Publicerad den Lämna en kommentar

Ileostomi reversering för en tvåstegs laparoskopisk Proctocolectomy med Ileoanal J-påse för ulcerös kolit

Abstrakt

den här videon beskriver en teknik för en ileostomi reversering, som utfördes som ett andra steg för en total proctocolectomy med ileoanal J-påse för medicinskt eldfast ulcerös kolit. I denna procedur börjar vi med att incisera runt ileostomi nära korsningen av hud-och tarmslimhinnan. För att mobilisera tarmarna i bukväggen använder vi elektrocautery-dissektion genom subkutan vävnad till fascia-nivån. Den fasciala öppningen förlängs för att slutföra mobiliseringen av tarmarna. Stay suturer placeras sedan mellan tarmslingorna på den planerade platsen för anastomosen, och ILA-häftapparater används för att skapa en sida-till-sida funktionell end-to-end anastomos. Abdominal fascia stängs sedan med löpande suturer, såret tvättas med antiseptisk och huden sätts ihop med vertikala madrasser.

Fallöversikt

patienten är en 29-årig kvinna med medicinskt eldfast ulcerös kolit (UC). Hon hade försökt flera försök med olika mediciner med fortsatt kolit och symtom som minskade hennes livskvalitet. Därför valde hon att fortsätta med en laparoskopisk proctocolectomy med ileoanal J-pouch som definitiv hantering för hennes UC. Denna procedur utfördes i ett tvåstegs tillvägagångssätt, där en avledningslinga ileostomi placerades under det första steget för att skydda ileoanal anastomos för att möjliggöra adekvat läkning och läckageförebyggande. Patienten tolererade den första operationen väl och hade inga problem med hanteringen av hennes ileostomi. Med tanke på hennes utmärkta återhämtning fördes hon till operationssalen för att vända sin avledningslinga ileostomi. Före ileostomi-reverseringen bekräftade en kontrastenema en allmänt patenterad ileoanal anastomos utan läckage.

indikationerna för att avleda ileostomi är inriktade på återhämtningen från den första operationen, särskilt kvaliteten på ileoanal anastomos. Komplikationer som kan utesluta eller fördröja återföring inkluderar bevis på anastomotisk nedbrytning, strikturering som resulterar i obstruktion av fekalt flöde, pouchitis eller fistlar, aktiv infektion eller svår undernäring.1 som förberedelse för operation bör patienterna utvärderas med en fysisk undersökning, inklusive en grundlig perineal och digital rektalundersökning för att utvärdera för problem som involverar anastomos. Vissa utövare kan också använda kontrast lavemang och endoskopi som tillägg för att utvärdera anastomos före återföring.2

Bakgrund

UC är en subtyp av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som kännetecknas av epitelial och submukosal inflammation som börjar distalt i ändtarmen och stiger upp i tjocktarmen. I USA drabbar UC nästan 1 av 200 vuxna över 18 år, med en stigande förekomst.3 symtom varierar beroende på sjukdomens svårighetsgrad och kan inkludera kramper, illamående, diarre, blodig avföring och viktminskning. I sällsynta fall kan sjukdomen utvecklas till giftig megakolon, ett livshotande tillstånd där djup inflammation i tjocktarmen resulterar i förlust av vävnadsintegritet, bakteriell translokation och potentiellt perforering.4 Behandling av detta tillstånd kräver akut kolonresektion för förebyggande av sepsis. Efter 8-10 års sjukdom ökar risken för icke-adenomatös kolorektal cancer signifikant, och årlig koloskopi med slumpmässiga biopsier rekommenderas.5

första linjens terapi för UC involverar medicinsk hantering, som historiskt har inkluderat enterala salicylater. Under de senaste åren har ett armamentarium av biologiska terapier utvecklats med inriktning på olika komponenter i immunsystemet som har varit inblandade i UC-patogenes.6 trots förbättrade medicinska terapier kommer en delmängd av patienter fortfarande att kräva operation för hantering av deras UC. Indikationer för kirurgi inkluderar medicinskt eldfast sjukdom, utveckling av dysplasi eller invasiv cancer eller utveckling av giftig megakolon eller perforering.

indikationen för operation hos denna patient var den medicinskt eldfasta sjukdomen. Med tanke på hennes lämpliga hälsa genomgick hon fullständig resektion av den involverade vävnaden, inklusive både tjocktarmen och ändtarmen. Det är vanligt att skydda en ileoanal J-pouch anastomos med en avledningslinga ileostomi baserat på risken för läckage.

