Publicat pe Lasă un comentariu

evoluția RMN de prostată: de la standardul multiparametric la strategiile mai puțin-este-mai bine și diferit-este mai bun

apar strategii diferite ca o soluție potențială pentru limitările și provocările discutate mai sus. Acestea pot fi calificate ca diferite forme ale unei abordări mai puțin bune, în care unul sau mai multe aspecte ale mpMRI actuale sunt considerate redundante, în special în setarea de detectare a PCa, fiind astfel eliminate sau modificate după cum se discută mai jos.

RMN biparametric non-contrast

dacă DCE ar trebui inclus în standardul multiparametric a fost întotdeauna o problemă controversată , arătând atât susținători, cât și opozanți. Avantajele și dezavantajele DCE sunt rezumate în tabelul 3 .

Tabelul 3 argumente pro și contra de a efectua imagistica DCE în mpmri de prostată în comparație cu combinația de T2WI și DWI

DCE a fost presupus clasic pentru a îmbunătăți sensibilitatea t2wi singur sau t2wi combinat cu DWI, pe baza studiilor care arată o valoare adăugată medie de aproximativ 10-15% . Deși recunosc acest lucru, opozanții susțin că această tehnică este redundantă în majoritatea examinărilor, deoarece îmbunătățește T2WI singur, în timp ce nu prezintă nicio valoare adăugată relevantă în comparație cu combinația dintre T2WI și DWI . Această afirmație este susținută de rezultatele mai multor studii cu un singur centru și de o meta-analiză recentă , precum și de experiența empirică din centrele cu volum mare. Mai mult, un csPCa poate prezenta diferite modele de îmbunătățire a contrastului, suprapunându-se într-o măsură semnificativă cu cele ale altor afecțiuni benigne, cum ar fi prostatita sau nodulii hipertrofici benigni în TZ . După cum sa menționat mai sus, PI-RADS versiunea 2 a recunoscut aceste limitări prin circumscrierea rolului DCE numai la PZ și limitarea acestuia la o evaluare calitativă pe o bază binară în scopul rezolvării problemelor .

protocolul RMN cu excepția DCE este denumit de obicei RMN biparametric (bpMRI), fiind compus din t2wi anatomic cuplat cu DWI ca singura tehnică funcțională reținută (Fig. 3). Această abordare simplificată este din ce în ce mai utilizată în practica clinică pentru detectarea/localizarea sau stadializarea leziunilor csPCa, astfel cum reiese din încorporarea sa în unele orientări ca standard tehnic pentru aceste indicații . În această abordare, DCE este utilizat numai în cazul DWI non-diagnostic și / sau T2WI, așa cum se întâmplă din cauza artefactelor din mișcare, aer în rect sau proteză de șold.

Fig. 3
figure3

exemplu de mpMRI în care informațiile furnizate de imagistica dinamică îmbunătățită prin contrast (DCE) au fost redundante. Un bărbat de 54 de ani cu un nivel ușor ridicat de PSA (3.43 ng / mL) și examinarea rectală digitală suspectă au fost supuse examinării pentru a viza biopsia, arătând midglandular drept < 15 mm în dimensiune PZ găsind clasificat ca PI-RADS 4 din cauza difuziei focale restricționate bine vizibile ca hiperintensitate pe imaginea cu valoare mare b (A) și hipointensitate pe harta ADC (b), asociată cu hipointensitate pe o imagine transversală ponderată T2 (săgeți în c). Cancerul a fost dovedit prin biopsie și apoi prin patologie după operație cu scorul Gleason 7 (4 + 3). De remarcat, DCE (d) scăzut transversal nu a avut niciun rol în detectarea și localizarea cancerului, fără a prezenta diferențe în îmbunătățirea contrastului în comparație cu PZ-ul înconjurător

cum acționează bpMRI în detectarea și localizarea cancerului? O multitudine de studii au încercat să răspundă la această întrebare, folosind PI-RADS sau diferite criterii de interpretare . O meta-analiză de Woo și colab. axat pe comparații cap-la-cap între bpMRI și mpMRI, incluzând 2142 de pacienți din 20 de lucrări. Analiza a constatat o sensibilitate comparabilă cumulată (0,74 față de 0,76), specificitate (0.90 versus 0,89) și aria de sub curbă (0,90 versus 0,90), fără diferențe semnificative clinic sau statistic semnificative la analiza subgrupului stratificând o varietate de factori, inclusiv Intensitatea câmpului (1,5 T versus 3,0 T), tipul standardului de referință (prostatectomie radicală versus biopsie), versiunea PI-RADS (versiunea 1 versus versiunea 2) sau tipul de analiză DCE (calitativă, semicantitativă sau cantitativă). De remarcat, majoritatea studiilor incluse s-au bazat pe cohorte retrospective mici, arătând o eterogenitate mare și o definiție variabilă a csPCa. Astfel, bpMRI ar trebui validat cu studii multicentrice mari, prospective, menite să confirme dacă cele două abordări tehnice sunt într-adevăr la fel de eficiente în diferite scenarii clinice, iar rata cancerelor ratate prin evitarea DCE este la fel de minimă ca cea raportată în studiile anterioare, de exemplu de Vargas și colab. (4 din 125).

