Publicat pe Lasă un comentariu

tratamentul stomatitei aftoase severe, recalcitrante, majore cu Adalimumab

stomatita aftoasă recurentă (RAS) este o boală frecventă a mucoasei orale, care afectează aproximativ 1 din 5 indivizi în timpul vieții.1 din punct de vedere clinic, aceste leziuni se manifestă ca eroziuni eritematoase dureroase sau ulcerații, de obicei pe mucoasa neceratinizată. Leziunile RAS sunt clasificate în 3 grupe, în funcție de dimensiune. Ulcerele aftoase recurente minore, cea mai frecventă varietate, sunt ulcere dureroase mai mici de 1.0 cm în diametru care apar pe mucoasa neceratinizată. Clasa a doua, ulcere aftoase recurente majore, sunt similare în aspectul clinic, dar sunt mai mari (>1,0 cm), mai dureroase, mai durabile și se vindecă cu cicatrici. Al treilea grup este ras herpetiform. Aceste ulcere dureroase se grupează frecvent pe buza inferioară, se vindecă fără cicatrici, apar mai des la femei și au un debut ulterior al prezentării. Etiologia RAS este slab înțeleasă și pare a fi multifactorială. Factorii predispozanți,cum ar fi ereditatea,2 traume,3 stres emoțional,4 reactivarea virusului latent,5 hipersensibilitate la anumite alimente, 6 și deficit de imunoglobulină A (IgA) 7 pot contribui la patogeneza cazurilor individuale. RAS este de obicei o constatare izolată, dar poate apărea ca o manifestare a unei boli sistemice. Bolile asociate includ sindromul Behixtet; sindromul Reiter; deficit de vitamina; boala inflamatorie a intestinului; ulcere bucale și genitale cu sindromul cartilajului inflamat (MAGIC); febră periodică, stomatită aftoasă, faringită și adenită (PFAPA); sindromul dulce; neutropenie ciclică.8 deși imunopatogeneza RAS este necunoscută, majoritatea dovezilor sugerează că RAS este o tulburare mediată de celulele T, care are ca rezultat secreția de citokine care au un efect citotoxic asupra celulelor mucoasei orale. Se pare că există o anomalie a expresiei citokinelor la pacienții cu SRA, factorul de necroză tumorală (TNF-XV) fiind una dintre citokinele supraexprimate. Borra și colab. 9 au utilizat analiza complementară a microarray–ului ADN pentru a demonstra un profil de răspuns imun predominant de subtipul 1 al celulelor T ajutătoare la exemplarele de ulcer aftos comparativ cu mucoasa orală de control. Buno și colab. 10 au examinat modelul expresiei ARN mesager de citokine în mucoasa lezională și normală de la pacienții cu RAS și au raportat niveluri mai ridicate ale ARN-urilor mesager ale citokinelor proinflamatorii de subtip 1 de celule T helper interleukina 2, interferon inkt și TNF-inkt la probele de biopsie lezionale ale pacienților cu RAS comparativ cu mucoasa de la controale sănătoase. Natah și colab. 11 au raportat că celulele care conțin TNF-XV au fost mai numeroase la probele orale RAS comparativ cu mucoasa orală de control. În cele din urmă, Taylor și colab.12 au demonstrat o eliberare sporită a TNF-XV de către monocitele din sângele periferic la pacienții cu RAS.

