Publicerad den Lämna en kommentar

Kardiovaskulär sjukdom hos kvinnor. Varför Nu? / Revista Espa utomeuropeiska kardiolog

i detta nummer av Revista Espa utomeuropeiska kardiolog börjar vi en ny serie med titeln ”hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor” som en del av avsnittet ”Uppdatering”. Varför har vi valt detta ämne för 2006? I denna introduktion granskar vi några alarmerande statistik och de mest representativa uppgifterna om hjärt-kärlsjukdom (CVD) hos kvinnor för att lyfta fram denna pressande fråga.

vissa epidemiologiska DATA

kardiovaskulär sjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor i utvecklade länder.1-4 faktum är att CVD-dödligheten hos kvinnor redan överträffar den som orsakas av de kommande sju kombinerade dödsorsakerna och även dödsfall orsakade av alla maligna neoplasmer tillsammans.1-4 senaste data från USA visar att det absoluta antalet kvinnor som dör av CVD redan är större än män.1-4 den svindlande siffran av en död varje minut är oförglömlig, särskilt om vi tar hänsyn till att CVD i stor utsträckning kan förhindras. De flesta av dessa dödsfall orsakas av kranskärlssjukdom som ofta förekommer i sin plötsliga form.1-4 även om dödsfallet från ischemisk hjärtsjukdom har minskat hos män, förblir dess förekomst stabil hos kvinnor.1-4 nya europeiska data har bekräftat att CVD inte bara är den främsta dödsorsaken hos kvinnor i vår socioekonomiska miljö, utan också att dess inverkan på den totala dödligheten är högre hos kvinnor än hos män.5

medvetenhet om problemet och strategier för förändring

de första förebyggande riktlinjerna för kvinnor publicerades 19992 och genomfördes nyligen.3 men medvetenheten om omfattningen och svårighetsgraden av detta problem i vårt samhälle har varit mycket begränsad, inte bara bland kvinnor utan även bland sina egna läkare och särskilt i massmedia. Denna punkt är avgörande, eftersom de flesta kvinnor citerar massmedia som sin huvudsakliga informationskälla.2-4 hittills har kampanjer som utformats för att göra information mer tillgänglig bara haft blygsamma resultat. Medan mindre än en tredjedel av kvinnorna som intervjuades 1997 var medvetna om att CVD var den främsta dödsorsaken i den kvinnliga befolkningen, steg denna siffra till 46% av de svarande 2003.4 Detta visar således ett allvarligt gap mellan upplevd risk och verklig risk. Denna situation har lett till en underanvändning hos kvinnor av de diagnostiska tekniker som för närvarande finns tillgängliga och indikationer för terapeutiska strategier med bevisad effekt.6

förhoppningsvis initiativ som kampanjen ”Go Red for Women” från American Heart Association (www.americanheart.org), kampanjen” kvinnor i hjärtat ” av European Society of Cardiology (www.escardio.org / initiatives / womenheart) och skapandet inom det spanska kardiologiska samhället av en specifik hjärt-kärlsjukdom hos kvinnors Arbetsgrupp7 kommer att bidra till att förbättra den nuvarande situationen. Betydelsen av problemet motiverar också tydligt den nuvarande” uppdateringen ” av Revista Espa Portugola de Cardiolog uBaba.

kvinnor har varit dåligt representerade i de flesta kliniska prövningar eller register som ägnas åt CVD. Således har en politik nyligen antagits för att främja inkludering av kvinnor i kliniska prövningar.8,9 frånvaron av studier på äldre kvinnor som har en högre förekomst av CVD är särskilt oroande. Således bör terapeutiska riktlinjer berätta för oss när det är rimligt att extrapolera data som härrör från övervägande manliga befolkningsstudier till den kvinnliga befolkningen (generaliserbarhetsindex =1) och när vi bör vara särskilt försiktiga när vi gör dessa antaganden (generaliserbarhetsindex =3).2-4, 8, 9 dessutom bör varje randomiserad studie som uteslutande är inriktad på kvinnor noggrant bedömas med avseende på dess motivering. I samma linje har några senaste redaktionella initiativ antagits av många kardiovaskulära tidskrifter som ber om att data och resultat från den kvinnliga befolkningen som ingår i varje studie ska presenteras uttryckligen och i detalj (HJÄRTGRUPP).10

kvinnor och ischemisk hjärtsjukdom

ischemisk hjärtsjukdom kommer att vara det ämne som oftast diskuteras i denna uppdatering. Ur förebyggande synvinkel har det dikotoma begreppet CVD (nuvarande eller frånvarande) för närvarande skiftat till studien av CVD-risk som ett kontinuerligt spektrum.2-4 i det terapeutiska sammanhanget måste många specifika aspekter beaktas hos kvinnor. Således är klass III-rekommendationer, både för hormonersättningsterapi och antioxidanttillskott, särskilt användbara.4 behandling med aspirin hos kvinnor med låg risk är också en klass III-rekommendation.4 i den meningen bör vi komma ihåg den senaste intressanta debatten som har ifrågasatt användbarheten av aspirin vid primärprevention hos kvinnor,11 medan de positiva effekterna av detta läkemedel på den manliga befolkningen är bättre etablerade.

