Publicat pe Lasă un comentariu

dovada existenței bolii Lyme cronice

rezumat

dovezile continuă să arate că boala Lyme cronică (CLD) există și trebuie abordate de comunitatea medicală dacă se găsesc soluții. Patru institute naționale de sănătate (NIH) studiile au validat existența și severitatea CLD. În ciuda dovezilor, există medici care continuă să nege existența și severitatea CLD, ceea ce poate împiedica eforturile de a găsi o soluție. Recunoașterea CLD ar putea facilita eforturile de a evita întârzierile de diagnostic de doi ani și duratele bolii de 4.7 până la 9 ani descriși în studiile NIH. Riscul pentru societate al organismelor emergente rezistente la antibiotice ar trebui pus în balanță cu riscurile societale asociate cu eșecul tratării unei populații emergente împovărate cu CLD. Rezultatul mixt pe termen lung la copii ar putea fi, de asemenea, examinat. Odată ce acceptăm dovezile că CLD există, comunitatea medicală ar trebui să poată găsi soluții. Profesioniștii din domeniul Medical ar trebui încurajați să examineze dacă: (1) tratamentele inovatoare pentru boala coronariană precoce ar putea preveni boala coronariană precoce, (2) diagnosticarea precoce a bolii coronariene ar putea duce la rezultate mai bune ale tratamentului și (3) pot fi dezvoltate scheme de tratament mai eficiente pentru pacienții cu boala coronariană cronică care au avut o boală prelungită și o calitate a vieții asociată.

dovezile continuă să arate că boala Lyme cronică (CLD) există și trebuie abordate de comunitatea medicală dacă se găsesc soluții. Treizeci și patru la sută dintr-un studiu de cohortă retrospectiv bazat pe populație din Massachusetts s-au dovedit a avea artrită sau artralgii recurente, insuficiență neurocognitivă și neuropatie sau mielopatie, o medie de 6 ani după tratamentul pentru boala Lyme (LD) . Șaizeci și două la sută dintr-o cohortă de 215 pacienți cu LD tratați consecutiv în județul Westchester s-au dovedit a avea artralgii, artrită și implicare cardiacă sau neurologică cu sau fără oboseală, în medie 3,2 ani după tratament . Subiecții studiilor Klempner care au prezentat „boala Lyme bine documentată, tratată anterior … au avut dureri musculo-scheletice persistente, simptome neurocognitive sau disestezie, adesea asociate cu oboseala” și au fost bolnavi în medie 4,7 ani de la debut . Subiecții studiului Fallon care au prezentat „boala Lyme bine documentată, cu cel puțin 3 săptămâni de antibiotice IV anterioare, IgG Western blot pozitiv actual și tulburări de memorie obiective”, au fost bolnavi în medie 9 ani de la debut . Subiecții Krupp LD au prezentat „oboseală severă persistentă la cel puțin 6 luni sau mai mult după tratamentul cu antibiotice” .

există, de asemenea, dovezi că simptomele CLD pot fi severe . Studiile Klempner au descris calitatea vieții pacienților cu boală Lyme cronică posttratament (PTLD) ca fiind echivalentă cu cea a pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă sau osteoartrită, iar deficiența lor fizică a fost „cu mai mult de 0,5 SD mai mare decât afectarea observată la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sau un infarct miocardic recent” . Fallon și colab. a descris durerea raportată de pacienții cu encefalopatie Lyme ca fiind „similară cu cea a pacienților post-chirurgie”, iar oboseala lor „a fost similară cu cea a pacienților cu scleroză multiplă.”Limitările în funcționarea fizică pe o scară a calității vieții au fost „comparabile cu cele ale pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă” .

În ciuda dovezilor documentate de mai sus, 2006 Infectious Diseases Society of America (IDSA) LD tratament ghid panel a pus sub semnul întrebării existența CLD . Grupul IDSA a concluzionat: „există o confuzie și controverse considerabile cu privire la frecvența și cauza acestui proces și chiar asupra existenței sale” . Grupul IDSA s-a referit la manifestările cronice ale LD ca sindromul bolii Post-Lyme (PLDS), PTLD și CLD. Există deficiențe pentru fiecare termen. Nomenclatura PLDS implică faptul că o LD activă a fost tratată cu succes, că orice simptome rămase sunt doar vestigii inofensive ale bolii anterioare și că pacientul a fost vindecat. Termenul PTLD implică doar că LD a fost tratat cu antibiotice timp de 10 până la 30 de zile. Nomenclatura CLD implică faptul că manifestările cronice ale LD sunt prezente cu sau fără dovezi de infecție activă care nu pot fi explicate în mod rezonabil de o altă boală.

