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Rilevamento tardivo dell’aneurisma dell’arteria carotide sopraclinoide dopo emorragia subaracnoidea traumatica e occlusione dell’arteria carotide interna cervicale ipsilaterale

Il trauma è la causa più frequente di emorragia subaracnoidea (SAH). Tuttavia, il SAH associato al trauma può anche essere raramente associato a aneurisma traumatico o non traumatico1-3: rottura di un aneurisma preesistente come causa o risultato di trauma cranico, o sviluppo acuto o tardivo di un aneurisma traumatico (TA). Riportiamo un caso di TA dell’arteria carotide interna sopraclinoide (IC) rilevato a 3 settimane dopo SAH e occlusione dell’cervical cervicale ipsilaterale.

Case Report

Un uomo di 26 anni è stato ricoverato nel nostro ospedale 40 minuti dopo essere stato coinvolto in un singolo incidente automobilistico, in cui era un autista ubriaco. Era in coma, ma non aveva segni lateralizzanti. Studi radiografici hanno mostrato contusione polmonare e pneumotorace sul lato destro, una frattura della mandibola e un normale rachide cervicale e cranio. La TC del cervello e della base cranica ha rivelato un diffuso, denso SAH e solo un lieve gonfiore dell’emisfero destro, ma ha escluso fratture attraverso il canale carotideo (Figura 1). L’angiografia TC tridimensionale (3D-CTA) non ha mostrato alcuna visualizzazione dell’A destro solo prossimale all’arteria comunicante posteriore (PCoA), che ha suggerito l’occlusione dell’A cervicale destro (Figura 2). Non è stato mostrato alcun aneurisma.

Figure 1. CT on admission showing subarachnoid hemorrhage.

Figure 2. 3D-CTA on admission showing no visualization of the proximal right ICA (→). A, Anteroposterior view; B, superoinferior view.

Treatment using moderate hypothermia was performed, and rectal temperature was decreased to 34°C. Tuttavia, l’anisocoria (destra > sinistra) e l’emiparesi sinistra si sono sviluppate 12 ore dopo l’infortunio. Una TC cerebrale di emergenza ha rivelato un pronunciato aumento del gonfiore emisferico destro (Figura 3). Sono state eseguite con urgenza una craniectomia decompressiva frontotemporoparietale destra con un cerotto dura e lobectomie frontali e temporali destra, seguite da tracheotomia e stabilizzazione della frattura mandibolare. Dopo l’intervento, l’anisocoria è scomparsa. Il disturbo della coscienza è gradualmente migliorato e il paziente ha aperto gli occhi e talvolta potrebbe rispondere a ordini semplici 2 settimane dopo l’infortunio.

Figura 3. CT a 12 ore dopo l’infortunio che mostra gonfiore emisferico destro.

L’angiografia a tre vasi eseguita a 3 settimane dopo la lesione ha mostrato l’occlusione dell’A cervicale destro, il vasospasmo dell’A sinistro e il segmento sfenoidale dell’arteria cerebrale media sinistra (MCA) e un grande aneurisma dell’A sopraclinoide destro, che ha mostrato riempimento e svuotamento ritardati (Figura 4). L’A sopraclinoide destro e l’MCA destro sono stati visualizzati anterogradamente attraverso il PCoA destro. Una ripetizione 3D-CTA ha anche mostrato l’aneurisma (Figura 5), ma la risonanza magnetica e l’angiografia non sono riusciti a rivelare l’aneurisma, probabilmente a causa del flusso turbolento o irregolare nell’A sovraclinoide destro. Una settimana dopo, l’aneurisma è stato intrappolato in combinazione con una anastomosi temporale-MCA superficiale destra e cranioplastica. L’aneurisma con una parete fragile e un collo a base larga, simile a una dilatazione dell’A stessa, ha coinvolto l’IC destro tra l’arteria coroidea anteriore e la biforcazione della carotide. Pertanto, l’escissione dell’aneurisma richiedeva il sacrificio del segmento dist destro distale. L’esame patologico ha mostrato che la parete dell’aneurisma consisteva in granulazione, comprese tracce di fibre elastiche interrotte e strato muscolare liscio, che suggeriva un TA (Figura 6). Lo smistamento ventricoloperitoneale destro è stato impiegato per l’idrocefalo a 7 settimane dopo l’infortunio. Tre mesi dopo l’infortunio, il paziente poteva dare il suo nome e l’età, ma aveva un’emiparesi sinistra moderata. È stato dimesso in un centro di riabilitazione per ulteriori terapie.