o lucrare recentă de Junker și colab. a ridicat problema regulilor de interpretare care ar trebui utilizate cu bpMRI. Acești autori au comparat 236 de lecturi bpMRI și mpMRI efectuate de un singur observator experimentat într-o sesiune de lectură unică, arătând că 94.1% dintre cancere au fost marcate identic folosind regulile PI-RADS versiunea 2. Presupunând că constatările PI-RADS 3 din PZ nu au putut fi actualizate în continuare cu bpMRI, autorii de mai sus au observat o trecere de la categoria 4 la categoria 3 în 5,9% din cazuri atunci când au trecut de la mpMRI la bpMRI. Toate aceste constatări au inclus cancere cu risc scăzut, cu un model predominant de scor Gleason 3, sugerând că câteva tipuri de cancer cu semnificație clinică limitată au fost ratate de bpMRI. Cu toate acestea , majoritatea constatărilor din categoria 3 nu prezintă malignitate, punând astfel problema modului de gestionare a acestora și subliniind riscul ca bpMRI să poată induce un număr crescut de biopsii inutile. Pentru a depăși această problemă, au fost propuse reguli diferite pentru actualizarea constatărilor din categoria 3, inclusiv valori ADC scăzute sau volume egale sau mai mari de 0,5 cm3 . Cu toate acestea, aceste metode sunt predispuse la o reproductibilitate scăzută. Regulile pentru modernizarea și gestionarea leziunilor de categoria 3 sunt încă o chestiune de dezbatere și vor fi probabil rafinate de viitoarele versiuni PI-RADS.

important, bpMRI nu se aplică la stabilirea recurenței tumorale după prostatectomie radicală, radioterapie sau terapie focală. DCE joacă încă un rol cheie în acest scenariu, deoarece îmbunătățirea contrastului este una dintre cele mai fiabile caracteristici ale bolii într-un context în care prostata nu mai este prezentă sau prezintă modificări relevante induse de terapie, ceea ce face ca PI-RADS să fie inaplicabil. Imagistica recurenței APC depășește scopul acestei revizuiri și a fost tratată în mod cuprinzător în altă parte .

timp redus de achiziție

T2WI este obținut cu secvențe de spin-ecou bidimensionale (2D) turbo (sau rapide), care necesită de obicei un timp lung de achiziție. Acest lucru face ca T2WI să fie principala fază consumatoare de timp a examinării, având în vedere necesitatea de a achiziționa separat planuri transversale, sagitale și coronale. Alternativ, t2wi volumetric tridimensional (3D) oferă o placă unică cu voxeli izotropi (de exemplu, 0,8 0,8 0,8 0,8 mm) pentru a fi reconstruită în orice plan, scurtând astfel timpul de achiziție până la 44% . În plus, 3D T2WI ar trebui să reducă artefactele care mediază volumul, ducând la o mai bună delimitare a caracteristicilor anatomice subtile care afectează diagnosticul într-o măsură relevantă (de exemplu, așa-numitul „semn de cărbune șters” în jurul nodulilor TZ sau integritatea capsulei prostatei) (Fig. 4) .

Fig. 4
figure4

imagistică tridimensională (3D) T2 ponderată într-o biopsie-na pacient în vârstă de 69 de ani cu PSA crescut (5,39 ng / mL) supus mpMRI în scopul biopsiei vizate. Examinarea a arătat un nodul în TZ dreapta care prezintă hipointensitate moderată pe imagistica transversală bidimensională T2 ponderată și margini oarecum prost definite (săgeată în a). Imagistica ponderată 3d T2 a delimitat mai bine marginile nodulului ca o margine periferică „cărbune” (săgeata în b) prin reducerea estompării imaginii, contribuind astfel la caracterizarea acesteia ca un nodul fibrostromal benign de hiperthropie a prostatei (BPH). Nodulul a prezentat difuzie restricționată (hipointensitate pe harta ADC în c) și intensificare timpurie a contrastului pe imagistica transversală saturată cu grăsimi T1 (d)

