Publicerad den Lämna en kommentar

behandling av svår, motsträvig, större aftös stomatit med Adalimumab

återkommande aftös stomatit (RAS) är en vanlig sjukdom i munslemhinnan och drabbar cirka 1 av 5 individer under deras livstid.1 kliniskt uppträder dessa lesioner som smärtsamma erytematösa erosioner eller sår, vanligtvis på icke-keratiniserad slemhinna. RAS-lesioner klassificeras i 3 grupper, baserat på storlek. Mindre återkommande aphthous sår, den vanligaste sorten, är smärtsamma sår mindre än 1.0 cm i diameter som förekommer på icke-keratiniserad slemhinna. Den andra klassen, större återkommande aphthous sår, är likartade i kliniskt utseende men är större (>1,0 cm), mer smärtsam, längre och läker med ärrbildning. Den tredje gruppen är herpetiform RAS. Dessa smärtsamma sår kluster ofta på underläppen, läker utan ärrbildning, förekommer oftare hos kvinnor och har en senare presentation. Etiologin för RAS är dåligt förstådd och verkar vara multifaktoriell. Predisponerande faktorer såsom ärftlighet, 2 trauma, 3 emotionell stress, 4 reaktivering av latent virus, 5 överkänslighet mot vissa livsmedel, 6 och immunoglobulin A (IgA) brist7 kan bidra till patogenesen av enskilda fall. RAS är typiskt ett isolerat fynd men kan förekomma som en manifestation av en systemisk sjukdom. Associerade sjukdomar inkluderar behovets syndrom; Reiter syndrom; vitaminbrist; inflammatorisk tarmsjukdom; mun-och könsår med inflammerat brosk (magiskt) syndrom; periodisk feber, aphthous stomatit, faryngit och adenit (PFAPA) syndrom; Söt syndrom; och cyklisk neutropeni.8 även om immunopatogenesen av RAS är okänd, tyder de flesta bevis på att RAS är en T-cellmedierad störning som resulterar i utsöndring av cytokiner som har en cytotoxisk effekt på orala slemhinneceller. Det verkar finnas en abnormitet av cytokinuttryck hos patienter med RAS, med tumörnekrosfaktor sackarios (TNF-sackarios) som en av de överuttryckta cytokinerna. Borra et al9 utnyttjade komplementär DNA-mikroarrayanalys för att demonstrera en hjälpar–T-cell subtyp 1-dominerande immunresponsprofil i aftösa sårprover jämfört med kontroll oral slemhinna. Buno et al10 undersökte mönstret av cytokinbudbärar-RNA-uttryck i lesional och normal slemhinna från patienter med RAS och rapporterade högre nivåer av messenger-RNA i hjälpar-T-cellsubtyp 1 proinflammatoriska cytokiner interleukin 2, interferon kazakioch TNF-Kazaki i lesionsbiopsiprover av patienter med RAS jämfört med slemhinna från friska kontroller. Natah et al11 rapporterade att celler som innehåller TNF-sackarios var mer talrika i RAS–orala prover jämfört med kontroll-munslemhinna. Slutligen demonstrerade Taylor et al12 förbättrad frisättning av TNF-Macau av perifera blodmonocyter hos patienter med RAS.

