Publicat pe Lasă un comentariu

Diu lipsă în ciuda firelor de la colul uterin

rezumat

astăzi, dispozitivul intrauterin (DIU) este de departe cea mai populară formă de contracepție reversibilă pe termen lung din lume. Efectele secundare ale DIU sunt minime, iar complicațiile sunt rare. Perforarea uterină și migrarea DIU în afara cavității uterine sunt cele mai grave complicații. Vizualizarea medicului și / sau a pacientului care simte firele de recuperare la nivelul osului cervical sunt confirmarea faptului că DIU nu a fost expulzat sau migrat. Prezentăm un caz de DIU perforat, intraperitoneal, cu fire notate la nivelul osului cervical. Îndepărtarea biroului nu a fost posibilă folosind o tracțiune ușoară pe fire. Imagistica multiplă și modalitățile endoscopice au fost utilizate pentru a încerca să localizeze DIU, inclusiv ultrasunetele pelvine, histeroscopia diagnostică, cistoscopia și imagistica prin rezonanță magnetică pelvină (RMN). Studiile au dat rezultate contradictorii privind localizarea DIU. În cele din urmă, DIU lipsă a fost îndepărtat prin laparoscopie.

1. Introducere

dispozitivul intrauterin modern (DIU) a fost descris pentru prima dată în 1909 de Dr. Richard Richter, un medic care a văzut necesitatea unei contracepții fiabile, pe termen lung, reversibile . În prezent, există aproximativ 180 de milioane de utilizatori DIU din întreaga lume, ceea ce o face cea mai populară formă de contracepție reversibilă . Perforarea uterului cu migrarea ulterioară în cavitatea peritoneală sau retroperitoneu este o complicație neobișnuită, dar gravă .

Andersson și colab. a raportat o rată de perforare de 1,3 la 1000 Diu plasate . Factorii de risc pentru perforație includ lipsa de experiență a clinicianului, uterul fix sau retrovertit, plasarea în timpul alăptării sau prezența unui defect în miometru . De obicei, DIU deplasat este semnalat prin scurtarea sau dispariția firelor de recuperare la nivelul osului cervical.

prezentăm un caz de DIU perforat, intraperitoneal, cu fire notate la nivelul osului cervical.

2. Prezentarea cazului

femeia caucaziană para 3, în vârstă de 34 de ani, a fost supusă plasării dispozitivului intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (LNG-DIU) la trei luni de la a treia naștere prin cezariană. Alăpta, nu avea antecedente medicale semnificative și nu avea contraindicații pentru DIU. Plasarea DIU a fost de neimaginat, iar examinarea a arătat două fire la nivelul colului uterin cu o lungime de aproximativ 2 centimetri (cm) după următorul ciclu menstrual. Ciclurile menstruale ulterioare au fost regulate și au durat 4-5 zile. În general, modelul ei de sângerare a fost regulat, cu un flux mai mic decât menstruația tipică; cu toate acestea, ea a raportat spotting intermenstrual timp de până la 7 zile pe lună. Firele DIU au rămas vizibile la vizitele ginecologice ulterioare, fără alte probleme raportate. Ea s-a prezentat la birou la doi ani după plasarea DIU plângându-se de debut acut, durere pelvină plictisitoare și dureroasă. Ea a fost, de asemenea, se confruntă cu spotting vaginale pentru ultimele două săptămâni înainte de prezentare. Examenul pelvian a confirmat două fire încă de aproximativ 2 cm lungime la nivelul osului cervical. Îndepărtarea biroului nu a fost posibilă folosind o tracțiune ușoară pe fire. Ecografia pelviană a arătat că brațul drept al DIU a fost încorporat în miometrul segmentului uterin inferior la 3 milimetri de seroză. Corpul DIU și brațul stâng se aflau în cavitatea endometrială. În timp ce ecografia pelviană a sugerat că DIU a fost parțial încorporat, dar încă în uter, a existat îngrijorarea că DIU i-a perforat cicatricea cezariană.

histeroscopia diagnostică a arătat o cavitate endometrială goală cu fire care curg în endocervix și apoi dispar posterior în segmentul uterin inferior drept. DIU nu a fost văzut în cavitatea uterină și nici nu a fost văzut pe cistoscopie. Examenul Rectal a confirmat un sept rectovaginal intact. Pacientul a fost informat despre descoperirile operative și incapacitatea noastră de a localiza DIU. Preocuparea a fost o locație intramurală a DIU care ar necesita fie rezecție pană, fie histerectomie. Am ales RMN fără contrast pentru a localiza DIU.

RMN pelvian a arătat că corpul DIU se afla în cavitatea endometrială, brațul drept perforând miometrul (Figura 1). Brațul stâng nu a fost văzut sugerând că s-a prăbușit sau s-a rupt.