Figura 4. Angiogrammi eseguiti a 3 settimane dopo l’infortunio che mostra l’occlusione carotidea destra (A), nessun flusso incrociato verso il MCA destro attraverso l’arteria comunicante anteriore (B) e un aneurisma dell’A sopraclinoide destro (C). A, angiogramma carotideo destro, vista laterale; B, angiogramma carotideo sinistro, vista antero-posteriore; e C, angiogramma vertebrale sinistro, vista laterale.

Figura 5. Ripetere 3D-CTA mostrando il diritto aneurisma IC (→).

Figura 6. Esame patologico che suggerisce una TA (macchia elastica van Gieson, ingrandimento ×40).

Discussione

Le TAS dell’A sopraclinoide sono lesioni molto rare.3 La rottura di questi aneurismi di solito si verifica entro 2 mesi, con picchi il primo giorno e tra la seconda e la terza settimana.3 In questo paziente che ha presentato con grave SAH traumatico, nessun aneurisma è stato notato nel primo studio 3D-CTA eseguito al momento del ricovero, ma un aneurisma è stato notato sull’angiografia convenzionale e il secondo studio 3D-CTA eseguito a 3 settimane dopo l’infortunio. Tuttavia, considerando il potenziale meccanismo di grave SAH, non possiamo escludere la possibilità che una rottura traumatica aneurismatica dell’supr supraclinoide fosse presente acutamente e causasse il SAH, a causa dell’assenza di angiografia convenzionale al momento del ricovero. Pertanto, la lesione potrebbe rappresentare una crescita di TA piuttosto che la genesi dell’aneurisma de novo nel frattempo.

Un altro aspetto specifico di questo caso è che l’aneurisma è stato associato all’occlusione traumatica dell’A cervicale ipsilaterale, che potrebbe essere causata da un trauma contusivo diretto associato alla frattura mandibolare.4 In una tale situazione, è improbabile che un aneurisma si sviluppi o cresca nell’dist distale al sito di occlusione, poiché i fattori emodinamici sono importanti nella formazione aneurismatica.5 Infatti, a nostra conoscenza, un TA dell’supr sopraclinoide associato all’occlusione dell’ip cervicale ipsilaterale non è stato precedentemente riportato.

I possibili meccanismi per le lesioni supr sopraclinoidi dopo trauma cranico chiuso sono i seguenti3,6: lesione diretta da una frattura del cranio basale, overstretching o torsione dal movimento del cervello in seguito all’impatto, strappo da strutture ossee prominenti vicine e avulsione di un perforatore. In questo caso, era molto probabile che il sovraccarico o la torsione causassero la lesione IC, secondo la TC, i risultati intraoperatori e patologici. Il fragile muro dell’A gravemente ferito non poteva sopportare lo stress emodinamico dovuto alla circolazione collaterale attraverso il PCoA, che ipotizziamo possa aver causato la formazione di aneurismi. Il vasospasmo dell’A controlaterale potrebbe aumentare il flusso sanguigno attraverso il PCoA e contribuire allo sviluppo o alla crescita dell’aneurisma.

Per la diagnosi precoce di TAs, è stato riportato un alto indice di sospetto e l’importanza dell’angiografia ripetuta.1 Tuttavia, i tempi dell’angiografia di screening, come dopo la stabilizzazione o la terza settimana dopo il trauma, rimangono controversi.1 Poiché l’angiografia convenzionale presenta alcuni rischi, l’uso dei test non invasivi come l’angiografia 3D-CTA e MR può essere utile per lo screening ripetuto per il TAs. D’altra parte, tali test non invasivi possono mancare gli aneurismi, e grave SAH può giustificare angiografia cerebrale diagnostica precoce.

Gli alti tassi di mortalità e morbilità per TAs meritano un trattamento di emergenza immediato dopo la diagnosi.1,3 La maggior parte dei TAS riportati dell ‘ supr sopraclinoide sono stati trattati mediante intrappolamento o occlusione proxim prossimale con o senza rivascolarizzazione distale.1,3 Il ritaglio diretto del TAs ha raramente successo e l’obliterazione endovascolare del TAs presenta un pericolo estremo, perché la maggior parte di essi sono pseudoaneurismi e hanno colli ampi, fragili e oscuri.1,3 Il trattamento con stent o il ritaglio diretto mediante l’uso di una clip che circonda, ad esempio, Sundt clip-Graft, può essere un’alternativa ragionevole al sacrificio di un condotto potenzialmente importante.1,7

Note a piè di pagina

Corrispondenza con Hidenori Suzuki, MD, Dipartimento di Neurochirurgia, Yamamoto Daisan Hospital, 4-5-20 Minamitsumori, Nishinari, Osaka 557-0063, Giappone. E-mail
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