fallrapport
En 18-årig man hänvisades till vår klinik med en 7-årig historia av svåra orala sår. Lesionerna var extremt smärtsamma, var närvarande på en väsentligen kontinuerlig basis och läkte med ärrbildning. Såren störde att äta, dricka och tala. Inget samband med trauma eller matintag noterades. Resultaten av en översyn av symtomen var annars negativa. Specifikt hade patienten inga gastrointestinala symtom, feber eller frossa, okulära symtom, könsår eller riskfaktorer för humant immunbristvirus. Inget amalgam eller akrylmaterial fanns i munnen. Resultat av en fysisk undersökning avslöjade sår 1-till 2-cm i diameter med fibrinösa baser och erytematösa gränser som involverar buccal och labial slemhinna (Figur, A), tunga, mjuk gom och retrofarynx. Resultat av en oral biopsi visade en slemhinnesår med ospecifik inflammation. Testresultat som mäter fullständigt blodtal; serumvitaminerna B1, B2, B6 och B12; serumfolat-och järnnivåer; och serumantinukleära antikroppar var inom referensområdet. Den diagnostiska utvärderingen inkluderade också en normal koloskopi och esophagogastroduodenoscopy, med normala slumpmässiga slemhinnebiopsiresultat och en normal funduscopic utvärdering. Patientens tidigare terapier inkluderade högpotenta topiska steroider, topisk takrolimus salva, klorhexidinsköljningar, topisk tetracyklin, topisk lidokain, oral kolchicin (0.6 mg två gånger dagligen), oral dapson (125 mg/d), oral azatioprin (250 mg/d), oral sulfasalazin och oral prednison i doser på 10 till 60 mg. Endast oral prednison hade varit effektiv, och den dos som krävdes för att förbättra symtomen tillräckligt för att möjliggöra adekvat oralt intag och tal hade i genomsnitt 40 mg/d under de senaste 3 åren, utan perioder av prednison under den tiden. Trots denna dos av prednison inträffade en oavsiktlig viktminskning på 40 lb sekundärt till minskat oralt intag. Baserat på in vitro-data som visar upp-reglering av TNF–sackarios i RAS och en tidigare fallrapport som beskriver användning av etanercept för RAS,13 beslutade vi att genomföra en terapeutisk studie av adalimumab, en monoklonal, helt human anti–TNF-sackarios antikropp, i en dos av 40 mg injicerad subkutant varannan vecka. Två veckor efter den första subkutana injektionen visade vår patient en 90% klinisk förbättring av sår (Figur, B). Under de närmaste veckorna hade alla återstående sår helt läkt. Efter 4 månader hade vår patient ingen återkommande sårbildning, och hans behandling med oral prednison avbröts för första gången på 3 år. Vår plan är att fortsätta injektioner varannan vecka under en 6-månadersperiod, och om det inte finns någon återkommande sårbildning under denna tid, kommer intervallet mellan subkutana injektioner att förlängas tills den Minsta erforderliga frekvensen av injektioner uppnås.

kommentar Adalimumab är en rekombinant, fullständigt humaniserad monoklonal IgG1-antikropp som binder specifikt till TNF-GHz, vilket förhindrar att cytokinet binder till dess P55-och P75-receptorer och därmed neutraliserar cytokinets aktivitet.14 Det är godkänt av US Food and Drug Administration för användning vid behandling av måttlig till svår reumatoid artrit hos vuxna som har haft ett otillräckligt svar på sjukdomsmodifierande antirheumatiska läkemedel. Den rekommenderade dosen för dessa patienter är 40 mg injicerat subkutant varannan vecka. Anti-TNF-oc-behandlingar har visat framgång vid behandling av RAS. Pentoxifyllin har visat sig minska antalet återkommande aftösa sår i en öppen klinisk studie.15 talidomid har rapporterats uppnå upp till 50% remission hos patienter med återkommande aftösa sår i en crossover-studie jämfört med placebo.16 nya rapporter har visat framgångsrik behandling av RAS med monoklonala antikroppsblockerande medel för TNF-pankreas. Robinson och Guitart13 rapporterade en 50-årig kvinna med partiell förbättring av kronisk RAS efter varannan vecka subkutana injektioner av etanercept, ett dimeriskt fusionsprotein som kombinerar den extracellulära delen av den humana TNF-receptorn (p75) kopplad till Fc-delen av IGG. Kaufman et al17 rapporterade dramatisk förbättring av RAS hos patienter med Crohns sjukdom med en enda 5 mg/kg intravenös infusion av infliximab, en chimär monoklonal IgG1-antikropp från TNF-tubuli sammansatt av musen TNF-tubuli-receptorn kopplad till Fc-delen av IGG. Så vitt vi vet är detta den första rapporten som visar effektiviteten av adalimumab för behandling av RAS. Det finns flera fördelar med att använda detta medel. För det första binds det till TNF-megapixlar med större affinitet än etanercept,18 vilket ger en mer fullständig blockering av TNF-megapixlar. För det andra doseras det subkutant, vilket gör det bekvämare för patienter än infliximab, vilket kräver en intravenös infusion. Slutligen är det en helt humaniserad produkt, så sannolikheten för neutraliserande antikroppsutveckling är låg. Sammanfattningsvis presenterar vi en patient med svår, försvagande major RAS som var motstridig mot flera standardterapier. Patientens lesioner svarade dramatiskt på subkutana adalimumab-injektioner. Vi tror att denna agent har betydande potential som en ny terapi för svåra fall av RAS.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.