den lägre förekomsten av kranskärlssjukdom hos kvinnor (jämfört med män i samma ålder) har presenterat en kontinuerlig utmaning när det gäller icke-invasiva diagnostiska tekniker på grund av det ökande antalet falska positiva effekter (Bayes teorem).12 Det finns en tidsfördröjning på 10-15 år hos premenopausala kvinnor i förhållande till förekomsten av kranskärlssjukdom jämfört med män, men det blir lika för båda könen under det sjunde decenniet av livet.2-4 således är förekomsten av klassiska riskfaktorer och typiska symtom till stor hjälp vid mätning av risk. Förutom vikten av att bedöma risk med olika klassiska skalor (Framingham), vet vi också nu att vi bör betrakta som högrisk alla kvinnor med tidigare CVD, diabetes eller njursvikt.2-4 således, i en väl vald population, kommer resultaten av icke-invasiva tester att ge större variationer mellan pretest och posttest sannolikheter, vilket flyttar oss närmare ett mer positivt scenario. Men den slående underrepresentationen av kvinnor i många av dessa studier ifrågasätter ännu mer hur resultaten tillämpas. Intressanta ”konsensusdokument” har nyligen utarbetats angående användningen av olika icke-invasiva diagnostiska metoder i den kvinnliga befolkningen.12 den diagnostiska kostnadseffektiviteten för träningsstresstestet, ekokardiografistresstestet och användningen av radioaktiva isotoper har varit väl etablerad. Mer aktuella data antyder den möjliga användbarheten av datoriserad tomografi, magnetisk resonansavbildning och direkt mätning av halspulsådertjocklek hos kvinnor med mellanliggande risk.12

WISE9-och CRUSADE6-studierna har gett viktiga data om förståelse etablerad ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor. Kvinnor med icke-ST-segmenthöjd akut koronarsyndrom vid hög risk är äldre och oftare närvarande diabetes och högt blodtryck. Kvinnor får de läkemedel som rekommenderas för detta syndrom mindre ofta (inklusive aspirin, heparin, glykoprotein IIb-IIIa-hämmare, angiotensinomvandlande enzymhämmare och statiner) och diagnostiska kateterisering och koronar revaskulariseringsprocedurer6 ordineras mindre ofta. Framför allt, på grund av de mer ogynnsamma egenskaperna, är negativa sjukhushändelser (död, återinfarkt, hjärtinfarkt, stroke och blödning) också vanligare hos kvinnor. Kvinnor med akut koronarsyndrom kontrolleras emellertid mindre ofta av en kardiolog.6

förekomsten av en könsförskjutning avseende koronarangiografi har visats i flera studier under det senaste decenniet.13 Vi bör här komma ihåg att bara en tredjedel av alla perkutana ingrepp görs hos kvinnor.13 vissa verk har till och med ifrågasatt effekten av en initialt invasiv strategi (FRISC II, RITA3)13,14 och användningen glykoprotein IIb-IIIa terapi15 hos kvinnor med akut koronarsyndrom. Dessutom är det ett grundligt erkänt faktum att prognosen efter ett akut hjärtinfarkt är signifikant sämre hos kvinnor, som uppvisar en större frekvens av återinfarkt, hjärtsvikt, kardiogen chock och hjärtbrott och har större sjukhus och sen dödlighet.16,17 kvinnor med akut hjärtinfarkt genomgår emellertid mindre ofta reperfusion och revaskulariseringsprocedurer.13 Det har påpekats att trombolys hos kvinnor kan vara mindre effektiv och kan förknippas med större risk för blödning.18 å andra sidan vet vi att resultaten av de olika metoderna för koronar revaskularisering är betydligt sämre hos kvinnor, och att denna händelse inte verkar redovisas endast av den mindre storleken på koronarkärlen. Även om ålder och negativ kardiovaskulär och systemisk profil hos kvinnor med kranskärlssjukdom tydligt spelar en mycket viktig roll i dessa resultat, har vissa studier visat att kvinnligt kön i sig utgör en oberoende prediktor för sjuklighet och dödlighet.13,19-21 paradoxalt nog, trots deras sämre baslinjeegenskaper, liknar både restenosfrekvensen och den långsiktiga kliniska utvecklingen dem som finns i den manliga befolkningen.20,21 mycket nya data från en bred serie patienter bekräftar också de sämre resultaten som erhållits efter koronar revaskulariseringskirurgi hos kvinnor, även efter justering för flera förvirrande faktorer.22

konsekvenser av kön på andra hjärt-kärlsjukdomar

en mycket liknande situation har observerats när det gäller stroke som också är mycket vanligare hos kvinnor. Även om kvinnor har några mindre gynnsamma baslinjeegenskaper och större dödlighet och kvarvarande funktionshinder efter en cerebrovaskulär episod, genomgår de mindre ofta diagnostiska tekniker och lämpliga terapeutiska ingrepp.23 Det är också viktigt att komma ihåg att effekten av aspirin hos kvinnor för primärt förebyggande av stroke inte har visats hos män.11