folosind o secvență specială numită „perfecțiune de eșantionare cu contrast optimizat pentru aplicații folosind diferite evoluții ale unghiului de înclinare” (spațiu), Polanec și colab. recent, a arătat o precizie similară între 2D T2WI și 3D T2WI în evaluarea PCA cu criteriile PI-RADS versiunea 2. S-a constatat că această secvență oferă rezultate similare cu cele date de 2dt2wi (XV = 0.76) de asemenea, în evaluarea extinderii extraprostatice a cancerelor PZ . Pe de altă parte, alți autori au arătat că achiziția 3D t2wi—volumul izotropic T2-ponderat (VISTA)—a avut rezultate mai slabe decât 2D T2WI în evaluarea extensiei extraprostatice dacă include cancerele TZ.trebuie subliniat faptul că o placă 3D poate fi generată într-un timp rezonabil de achiziție prin plata prețului mai multor compromisuri în comparație cu imagistica 2D, inclusiv raportul semnal-zgomot mai mic, contrastul redus al țesuturilor moi, modificarea contrastului imaginii prin încorporarea ponderii T1 pe măsură ce timpul de repetare este redus, estomparea și pierderea rezoluției chiar și pentru mișcarea subtilă în timpul scanării și artefacte de mișcare mai mari în secvențe 3D cu un timp de achiziție mai lung . Mai mult, deși radiologii pot percepe imagini 2D și 3D în mod similar în ceea ce privește calitatea imaginii, detaliile anatomice și vizibilitatea tumorii, preferința pentru o secvență t2wi dată pare să se bazeze mai degrabă pe o preferință individuală puternică decât pe factori obiectivi . Nu este surprinzător că 3D T2WI nu este încă acceptat ca un instrument de ultimă generație pentru detectarea și stadializarea PCa , așa cum este exemplificat de recomandarea PI-RADS versiunea 2 de a-l folosi ca adjuvant la 2D T2WI, mai degrabă decât o alternativă autonomă .

protocoale abreviate

s-ar putea argumenta că o strategie mai puțin bună în RMN-ul prostatei ar putea consta în tăierea scanărilor redundante, păstrând în același timp nucleul informativ al examinării pentru o anumită întrebare clinică. O astfel de abordare a arătat rezultate promițătoare în screening-ul și stadializarea RMN-ului mamar și a fost susținută ca un mijloc de îmbunătățire a conformității pacienților, de reducere a costurilor directe și de extindere a disponibilității examinării.

Kuhl și colab. a comparat retrospectiv un 3 abreviat.Protocolul bpMRI 0 T și un mpMRI complet în detectarea csPCa la 542 de bărbați cu nivel PSA> 3 ng/mL și biopsie sistematică ghidată de sua negativă anterioară. Abreviat bpMRI a constat doar din t2wi transversal și DWI, cu timpul total de achiziție de 8 min 45 s (comparativ cu 34 min 19 S de mpMRI). Folosind biopsie ghidată de RMN din categoria 3-5 constatări conform PI-RADS versiunea 2, bpmri abreviat a detectat 138 din 139 csPCas găsite cu mpMRI, corespunzând unei rate similare de detectare a cancerului (25,5% față de 25,6%, respectiv) și sensibilitate similară (93,9% față de 94.6%) și specificitate (87,3% față de 84,8%). Acordul inter-cititor pentru atribuirea categoriei 3 sau mai mari a fost substanțial (XV = 0,81), în ciuda experienței diferite a cititorilor.

abreviat bpMRI a fost susținut ca o soluție tehnică pentru a face față cererii crescânde de imagistică a prostatei sau pentru a îmbunătăți eficacitatea screeningului PSA, așa cum a sugerat recent unii autori folosind un protocol RMN de 5 minute . Pe de altă parte, RMN-ul de prostată prescurtat are nevoie de validare suplimentară și ar trebui investigat din punct de vedere al rentabilității prin echilibrarea costurilor economisite (durata mai scurtă și timpul de citire, lipsa injecției de contrast, diagnosticul precoce al csPCa și numărul redus de biopsii folosind abordarea ghidată de RMN) față de cele induse de procedură (costurile examinărilor și costurile legate de biopsie) . În plus, nu se știe încă dacă RMN-ul abreviat este aplicabil diferitelor scenarii clinice (de exemplu, stadializarea cancerului) și care secvențe și planuri ar trebui incluse în consecință.

variabilitate mai mică de la cititorii umani

standardizarea interpretării RMN de prostată cu PI-RADS nu a rezolvat problema acordului inter-cititor suboptimal și nici nu a eliminat lipsa cancerului (rata de miss până la 30% în unele serii) . Acest lucru ar putea depinde parțial de limitările inerente lexiconului PI-RADS și regulilor de interpretare . Algoritmii de diagnoză asistată de calculator (CAD) au fost studiați din ce în ce mai mult ca un mijloc de a depăși potențial aceste probleme. CAD este o formă de tehnologie de învățare automată, instruită pe cazuri reale pentru a extrage și clasifica caracteristicile imaginii și, la rândul său, recunoaște cancerele cu risc intermediar până la ridicat. Din punct de vedere practic, CAD are sarcina de a solicita markeri de imagine în care csPCa este probabil să fie prezent (Fig. 5) .