nu există o modalitate obiectivă de a exclude o infecție activă. Testele de laborator care pot fi foarte utile în confirmarea diagnosticului clinic al bolii Lyme (cum ar fi testele ELISA și Western blot) nu sunt utile pentru a determina dacă infecția a fost tratată în mod adecvat. Simptomele LD comune, cum ar fi paralizia Bell, erupția eritemului migrans, meningita, artrita sau blocul cardiac, care sunt incluse în definițiile actuale de supraveghere, pot fi utile în „hotărârea” bolii Lyme, dar absența sau dispariția acestor simptome nu poate „exclude” o infecție în curs de desfășurare. Un studiu de cohortă bazat pe populație, retrospectiv, al persoanelor cu antecedente de LD, a arătat că acestea au fost semnificativ mai susceptibile de a avea dureri articulare, tulburări de memorie și stare funcțională slabă din cauza durerii decât persoanele fără antecedente de LD, chiar dacă nu au existat semne de constatări obiective la examinarea fizică sau testarea neurocognitivă . Două studii recente de șoarece au arătat că spirochetele persistă în ciuda terapiei cu antibiotice și că testele de diagnostic standard nu sunt capabile să le detecteze prezența . În concluzie, nu există markeri clinici sau de laborator care să identifice eradicarea agentului patogen.

grupul IDSA a pus la îndoială, de asemenea, severitatea simptomelor CLD. Grupul a respins simptomele LD care au persistat sau au reapărut după tratamentul recomandat, pe termen scurt, afirmând că acestea au fost: „mai mult legate de durerile vieții de zi cu zi, mai degrabă decât de boala Lyme sau de o coinfecție transmisă de căpușe” . Grupul a ajuns la această concluzie în ciuda a patru studii de retratare NIH care au validat severitatea simptomelor pe 22 de măsuri standardizate de oboseală, durere, funcție de rol, psihopatologie, cunoaștere și calitatea vieții (QOL) .

negarea existenței și severității CLD va continua să împiedice eforturile de a găsi o soluție. Chiar și într-un studiu prospectiv cu LD, 10 până la 16% dintre pacienții tratați în momentul unei erupții cutanate eritem migrans au rămas simptomatici la o medie de 30 de luni după tratament; rezultatele au variat în funcție de durata tratamentului cu antibiotice . Rata reală de eșec în această perspectivă la 30 de luni este incertă, având în vedere că 38% dintre subiecți nu au fost evaluabili din cauza aderenței slabe, a primirii de antibiotice intercurente sau a dezvoltării unui al doilea episod de eritem migrans . Pacienții infectați cu multe alte tipuri de bacterii comune—cum ar fi cele care provoacă tuberculoză, bronșită sau UTI—pot prezenta recăderi după ce un curs inițial de tratament cu antibiotice eșuează sau se dovedește inadecvat. Medicii retrag în mod obișnuit pacienții care recidivează pentru a obține o vindecare și pentru a preveni simptomele cronice. De ce pacienții cu boala Lyme trebuie tratați diferit?

ratele de eșec al tratamentului ar putea fi exacerbate de întârzierile diagnostice. Feder a descris întârzierile de tratament de șase săptămâni la pacienții cu LD inițial diagnosticați greșit cu celulită . În studiul său, Fallon a observat întârzieri de tratament în medie de 2 ani fără a examina cauzele întârzierii. În practica mea, 32% dintr-o serie de cazuri consecutive de cazuri LD (confirmate de un ELISA și 5 sau mai multe benzi pozitive pe un IgG Western blot) au avut o întârziere medie de tratament de 1,8 ani. Dintre acestea, 60% s-au conformat criteriilor epidemiologice ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), prezentând o erupție cutanată, paralizie Bell sau artrită, totuși, au avut încă o întârziere de diagnostic . Pacienții din această serie de cazuri au fost semnificativ mai predispuși să eșueze tratamentul inițial cu antibiotice dacă au întârziat tratamentul . Vrethem și colab. a concluzionat că pacienții tratați din cauza simptomelor neurologice ale LD au fost mult mai predispuși să prezinte simptome neuropsihiatrice persistente (dureri de cap, probleme de atenție, dificultăți de memorie și depresie) la trei ani după tratament decât un grup de control cu eritem migrans (50% față de 16%).

întârzierile diagnostice ar putea reflecta eșecul de a lua în considerare CLD în diagnosticul diferențial al manifestărilor cronice ale LD. Steere nu a inclus CLD în diagnosticul diferențial al pacienților văzuți în clinica sa universitară. În schimb, Steere a diagnosticat trei sferturi dintre pacienții cu „fibromialgie” sau „sindrom de oboseală cronică” . În mod similar, Reid și colab. nu a inclus CLD ca diagnostic în clinica lor LD universitară. În schimb, el a diagnosticat acești pacienți cu „sindrom de artralgie-mialgie”, depresie primară, mușcături asimptomatice de căpușe de cerb, osteoartrită și bursită . Hassett și colab. diagnosticat PTLD la pacienții cu antecedente de dovezi obiective ale LD, dar a fost reținut de la pacienții care nu aveau o astfel de istorie. În schimb, acest grup a fost diagnosticat cu „boală cronică Multisimptom (Mui) . Definiția lor de caz pentru boala cronică Multisimptom a fost: „cel puțin unul sau mai multe simptome cronice din cel puțin 2 din 3 categorii de simptome, inclusiv musculo-scheletice, oboseală și cunoașterea dispoziției”, care include fibromialgia, sindromul oboselii cronice și sindromul războiului din Golf .