fokuserad historia av patienten

patienten är en 29-årig kvinna med en historia av medicinskt eldfast ulcerös kolit. Hennes andra medicinska historia är unremarkable. Hon har ingen tidigare abdominal kirurgisk historia. Hennes sista koloskopi visade inga tecken på malignitet. Hon har ett American Society of Anesthesiologist score (ASA) på 2 och hennes kroppsmassindex (BMI) ligger inom ett normalt intervall.

fysisk undersökning

patienten hade en obotlig fysisk undersökning. På kontoret presenterade hon i ingen uppenbar nöd med normala vitala tecken. Hon hade en normal kropp habitus. Hennes abdominal examen var utmärker med en rosa, patent, och perfuserad stomi. Det fanns inga tecken på bukväggbråck eller ömhet mot palpation. Hennes buk var mjuk och icke-distenderad.

Imaging

en gastrografin lavemang utfördes före genomgår ileostomi reversering, som visade inga tecken på läckage eller obstruktion.

naturhistoria

patogenesen av UC definieras av inflammation i rektum och kolon. Majoriteten av patienterna kommer att ha en återfallande förlöpande kurs med periodiska fläckar, men upp till 15% av patienterna kommer att uppvisa allvarlig sjukdom som involverar majoriteten av tjocktarmen.7 en tredjedel av patienterna kommer att uppleva proximal progression av sin sjukdom inom 10 år, och upp till 15% av patienterna kommer att kräva kirurgisk ingrepp inom 10 år efter en diagnos av UC.8 riskfaktorer för UC inkluderar genetisk predisposition, miljöfaktorer och förändrade immunsvar. Över 200 risklokaler har identifierats från genomövergripande associeringsstudier (GWAS), inklusive gener relaterade till immun-och tarmbarriärfunktion.9 autoantikroppar har beskrivits i en liten delmängd av UC-fall.10 kronisk inflammatorisk signalering predisponerar rektal och kolon epitel till progressiv genetisk dysregulering, vilket leder till icke-adenomatös dysplasi och invasiv cancer, med risken att öka efter 8-10 år av sjukdomen.

alternativ för behandling

beslutet att genomgå kirurgisk resektion av tjocktarmen och ändtarmen för UC kräver genomtänkt övervägande av patienten i samband med ett team som inkluderar en kirurg och en gastroenterolog. När det gäller medicinskt eldfast sjukdom måste patienten bedöma risk-till-nytta-förhållandet för att genomgå en operation jämfört med livskvaliteten med dålig symptomkontroll. När det gäller valet av operation är vårdstandarden att ta bort all involverad vävnad, inklusive hela rektum och kolon. Därför är den rekommenderade operationen total proctocolectomy. Denna operation kan utföras laparoskopiskt vid de flesta större medicinska centra. Det finns också ett beslut om återuppbyggnad, om någon, av matsmältningskanalen. Ileoanal J-pouch (IPAA) – tekniken utförs vanligtvis, men i sällsynta fall kan en slut ileostomi utan rekonstruktion bedrivas. IPAA-kirurgi utförs vanligtvis i antingen två eller tre steg. I fallet med denna patient förföljdes ett tvåstegs tillvägagångssätt där J-påsen tillfälligt skyddades av fekal avledning med en loop ileostomi. I avsaknad av komplikationer med J-påsen är det sällsynt att inte vända stomi, som kan ha sina egna långsiktiga komplikationer inklusive njurskada, elektrolytavvikelser och stomiproblem.

motivering för behandling

målen för denna operation var att vända ileostomi och återuppta normal näringsfunktion för patienten.

särskilda överväganden

det finns inga ytterligare särskilda överväganden.

diskussion

som vi har visat i den här videon är de viktigaste procedurstegen för denna operation följande:

  1. hudinsnitt och dissektion av stomi ner till nivån på bukväggen fascia.
  2. öppning av fascia och mobilisering av stomi, vilket frigör två fria ändar för en anastomos.
  3. sida-till-sida funktionell end-to-end häftad anastomos av ileum.
  4. primär stängning av fascia.
  5. stängning av huden.

denna teknik möjliggör ett effektivt tillvägagångssätt för ileostomi-reversering.

det finns flera accepterade tekniska variationer för ileostomi-reverseringsproceduren. I ordningsföljd kan dessa inkludera hudinsnittet (cirkulär mot avsmalnande), skapande av anastomos (handsydd mot häftad), stängning av bukväggen fascia (primär mot nät) och sårhantering (handväska-sträng mot hudförslutning).11,12 både handsydda och häftade anastomotiska tekniker har liknande sjuklighet och dödlighet i retrospektiva analyser.13 Även om primär stängning av bukväggfascia har varit vårdstandarden, tyder nya bevis på att retromuskulär placering av syntetiskt nät vid tidpunkten för stomistängning signifikant minskar efterföljande bråckbildning utan ökade sårkomplikationer.14 ytterligare studier behövs för att bättre klargöra maskens roll för ileostomiomvandling. Till sist, en ny metaanalys utvärderade handväska-sträng vs. linjärt sårförslutning efter ileostomi-reversering, och det observerades att en handväska-strängförslutning var associerad med signifikant reducerade infektionshastigheter.11

