Publicerad den Lämna en kommentar

ärr endometrios efter kejsarsnitt: en kanske underskattad komplikation

bukväggendometrios anses vara en sällsynt komplikation av kejsarsnitt. Denna studie beskriver en stor serie kvinnor med ärr endometrios och avslöjar en högre förekomst än publicerad i aktuell litteratur. Priser för ärr endometrios efter kejsarsnitt varierar från 0,03-1,73% med en genomsnittlig hastighet på 0,50% (se Tabell 2). Det finns dock bara fem studier tillgängliga som beräknade incidensen i en studiegrupp på mer än 3000 kvinnor vardera. När vi kombinerar det totala antalet fall med ärr endometrios från dessa studier är den genomsnittliga incidensen 0,15%. Många artiklar hänvisar till studier från 1956-1995, se Tabell 1. De rapporterar en incidens på 0,03 – 0,47% och hänvisar till en studie av Chatterjee som beskrev 17 fall 1980 med en incidens på 0,03% och Field et al. who rapporterade 0,47 % 1962 baserat på endast två kvinnor med ärr endometrios efter kejsarsnitt. I den aktuella studien inkluderade vi 29 kvinnor med ärr endometrios efter kejsarsnitt med en incidens på 0,95 % (95% CI, 0,61–1,29). Viktigt är att vår incidens är baserad på den patologiska diagnosen. Kvinnor med endometrios som inte genomgick operation ingår inte. Detta pekar på en ännu högre incidens av ärr endometrios efter en kejsarsnitt. Några andra studier med mer än 30 kvinnor med ärr endometrios efter kejsarsnitt har publicerats. En stor studie av Minaglia et al. rapporterade en förekomst av 0.08 % med 37 kvinnor med ärr endometrios från 1975 till 2005, och Leite et al. beräknat en förekomst av 0,29 % med 31 kvinnor med ärr endometrios. En annan stor fallserie har publicerats av Bektas et al. who studerade retroaktivt 36 fall av ärr endometrios efter kejsarsnitt. Ingen incidens har dock beskrivits i deras studie. Nominato et al. beskrivs i en retrospektiv observationskohortstudie av 46 fall en lägre incidens (0,25 %). Vår studie täcker emellertid en nyare studieperiod (1995-2008) än studien av Nominato et al. (1978-2003) och Minaglia et al. (1975–2005). Den högre förekomsten i vår studie kan förklaras av mer medvetenhet om ärr endometrios under det senaste decenniet och mer tillgängliga bildmöjligheter. Det faktum att 9 av 29 kvinnor (31,0 %) diagnostiserades och opererades av en allmän kirurg kan också indikera att mycket av bördan av ärr endometrios händer inte inom gynekologens syn. Även om förekomsten fortfarande är under 1.0 %, förekomsten är högre än väntat baserat på aktuell litteratur, och med denna studie vill vi betona att endometrios inte bör betraktas som en sällsynt komplikation av kejsarsnitt. Dessutom kräver en högre förekomst mer uppmärksamhet åt denna komplikation ,särskilt med ökande kejsarsnitt.

Tabell 1 Översikt över litteraturen om förekomst av ärr endometrios efter kejsarsnitt

tyvärr är patofysiologin fortfarande inte klar. Ärr endometrios efter kejsarsnitt orsakas troligen av iatrogen spridning av decidual vävnad. Detta kommer emellertid inte att förklara förekomsten av endometrios i bukväggen utan någon tidigare operation. Olika patofysiologiska teorier för endometrios i bukväggen har beskrivits. Sampsons teori postulerade implantation eller retrograd menstruationshypotes som säger att endometrial vävnad från livmodern kasta under menstruationen och transporteras retrograd genom äggledarna och därigenom få tillgång till och implantera på bäckenstrukturer . En annan teori föreslår lymfatisk eller vaskulär spridning, och en tredje förklaring säger att celler i buken genomgår metaplasi inducerad av hormonell manipulation . Enligt vår mening kan de flesta fallen förklaras av iatrogen spridning av decidual vävnad.