riscurile pentru individ și societate ale CLD nu au fost luate în considerare în mod adecvat . Ca grup, subiecții CLD din cele patru studii NIH au prezentat un risc de 4% de apariție a unui eveniment advers grav în brațele de tratament cu antibiotice . Cu toate acestea, acest risc nu a fost evaluat în raport cu riscul cu care se confruntă pacienții cu CLD dacă sunt împovărați de o boală debilitantă pe termen lung. Riscul pentru societate al organismelor rezistente emergente nu a fost, de asemenea, cântărit în raport cu riscurile societale asociate unei populații emergente împovărate cu CLD .

sarcina economică a CLD nu a fost încă abordată. Estimarea costului mediu al CLD pe pacient în SUA , de 16.199 USD pe an în dolari 2002, reflectă taxa asupra sănătății umane și a costurilor pentru societate. Costul anual per pacient al CLD este substanțial mai mare decât costul pentru alte boli cronice comune: 10.911 USD pentru fibromialgie, 10.716 USD pentru artrita reumatoidă și 13.094 USD pentru lupus . Optzeci și opt la sută din costul (14.327 dolari) al bolii Lyme a constat în costuri medicale indirecte, Costuri nemedicale și pierderi de productivitate. Reducerea costurilor medicale ar economisi, cel mult, doar 12% sau 1.872 USD pe an. În 2002, costul economic anual al LD în SUA, pe baza celor 23.000 de cazuri raportate CDC în acel an, a fost estimat la 203 milioane de dolari . Având în vedere că numărul real de cazuri de LD este considerat a fi de 10 ori mai mare decât numărul de cazuri raportate la CDC, costul anual real ar putea fi de 2 miliarde de dolari .

povara CLD se reflectă și în mărturia dată de epidemiologul șef din Connecticut în fața Departamentului de Sănătate Publică al statului în 2004: „aproximativ un procent din întreaga populație sau probabil 34.000 de persoane primesc un diagnostic de boală Lyme în Connecticut în fiecare an20 până la 25 la sută din toate familiile au avut cel puțin o persoană diagnosticată cu boala Lyme vreodată și trei până la cinci la sută din toate familiile au avut pe cineva diagnosticat cu boala Lyme în ultimul an” .

nu au fost planificate studii suplimentare cu antibiotice pentru pacienții cu CLD, în ciuda limitărilor studiilor Klempner și Fallon. Procesele lui Klempners au fost limitate de: (1) incertitudinea cu privire la eficacitatea tratamentului antibiotic inițial, (2) boala în curs de desfășurare, în ciuda unei medii de trei tratamente anterioare, (3) perioade lungi de boală în medie de 4,7 ani, (4) calitatea slabă a vieții subiecților și (5) dimensiuni mici, insuficiente ale eșantioanelor de 51 și 78 de subiecți . Procesul Fallon a avut limitări similare, inclusiv: (1) incertitudinea cu privire la eficacitatea tratamentului inițial cu antibiotice, (2) întârzierea tratamentului în medie de doi ani, (3) apariția bolii în medie de 9 ani, (4) durerea severă, oboseala, psihopatologia și scăderea QOL a subiecților și (5) o mică dimensiune a eșantionului insuficient de 37 de subiecți. Grupul IDSA nu a sugerat alte studii clinice pentru a aborda aceste limitări. Într-un editorial intitulat „suficient este suficient”, care a fost publicat ca un comentariu la procesul lui Fallon, Halperin, membru al grupului IDSA, a sfătuit de fapt împotriva proceselor ulterioare .

există, de asemenea, o nevoie urgentă de a aborda rezultatul mixt pe termen lung la copii. Unsprezece la sută dintre copiii cu paralizie a nervului facial au avut paralizie persistentă a nervului facial, provocând probleme disfuncționale și cosmetice la 6 luni de urmărire . Paisprezece la sută din 86 de copii au avut simptome neurocognitive asociate cu sau după manifestările clasice ale bolii Lyme la urmărire . Cinci dintre acești copii au dezvoltat „schimbări comportamentale, uitare, scăderea performanței școlare, dureri de cap sau oboseală și, în două cazuri, o tulburare parțială complexă de convulsii” . Copiii cu paralizie anterioară a nervului cranian au modificări de comportament semnificativ mai mari (16% față de 2%), artralgii și mialgii (21% față de 5%) și probleme de memorie (8% față de 1%) în medie la 4 ani după tratament, comparativ cu controalele .

odată ce acceptăm dovezile că CLD există, comunitatea medicală ar trebui să poată găsi soluții. Profesioniștii ar trebui încurajați să examineze dacă: (1) tratamentele inovatoare pentru boala coronariană precoce ar putea preveni boala coronariană precoce, (2) diagnosticarea precoce a bolii coronariene ar putea avea ca rezultat rezultate mai bune ale tratamentului și (3) pot fi dezvoltate regimuri mai eficiente pentru pacienții cu boala coronariană cronică care au avut o boală prelungită și o calitate slabă a vieții asociată.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.