raport de caz
un bărbat de 18 ani a fost trimis la clinica noastră cu un istoric de 7 ani de ulcerații orale severe. Leziunile au fost extrem de dureroase, au fost prezente în mod esențial continuu și s-au vindecat cu cicatrici. Ulcerațiile interferau cu mâncarea, băutul și vorbirea. Nu s-a observat nicio relație cu trauma sau aportul alimentar. Rezultatele unei revizuiri a simptomelor au fost altfel negative. Mai exact, pacientul nu a prezentat simptome ale tractului gastro-intestinal, febră sau frisoane, simptome oculare, ulcerații genitale sau factori de risc pentru virusul imunodeficienței umane. Nu amalgam sau material acrilic a fost prezent în gură. Rezultatele unui examen fizic au evidențiat ulcere cu diametrul de 1 până la 2 cm, cu baze fibrinoase și margini eritematoase care implică mucoasa bucală și labială (Figura, A), limba, palatul moale și retrofaringe. Rezultatele unei biopsii orale au demonstrat o ulcerație a mucoasei cu inflamație nespecifică. Rezultatele testelor care măsoară numărul total de sânge; vitaminele serice B1, B2, B6 și B12; nivelurile serice de folat și fier; și anticorpii antinucleari serici au fost în intervalul de referință. Evaluarea diagnostică a inclus, de asemenea, o colonoscopie normală și esofagogastroduodenoscopie, cu rezultate normale ale biopsiei mucoasei aleatorii și o evaluare fundoscopică normală. Terapiile anterioare ale pacientului au inclus steroizi topici cu potență ridicată, unguent topic tacrolimus, clătiri cu clorhexidină, tetraciclină topică, lidocaină topică, colchicină orală (0.6 mg de două ori pe zi), dapsonă orală (125 mg/zi), azatioprină orală (250 mg/zi), sulfasalazină orală și prednison oral, în doze de 10 până la 60 mg. Numai prednisonul oral a fost eficace, iar doza necesară pentru ameliorarea simptomelor suficient pentru a permite administrarea orală și vorbirea adecvată a fost în medie de 40 mg/zi în ultimii 3 ani, fără perioade de oprire a prednisonului în acea perioadă. În ciuda acestei doze de prednison, o pierdere neintenționată în greutate de 40 lb a apărut secundar scăderii aportului oral. Pe baza datelor in vitro care au evidențiat reglarea TNF-XV în RAS și a unui raport de caz anterior care descrie utilizarea etanercept pentru RAS,13 am decis să efectuăm un studiu terapeutic cu adalimumab, un anticorp monoclonal, complet uman anti–TNF-olft, la o doză de 40 mg injectată subcutanat o dată la două săptămâni. La două săptămâni după prima injecție subcutanată, pacientul nostru a prezentat o îmbunătățire clinică de 90% a ulcerațiilor (figura, B). În următoarele câteva săptămâni, toate ulcerațiile rămase s-au vindecat complet. După 4 luni, pacientul nostru nu a avut recurență de ulcerații, iar terapia sa cu prednison oral a fost întreruptă pentru prima dată în 3 ani. Planul nostru este de a continua injecțiile de două ori pe săptămână pentru o perioadă de 6 luni și, dacă nu există o recurență a ulcerației în acest timp, intervalul dintre injecțiile subcutanate va fi prelungit până la atingerea frecvenței minime necesare a injecțiilor.

comentariu Adalimumab este un anticorp monoclonal IgG1 recombinant, complet umanizat, care se leagă în mod specific de TNF-XV, împiedicând legarea citokinei de receptorii p55 și p75 și, prin urmare, neutralizând activitatea citokinei.14 este aprobat de US Food and Drug Administration pentru utilizarea în tratamentul artritei reumatoide moderate până la severe la adulții care au avut un răspuns inadecvat la medicamentele antireumatice modificatoare de boală. Doza recomandată la acești pacienți este de 40 mg injectată subcutanat o dată la două săptămâni. Terapiile Anti-TNF-XV au demonstrat succes în tratamentul RAS. S-a demonstrat că pentoxifilina reduce numărul de ulcere aftoase recurente într-un studiu clinic deschis.15 S-a raportat că talidomida a obținut o remisiune de până la 50% la pacienții cu ulcere aftoase recurente într-un studiu încrucișat comparativ cu placebo.16 rapoarte recente au arătat un tratament de succes al RAS cu agenți de blocare a anticorpilor monoclonali TNF-XV. Robinson și Guitart13 au raportat o femeie de 50 de ani cu îmbunătățire parțială a RAS cronică după injecții subcutanate de două ori pe săptămână cu etanercept, o proteină de fuziune dimerică care combină porțiunea extracelulară a receptorului TNF uman (p75) legată de porțiunea Fc a IgG. Kaufman și colab. 17 au raportat o îmbunătățire dramatică a RAS la pacienții cu boală Crohn, utilizând o singură perfuzie intravenoasă de 5 mg/kg de infliximab, un anticorp monoclonal IgG1 himeric TNF-centimetric compus din receptorul TNF-centimetric de șoarece legat de porțiunea Fc a IgG. Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport care demonstrează eficacitatea adalimumab pentru tratamentul RAS. Există mai multe avantaje în utilizarea acestui agent. În primul rând,se leagă de TNF-XV cu o afinitate mai mare decât o face etanercept, 18 asigurând un blocaj mai complet al TNF-XV. În al doilea rând, este dozat subcutanat, făcându-l mai convenabil pentru pacienți decât infliximab, care necesită o perfuzie intravenoasă. În cele din urmă, este un produs complet umanizat, astfel încât probabilitatea de neutralizare a dezvoltării anticorpilor este scăzută. În rezumat, prezentăm un pacient cu RAS major sever, debilitant, care a fost recalcitrant la mai multe terapii standard. Leziunile pacientului au răspuns dramatic la injecțiile subcutanate cu adalimumab. Credem că acest agent are un potențial semnificativ ca terapie nouă pentru cazurile severe de RAS.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.