diagnosen av ärr endometrios kan vara svår. I vår studie presenterade kvinnor till kliniken med symtom månader till år efter kejsarsnittet, som rapporterats tidigare i andra studier . Ofta presenterade de vaga symtom som buksmärta. Diagnosen av ärr endometrios bör baseras på symtom på smärta som sammanfaller med menstruationsperioden eller tumörer i ärret efter bukoperation . Denna medvetenhet gäller såväl gynekologer som andra specialister som står inför dessa kvinnor, som allmänläkare och kirurger. Andra avvikelser bör uteslutas och differentialdiagnos inkluderar lipom, hematom, navelbråck, mjukdelssarkom, abscess, karcinom (primär), metastas och corpus alienum. Diagnos kan göras med ultraljud eller MR (inte specifik), se Fig. 1, och nålbiopsi (specifik) . I synnerhet är ultraljud ett användbart verktyg för att upptäcka ärr endometrios i ett tidigt skede . Ultraljudsnoggrannheten reduceras emellertid hos överviktiga patienter. Tidig diagnos är av betydelse eftersom försenad diagnos skapar reparationsproblem under operationen, eventuellt behov av maskor och kan orsaka deformiteter. Histologisk diagnos av endometrios är baserad på identifiering av karakteristiska endometriala körtlar och associerade stromala celler utanför cavum uteri , som illustreras i fikon. 2 och 3. Terapi med orala antikonceptiva medel, progestagener och androgener ger tillfälligt minskning av symtomen, med återfall efter avslutad behandling. En bred kirurgisk excision är vanligtvis botande . I ingen av kvinnorna i denna studie inträffade en återfall.

Fig. 1
figure1

Mr av en patient med ärr endometrios. Endometrios avsättningar i den högra delen av Pfannenstiel ärr i bukväggen

Fig. 2
figure2

histologi av ärr endometrios. Mikroskopi 40 msk. Disorderly arrangerade endometrial körtlar inom tätt kollageniserade stroma och fettvävnad. Det finns lite endometrial stroma runt körtlarna i den övre delen av figuren

Fig. 3
figure3

histologi av ärr endometrios. Mikroskopi 400 msk. Karakteristisk järnavsättning under endometriumepitel som ett tecken på gammal blödning

avlägsnande av decidual vävnad från såret före stängning och rengöring med NaCl (normal saltlösning) har beskrivits som en förebyggande åtgärd . Intraoperativ kontaminering av den omgivande vävnaden med endometriecellerna är en situation som bör beaktas vid operationer i bäckenet. Därför bör svepning av livmodern med en gasbindning under en kejsarsnitt begränsas eftersom det kan vara en viktig faktor i patogenesen av ärr endometrios . Ytterligare forskning är nödvändig för att bestämma den exakta rollen för denna faktor. Dessutom kan förebyggande åtgärder få konsekvenser för andra typer av operationer som onkologisk kirurgi, där mekanismen för canceråterfall i ett ärr, visar många likheter med ärr endometrios . Med tanke på omfattningen av utförda kejsarsnitt kan studier om förebyggande åtgärder således ha betydelse för andra kirurgiska områden.

en begränsning av denna studie är begränsningen av forskning till endast ett sjukhus i Nederländerna. Därför hade inte alla kvinnor med ärr endometrios sin kejsarsnitt på Haga Teaching Hospital. Vi antog dock att detta antal kvinnor är jämförbart med antalet kvinnor som hade sin kejsarsnitt på Haga undervisningssjukhus och kirurgi för ärr endometrios på ett annat sjukhus. Dessutom användes denna metod också i de studier som avses i Tabell 2. Detta är en av de första studierna som beskrev en högre incidens än vad som tidigare fastställts. Ytterligare forskning från andra grupper behövs för att bekräfta våra data och slutsatser. Dessutom beskriver vår studie endast förekomsten av kvinnor som genomgick operation, inte kvinnorna med ärr endometrios som inte genomgick operation. Därför är incidensen ännu högre än vad som beskrivs i den aktuella studien.

Sammanfattningsvis avslöjar denna studie en högre förekomst av endometrios i ärr av en kejsarsnitt än vad som beskrivs i aktuell litteratur. För att förbättra detekteringsgraden för ärr endometrios är mer uppmärksamhet på medicinsk historia och fysisk undersökning obligatorisk. Den högre förekomsten motiverar forskning om patofysiologi och förebyggande av bukväggendometrios efter kejsarsnitt.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.