Patientresultatstatistik från proceduren
  • operativ tid: cirka 40 minuter
  • Beräknad blodförlust: 5 ml
  • vätskor: 1000 ml kristalloid
  • vistelsens längd: urladdat från sjukhus till hem utan tjänster på postoperativ dag 1
  • sjuklighet: inga komplikationer
  • slutlig patologi: Ileostomi vävnad

utrustning

  • 15-blade skalpell
  • diatermi
  • DeBakey pincett
  • Adson pincett
  • bukväggen handhållen upprullningsdon
  • Schnid klämma
  • 3-0 och 2-0 silke band
  • Metzenbaum sax
  • ila häftapparat
  • 0-vicryl sutur för fascialförslutning
  • 3-0 nylon för hudförslutning

upplysningar

inget att avslöja.

uttalande om samtycke

patienten som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att filmas och är medveten om att information och bilder kommer att publiceras online.

bekräftelser

vi vill tacka den kirurgiska personalen och anestesiteamet för deras hjälp i denna operation.

citat

1. Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-anal påsar: en översyn av dess historia, indikationer och komplikationer. Världen J Gastroenterol 2019; 25: 4320-42. doi: 10.3748/wjg.v25.i31. 4320.

2. Sherman KL, Wexner SD. Överväganden i stomi reversering. Clin Kolon Rektal Surg 2017; 30: 172-7. doi: 10.1055/s-0037-1598157.

3. Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. förekomst av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och vuxna populationer: senaste uppskattningar från stora nationella databaser i USA, 2007-2016. Inflamm Tarm Dis 2020; 26: 619-25. doi: 10.1093/ibd / izz182.

4. Autentieth DM, Baumgart DC. Giftig megacolon. Inflamm Tarm Dis 2012; 18: 584-91. doi: 10.1002 / ibd.21847.

5. Ullman TA, Itzkowitz SH. Tarminflammation och cancer. Gastroenterologi 2011; 140: 1807-16. doi: 10.1053 / j.gastropub.2011.01.057.

6. Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Systematisk granskning med nätverksmetaanalys: första och andra linjens farmakoterapi för måttlig-svår ulcerös kolit. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 162-75. doi: 10.1111 / apt.14422.

7. Dignass a, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. andra europeiska evidensbaserad konsensus om diagnos och hantering av ulcerös kolit del 1: Definitioner och diagnos. J Crohns Kolit 2012; 6: 965-90. doi: 10.1016 / j.crohns.2012.09.003.

8. Det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Risk för operation för inflammatoriska tarmsjukdomar har minskat över tiden: en systematisk granskning och metaanalys av befolkningsbaserade studier. Gastroenterologi 2013; 145: 996-1006. doi: 10.1053 / J. gastro.2013.07.041.

9. PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerös kolit. Lancet 2017; 389: 1756-70. doi: 10.1016 / S0140-6736(16)32126-2.

10. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Tropomyosin isoformer i tarmslemhinnan: produktion av autoantikroppar mot tropomyosin isoformer i ulcerös kolit. Gastroenterologi 1998; 114: 912-22. doi: 10.1016 / s0016-5085(98)70310-5.

11. Gachabayov M, Lee H, Chudner a, Dyatlov a, Zhang N, Bergamaschi R. handväska-sträng vs. linjär hud stängning vid loop ileostomi återföring: en systematisk översyn och meta-analys. Tech Coloproctol 2019; 23: 207-20. doi: 10.1007 / s10151-019-01952-9.

12. Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. ileostomi vändning med handsydda tekniker. Kortsiktiga resultat på ett undervisningssjukhus. Int J Kolorektal Dis 2017; 32: 113-8. doi: 10.1007 / s00384-016-2645-z.

13. Markides GA, Wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanian a, Anwar S. återföring av loop ileostomi under ett förbättrat återhämtningsprogram-är den häftade anastomostekniken fortfarande bättre än den handsydda tekniken? Int J Surg 2015; 23: 41-5. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.09.039.

14. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Profylaktisk placering av permanent syntetiskt nät vid tidpunkten för stomiförslutning förhindrar bildning av snittbråck. Kirurgi 2018; 163: 839-46. doi: 10.1016 / j. surg. 2017. 09.041.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.