâneas será alongado até se atingir a frequência mínima requerida de injecções. comentário Adalimumab é um anticorpo monoclonal IgG1 recombinante, totalmente humanizado, que se liga especificamente ao TNF-α, impedindo que a citoquina se ligue aos seus receptores p55 e p75 e, portanto, neutralizando a actividade da citoquina.É aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso no tratamento da artrite reumatóide moderada a grave em adultos que tiveram uma resposta inadequada a medicamentos antirreumatismais modificadores da doença. A dose recomendada nestes doentes é de 40 mg injectada por via subcutânea em semanas alternadas. As terapêuticas Anti-TNF-α demonstraram sucesso no tratamento do SRA. A pentoxifilina demonstrou reduzir o número de úlceras aftosa recorrentes num ensaio clínico aberto.Foi referido que a talidomida atinge uma remissão de até 50% em doentes com úlceras aftosa recorrentes num estudo cruzado versus placebo.Relatórios recentes demonstraram sucesso no tratamento de RAS com agentes bloqueadores de anticorpos monoclonais TNF-α. Robinson e Guitart13 relataram uma mulher de 50 anos com melhoria parcial no Sra crónico após injecções subcutâneas bi-semanais de etanercept, uma proteína de fusão dimérica que combina a porção extracelular do receptor TNF humano (p75) ligada à porção Fc da IgG. Kaufman et al17 relataram uma melhoria dramática do SRA em doentes com doença de Crohn utilizando uma perfusão intravenosa única de 5 mg/kg de infliximab, um anticorpo monoclonal IgG1 monoclonal TNF-α quimérico composto pelo receptor TNF-α do Ratinho ligado à porção Fc da IgG. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro relatório que demonstra a eficácia de adalimumab no tratamento de RAS. Há várias vantagens em usar este agente. Em primeiro lugar,liga-se ao TNF-α Com maior afinidade do que o etanercept 18, proporcionando um bloqueio mais completo do TNF-α. Em segundo lugar, é administrado por via subcutânea, tornando-o mais conveniente para os doentes do que o infliximab, que requer uma perfusão intravenosa. Finalmente, é um produto totalmente humanizado, de modo que a probabilidade de desenvolvimento de anticorpos neutralizantes é baixa. Em resumo, apresentamos um paciente com RAS grave e debilitante major que foi recalcitrante a múltiplas terapias padrão. As lesões do doente responderam dramaticamente às injecções subcutâneas de adalimumab. Acreditamos que este agente tem um potencial significativo como uma nova terapia para casos graves de RAS.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.