Publicat pe Lasă un comentariu

detectarea tardivă a anevrismului arterei carotide Supraclinoide după hemoragia subarahnoidă traumatică și ocluzia arterei carotide interne cervicale ipsilaterale

Trauma este cea mai frecventă cauză a hemoragiei subarahnoide (SAH). Cu toate acestea, SAH asociat cu traume poate fi, de asemenea, rareori asociat cu anevrisme traumatice sau nontraumatice1–3: o ruptură de un anevrism preexistente fie ca o cauza sau un rezultat de traumatism cranian, sau dezvoltarea acută sau tardivă a unui anevrism traumatic (TA). Raportăm un caz de TA al arterei carotide interne supraclinoide (ICA) detectat la 3 săptămâni după SAH și ocluzia ICA cervicală ipsilaterală.

raport de caz

Un bărbat de 26 de ani a fost internat la spitalul nostru la 40 de minute după ce a fost implicat într-un singur accident de autovehicul, în care era șofer beat. Era în comă, dar nu avea semne lateralizatoare. Studiile radiografice au arătat contuzie pulmonară și pneumotorax pe partea dreaptă, o fractură a mandibulei și o coloană cervicală normală și craniu. CT a creierului și a bazei craniului au evidențiat SAH difuz, gros și doar umflături ușoare ale emisferei drepte, dar au exclus fracturile prin canalul carotidic (Figura 1). Angiografia CT tridimensională (3D-CTA) nu a arătat nicio vizualizare a ICA dreaptă doar proximală arterei comunicante posterioare (PCoA), ceea ce a sugerat ocluzia ICA cervicală dreaptă (Figura 2). Nu a fost prezentat niciun anevrism.

Figure 1. CT on admission showing subarachnoid hemorrhage.

Figure 2. 3D-CTA on admission showing no visualization of the proximal right ICA (→). A, Anteroposterior view; B, superoinferior view.

Treatment using moderate hypothermia was performed, and rectal temperature was decreased to 34°C. Cu toate acestea, anisocoria (dreapta>stânga) și hemipareza stângă s-au dezvoltat la 12 ore după leziune. Un CT cerebral de urgență a evidențiat o creștere pronunțată a umflăturii emisferice drepte (Figura 3). S-a efectuat urgent o craniectomie decompresivă frontotemporoparietală dreaptă cu plasture dura și lobectomii frontale și temporale drepte, urmată de traheotomie și stabilizarea fracturii mandibulare. Postoperator, anisocoria a dispărut. Tulburarea conștiinței sa îmbunătățit treptat, iar pacientul și-a deschis ochii și uneori putea răspunde la comenzi simple la 2 săptămâni după rănire.

Figura 3. CT la 12 ore după leziunea care arată umflarea emisferei drepte.

angiografia cu trei vase efectuată la 3 săptămâni după leziune a arătat ocluzia ICA cervicală dreaptă, vasospasmul ICA stâng și segmentul sferoid al arterei cerebrale medii stângi (MCA) și un anevrism mare al ICA supraclinoid drept, care a arătat umplerea și golirea întârziată (Figura 4). ICA supraclinoidă dreaptă și MCA dreaptă au fost vizualizate anterograd prin pcoa dreaptă. O repetare 3D-CTA a arătat, de asemenea, anevrismul (Figura 5), dar RMN și angiografia nu au reușit să dezvăluie anevrismul, probabil din cauza fluxului turbulent sau neregulat în ICA supraclinoidă dreaptă. O săptămână mai târziu, anevrismul a fost prins în combinație cu o anastomoză dreaptă superficială temporală la MCA și cranioplastie. Anevrismul cu un perete fragil și un gât larg, similar cu o dilatare a ICA în sine, a implicat ICA dreaptă între artera coroidală anterioară și bifurcația vârfului carotidei. Prin urmare, excizia anevrismului a necesitat sacrificarea segmentului ICA distal drept. Examinarea patologică a arătat că peretele anevrismului a constat în granulare, incluzând urme de fibre elastice perturbate și strat muscular neted, ceea ce a sugerat o TA (figura 6). Manevra ventriculoperitoneală dreaptă a fost utilizată pentru hidrocefalie la 7 săptămâni după leziune. La trei luni după leziune, pacientul și-a putut da numele și vârsta, dar a avut o hemipareză moderată stângă. A fost externat la un centru de reabilitare pentru terapie ulterioară.

Figura 4. Angiogramele efectuate la 3 săptămâni după leziune care prezintă ocluzia carotidei drepte (a), fără flux încrucișat către MCA dreapta prin artera comunicantă anterioară (B) și un anevrism al ICA supraclinoid drept (C). A, angiogramă carotidă dreaptă, vedere laterală; B, angiogramă carotidă stângă, vedere anteroposterioară; și C, angiogramă vertebrală stângă, vedere laterală.

Figura 5. Se repetă 3D-CTA care arată anevrismul ICA drept (XV).