Figura 1
săgeată care indică DIU în uter într-un RMN ponderat T1, vedere axială.

laparoscopia diagnostică a fost efectuată și DIU a fost găsit posterior uterului în cavitatea peritoneală încapsulată în adeziuni filmice și vasculare la adipoza mezenterică (Figura 2). DIU a perforat prin segmentul uterin inferior la aproximativ 1 cm de artera uterină dreaptă (Figura 3). Ochiul DIU a fost prins în fibroza serosală. După adezioliză și disecție, DIU a fost îndepărtat cu fire intacte.

Figura 2
săgeată îndreptată spre ochiul DIU învelit în țesut fibrotic. Brațele DIU acoperite de aderențe care rezultă din adipoza mezenterică.

Figura 3
săgeată îndreptată spre artera uterină dreaptă la aproximativ 1 cm de locul perforației.

3. Discuție

un DIU deplasat este de obicei semnalat prin scurtarea sau dispariția firelor sale de recuperare . Cazul prezentat este neobișnuit, deoarece perforarea DIU a fost diagnosticată în ciuda firelor rămase la o lungime consistentă la nivelul osului cervical. Modelul de sângerare al pacienților și doi ani de contracepție eficace după introducerea DIU au fost în concordanță cu plasarea intrauterină. În timp ce debutul brusc sau sângerările abundente pot indica expulzarea sau perforarea DIU, spotting intermenstrual este raportat la până la 25% dintre pacienții care utilizează GNL-DIU . După plasarea unui DIU, se recomandă ca poziția sa să fie confirmată prin firele sale. Firele se pot rupe sau se pot retrage în canalul cervical sau uter, iar firele lipsă sau scurtate justifică investigarea. Este rezonabil să sondați canalul cervical folosind un cytobrush sau un cârlig DIU pentru a localiza firele retrase, dacă firele nu sunt localizate; următorul pas este ultrasunetele pelvine sau radiografia abdominală .

imagistica multiplă și modalitățile endoscopice au fost utilizate pentru a încerca să localizeze DIU lipsă. Localizarea firului, modelul de sângerare și contracepția eficientă au sugerat că DIU se află în uter. Ecografia a sugerat că nu a existat perforație și a oferit o evaluare specifică a distanței de la brațul DIU la suprafața serosală. Histeroscopia și cistoscopia nu au fost utile în localizarea DIU. RMN a sugerat o locație intrauterină cu perforarea unui singur braț al DIU. În cele din urmă, laparoscopia a avut succes în localizare și îndepărtare.Diu moderne sunt sigure și eficiente. Perforarea este o complicație neobișnuită, dar gravă, care trebuie luată în considerare ori de câte ori firele nu sunt vizibile la nivelul colului uterin. În timp ce perforarea parțială sau totală este cel mai probabil să apară în timpul inserției DIU, migrarea unui DIU plasat în mod normal este cu siguranță posibilă. Contracțiile Uterine sunt un mecanism probabil pentru Migrație, ceea ce explică parțial rata mai mare de expulzare a DIU plasate în perioada postpartum . În plus, un DIU plasat în mod normal ar fi cel mai probabil expulzat prin colul uterin, cu excepția cazului în care există o cale de rezistență mai mică. Nu există nicio modalitate de a confirma când sau de ce a apărut perforarea în acest caz. Clinicianul a fost experimentat, uterul a fost mobil și axial în poziție și nu s-au observat defecte miometriale la imagistică sau endoscopie. Singurul factor de risc cunoscut pentru perforație a fost plasarea în timpul alăptării.

îndepărtarea a fost complicată de aderențe și fibroză, sugerând că perforarea a avut loc cu cel puțin o săptămână înainte de îndepărtare. Formarea aderenței începe de obicei în câteva zile de la rănirea țesutului și devine densă și organizată în decurs de o săptămână . În timp ce DIU trebuie să fi perforat cel puțin parțial peretele uterin la un moment dat între inserție și perforarea completă, este puțin probabil ca acesta să fi fost dislocat în timpul histeroscopiei, deoarece o vedere clară a canalului endocervical, a segmentului uterin inferior și a cavității endometriale a fost menținută în timpul procedurii.

opinia majoritară din cadrul departamentului nostru a sugerat încercări continue de îndepărtare prin tracțiunea firului. Descoperirile noastre laparoscopice ar trebui să servească drept precauție la această abordare. Locul perforării a fost de aproximativ 1 cm de artera uterină dreaptă. În timp ce forța de tragere necesară divizării miometrului este necunoscută, apropierea unui DIU lipsă și a firelor sale de recuperare de o navă majoră este o preocupare.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.