Fig. 5
figure5

un bărbat de 66 de ani cu un PSA seric de 14,3 ng / mL. Imagistica axială ponderată T2 (a), Harta ADC (b) și imaginea calculată B = 1500 S/mm2 (c) au arătat o leziune în TZ mijlocul stâng (asterisc în A, b, c). În plus, notați un nodul BPH în mijlocul TZ drept (săgeata lungă în a, b, c) și un nodul BPH ectopic în mijlocul stâng PZ (săgeata scurtă în a, b, c). Harta de diagnostic asistată de Computer suprapusă pe imaginea ponderată T2 (d) a arătat o probabilitate ridicată de cancer în leziunea TZ mijlocie stângă (săgeată punctată), în timp ce a arătat o probabilitate scăzută de cancer în nodulul TZ BPH mijlociu drept (săgeată lungă) și nodulul BPH ectopic în mijlocul stâng PZ (săgeată scurtă). Patologia finală a relevat un Gleason 7 (3 + 4) cancer de prostată în leziunea TZ la mijlocul stâng (imagine mulțumită Dr.Baris Turkbey și Dr. Stephanie Harmon de la Programul de imagistică moleculară, NCI, NIH, Bethesda, MD, SUA)

în majoritatea studiilor, acest instrument a fost evaluat ca asistent radiolog, cititorul uman asumându-și decizia finală cu privire la natura constatărilor determinate de CAD. Există o mulțime de rezultate promițătoare în literatură în acest sens, așa cum este exemplificat de un studiu recent multicentric și multireader în care citirile asistate de CAD la diferiți furnizori și instituții au arătat o sensibilitate pentru leziunile index comparabile cu cele ale citirilor neasistate folosind PI-RADS versiunea 2 . CAD a ajutat, de asemenea, cititorii mai puțin experimentați să diagnosticheze mai multe tipuri de cancer TZ și a redus timpul de citire. Dacă creșterea sensibilității afectează specificitatea este o chestiune de dezbatere, lucrările raportând-o ca nemodificată, îmbunătățită sau scăzută . Există , de asemenea, rezultate controversate cu privire la acuratețea cancerelor TZ și capacitatea de a acționa ca un cititor independent în comparație cu radiologii cu experiență variabilă . De remarcat, CAD este de un ajutor deosebit pentru cititorii mai puțin experimentați și poate crește Acordul între cititori .

CAD este un subiect de cel mai mare interes, în special ca instrument de îmbunătățire a rentabilității screeningului cancerului de prostată. Scopul ideal al CAD este de a evalua mai multe csPCa și mai puține cancere de grad scăzut . Litjens și colab. a arătat că combinarea PI-RADS versiunea 1 cu CAD îmbunătățește diferențierea dintre cancerele indolente și agresive comparativ cu PI-RADS versiunea 1 singură (aria de sub curba 0,88 față de 0,78, respectiv) și că această combinație se corelează puternic cu gradul de cancer. Mai mult, experiența timpurie cu CAD sugerează potențialul de a identifica mai bine, în comparație cu ochiul uman, locul csPCa care prezintă o agresivitate mai mare sau o extensie tumorală adevărată. Acest lucru s-ar putea traduce în ghidarea biopsiei către focare de cancer mai relevante din punct de vedere biologic, precum și o direcționare mai precisă a terapiei focale pentru a evita ablația incompletă .trebuie subliniat faptul că experiențele privind CAD diferă în ceea ce privește algoritmii, populațiile de studiu, standardul de referință, utilizarea sau nu utilizarea PI-RADS pentru interpretarea imaginilor și definiția csPCa. Rolul acestui instrument este departe de a fi ferm stabilit. Important, se poate întreba dacă impactul CAD asupra compoziției protocolului RMN al prostatei (de exemplu, bpMRI versus mpMRI). De fapt, CAD include o varietate de tehnologii, fiecare cu abordarea sa unică și secvențele de referință de analizat (de exemplu, T2WI singur, DCE singur, T2WI și DWI, T2WI și DCE) . Este dificil să se stabilească dacă protocoalele RMN de prostată ar trebui adaptate modelului și conceptului CAD disponibil sau, în schimb, CAD ar trebui modelat pe un protocol standard.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.