påverkan av kvinnligt kön på förekomsten och egenskaperna hos reumatisk valvulär sjukdom och andra valvulära förändringar, såsom mitralventilprolaps, är redan välkänd. Emellertid har dess engagemang i degenerativ valvulopati väckt intresse nyligen. Således, i degenerativ aortastenos, är både svårighetsgraden av förkalkning och graden av hypertrofi och vänster ventrikulär funktionsstörning olika i den kvinnliga befolkningen.24-27

de särdrag och prognostiska konsekvenserna av hjärtsvikt hos kvinnor har också analyserats väl, både hos patienter med bevarad systolisk funktion och deprimerad utstötningsfraktion.28,29 för det första uppnås en lämplig klinisk diagnos av hjärtsvikt mindre ofta hos kvinnor. Olika studier har visat att kvinnor med hjärtsvikt är äldre, har större komorbiditet och att hypertoni är den vanligaste orsaksfaktorn.29 vidare utförs korrekt bedömning av tillståndet för ventrikulär funktion mindre ofta hos kvinnor och de får angiotensinkonverterande enzymhämmare mindre ofta. Svar på farmakologisk behandling kan vara annorlunda hos kvinnor och försiktighet krävs särskilt när det gäller indikationer på digoxin.8 Det är också välkänt att förekomsten av hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (tidigare märkt som diastolisk) är mycket vanligare hos kvinnor.28,29 den lägre frekvensen med vilken kvinnor med hjärtsvikt kontrolleras av en kardiolog står förmodligen för mycket av dessa data.28 den lägre användningen av lämpliga terapeutiska åtgärder hos kvinnor med hjärtsvikt i vårt sammanhang har nyligen bekräftats i Euroheart-undersökningen.30

olika studier (inklusive Framingham-studien) har visat att de sekundära formerna av ventrikulär hypertrofi är förknippade med en större risk för kardiovaskulära händelser hos kvinnor.31 rollen av kvinnligt kön i hypertrofisk kardiomyopati har också beskrivits nyligen.31 underrepresentationen av kvinnor i de flesta studier som behandlar denna fråga är tydlig, men på grund av det sätt som denna enhet överförs genetiskt bör dess förekomst nödvändigtvis vara likartad hos båda könen. Kvinnor med hypertrofisk kardiomyopati är äldre och mer symptomatiska än män, vilket innebär-än en gång-att diagnosen utförs med mer fördröjning. Hos kvinnor är ventrikulära diametrar mindre, medan intraventrikulära gradienter är vanligare. Slutligen förekommer död på grund av hjärtinfarkt eller stroke oftare hos kvinnor än hos män med denna sjukdom.31

hjärtarytmier förtjänar att behandlas som en separat fråga. Kvinnor har en högre hjärtfrekvens vid baslinjen och en lägre förekomst av plötslig död.32,33

dessutom är det relativt vanligt att hitta strukturellt normala hjärtan och frånvaro av kranskärlssjukdom hos överlevande av plötslig död.32,33 förlängt QT-intervall och torsader av pointes8 är vanligare hos kvinnor. Förekomsten av förmaksflimmer, preexcitation och ventrikulär takykardi är dock vanligare hos män. Återigen finns det viktiga differentiella egenskaper mellan kvinnor med supraventrikulära arytmier och de med ventrikulära arytmier som måste förstås. Till exempel hos kvinnor är det normalt att tillskriva symtom på supraventrikulär takykardi till ångest.34 slutligen, även om ablationsförfaranden verkar vara lika effektiva hos kvinnor och män, behandlas kvinnor med denna teknik mycket senare (större varaktighet av symtom, högre antal beprövade antiarytmiska läkemedel och allvarligare symtom).35

framtidsutsikter

initiativen ”Go Red for Women” och ”Women at Heart” som nämns ovan kommer att bidra till att radikalt förändra vår kunskap och därmed tillvägagångssättet för och behandlingen av CVD hos kvinnor. I USA har vissa offentliga organ som stöder forskningsförsök beslutat att endast finansiera de studier där ett förutbestämt minsta antal kvinnor är representerade. I Europa kommer detaljerade data från Euroheart-undersökningen snart att finnas tillgängliga som specifikt analyserade effekten av kön på många relevanta sjukdomar (akuta koronarsyndrom, diabetes, hjärtsvikt och förmaksflimmer).slutligen avser biomedicinska tidskriftsredaktörer att uppmuntra alla författare att presentera data som är specifika för den kvinnliga subpopulationen i sina studier.10 från och med nu är det särskilt viktigt att lyfta fram huruvida det att vara kvinna påverkar studiens primära slutpunkter och på komplikationer eller negativa effekter. Alla dessa nya data kommer att göra det svårare att motivera en fortfarande utbredd attityd som involverar könsförskjutning vid diagnos och behandling av kvinnor med CVD. Det är uppenbart att dessa åtgärder kommer att bidra till att förbättra prognosen för kvinnor med CVD.

avsnitt sponsrat av Dr Esteve Laboratory

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.