Figura 6. Examinarea patologică sugerând o TA(pata elastica van Gieson, mărire 40).

discuție

TAs ale ICA supraclinoide sunt leziuni foarte rare.3 ruptura acestor anevrisme apare de obicei în decurs de 2 luni, cu vârfuri în prima zi și între a doua și a treia săptămână.3 la acest pacient care a prezentat SAH traumatic sever, nu a fost observat niciun anevrism în primul studiu 3D-CTA efectuat la internare, dar a fost observat un anevrism în angiografia convențională și al doilea studiu 3D-CTA efectuat la 3 săptămâni după leziune. Cu toate acestea, având în vedere mecanismul potențial al SAH sever, nu putem exclude posibilitatea ca o perturbare traumatică anevrismală a ICA supraclinoidă să fie prezentă acut și să provoace SAH, din cauza absenței angiografiei convenționale la internare. Prin urmare, leziunea ar putea reprezenta o creștere a TA mai degrabă decât Geneza anevrismului de novo între timp.

un alt aspect specific al acestui caz este că anevrismul a fost asociat cu ocluzia traumatică a ICA cervicală ipsilaterală, care ar putea fi cauzată de traumatisme directe contondente asociate cu fractura mandibulară.4 într-o astfel de situație, este puțin probabil ca un anevrism să se dezvolte sau să crească în ICA distal față de locul de ocluzie, deoarece factorii hemodinamici sunt importanți în formarea anevrismului.5 de fapt, din cunoștințele noastre, nu a fost raportată anterior o TA a ICA supraclinoidă asociată cu ocluzia ICA cervicală ipsilaterală.

mecanismele posibile pentru leziunile ICA supraclinoide după traumatismul capului închis sunt după cum urmează3,6: leziuni directe cauzate de o fractură bazală a craniului, suprasolicitare sau torsiune prin mișcarea creierului după impact, rupere de structurile osoase proeminente din apropiere și avulsia unui perforator. În acest caz, a fost cel mai probabil ca întinderea excesivă sau torsiunea să provoace leziunea ICA, conform rezultatelor CT, intraoperatorii și patologice. Peretele fragil al ICA grav rănit nu a putut rezista stresului hemodinamic din cauza circulației colaterale prin PCoA, despre care speculăm că ar fi putut provoca formarea anevrismului. Vasospasmul ICA contralateral poate crește fluxul sanguin în PCoA și poate contribui la dezvoltarea sau creșterea anevrismului.

pentru diagnosticarea precoce a TAs, a fost raportat un indice ridicat de suspiciune și importanța angiografiei repetate.1 cu toate acestea, calendarul angiografiei de screening, cum ar fi după stabilizare sau a treia săptămână după traumă, rămâne controversat.1 deoarece angiografia convențională prezintă unele riscuri, utilizarea testelor neinvazive, cum ar fi angiografia 3D-CTA și Mr, poate fi benefică pentru screening-ul repetat pentru TAs. Pe de altă parte, astfel de teste neinvazive pot lipsi anevrismele, iar Sah sever poate justifica Angiografia cerebrală diagnostică precoce.

ratele ridicate de mortalitate și morbiditate pentru TAs merită tratament imediat de urgență după diagnostic.1,3 majoritatea TAs raportate ale ICA supraclinoidă au fost tratate prin captare sau ocluzie ICA proximală cu sau fără revascularizare distală.1,3 tăierea directă a TAs este rareori reușită, iar obliterarea endovasculară a TAs prezintă un pericol extrem, deoarece majoritatea sunt pseudoaneurisme și au gât larg, fragil și obscur.1,3 tratamentul cu stenturi sau tăierea directă prin utilizarea unui clip de încercuire, de exemplu, Sundt clip-grefă, poate fi alternative rezonabile la sacrificiul unei conducte potențial importante.1,7

note de subsol

corespondența cu Hidenori Suzuki, MD, Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Yamamoto Daisan, 4-5-20 Minamitsumori, Nishinari, Osaka 557-0063, Japonia. E-mail
  • 1 Uzan M, Cantasdemir M, Seckin MS, Hanci M, Kocer n, Sarioglu AC, Islak C. anevrisme traumatice ale arborelui carotidic intracranian. Neurochirurgie. 1998; 43: 1314–1322.MedlineGoogle Scholar
  • 2 Rosenow J, Das K, Weitzner I, Couldwell WT. Ruptura unui anevrism sacular cu segment oftalmic mare asociat cu leziuni ale capului închis: raport de caz. Neurochirurgie. 2000; 46: 1515–1517.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Saito K, Baskaya MK, Shibuya M, Suzuki Y, Sugita K. anevrism traumatic fals al peretelui dorsal al arterei carotide interne supraclinoide: raport de caz. Neurol Med Chir (Tokyo). 1995; 35: 886–891.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Batzdorf U, Bentson JR, Machleder HI. Traumă contondentă la artera carotidă cervicală înaltă. Neurochirurgie. 1985; 5: 195–201.Google Scholar
  • 5 Hashimoto n, Handa H, Nagata I, Hazama F. anevrisme cerebrale induse experimental la șobolani, partea V: relația hemodinamicii în cercul lui Willis cu formarea anevrismului. Surg Neurol. 1980; 13: 41–45.MedlineGoogle Scholar
  • 6 Salcman M, Botero E, Bellis E. anevrism posttraumatic gigant al arterei carotide intracraniene: evoluție și regresie documentată prin tomografie computerizată. Neurochirurgie. 1985; 16: 218–221.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Lanzino G, diPierro CG, legile ER Jr.repararea fără sutură a vaselor intracraniene majore cu grefa Sundt clip: notă tehnică. Acta Neurochir (Wien). 1998; 140: 491–493.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.