Publicerad den Lämna en kommentar

sen upptäckt av Supraklinoid halspulsåder Aneurysm efter traumatisk subaraknoidblödning och ocklusion av den ipsilaterala cervikala inre halspulsådern

Trauma är den vanligaste orsaken till subaraknoidblödning (SAH). Men SAH i samband med trauma kan också sällan associeras med antingen traumatisk eller icke-traumatisk aneurysm1-3: en bristning av en redan existerande aneurysm som antingen en orsak eller ett resultat av huvudtrauma, eller akut eller sen utveckling av en traumatisk aneurysm (TA). Vi rapporterar ett fall av TA av den supraklinoida inre halspulsådern (ICA) detekterad vid 3 veckor efter SAH och ocklusion av den ipsilaterala cervikala ICA.

fallrapport

en 26-årig man togs in på vårt sjukhus 40 minuter efter att ha varit inblandad i en enda bilolycka, där han var en berusad förare. Han var koma men hade inga lateraliserande tecken. Radiografiska studier visade lungkontusion och pneumotorax på höger sida, en fraktur i underkäken och en normal cervikal ryggrad och skalle. CT i hjärnan och skallbasen avslöjade diffus, tjock SAH och endast mild höger hemisfärisk svullnad men utesluter frakturer genom karotidkanalen (Figur 1). Tredimensionell CT-angiografi (3D-CTA) visade ingen visualisering av höger ICA precis proximal till den bakre kommunicerande artären (PCoA), vilket föreslog ocklusion av höger cervikal ICA (Figur 2). Ingen aneurysm visades.

Figure 1. CT on admission showing subarachnoid hemorrhage.

Figure 2. 3D-CTA on admission showing no visualization of the proximal right ICA (→). A, Anteroposterior view; B, superoinferior view.

Treatment using moderate hypothermia was performed, and rectal temperature was decreased to 34°C. Anisokoria (höger>vänster) och vänster hemiparesis utvecklades 12 timmar efter skadan. En akut hjärn-CT avslöjade en uttalad ökning av den högra hemisfäriska svullnaden (Figur 3). En höger frontotemporoparietal dekompressiv kraniektomi med en Dura-lapp och höger frontal och temporal lobektomi utfördes snabbt, följt av trakeotomi och stabilisering av mandibulärfrakturen. Postoperativt försvann anisokoria. Störningen av medvetandet förbättrades gradvis, och patienten öppnade ögonen och kunde ibland svara på enkla Order 2 veckor efter skadan.

Figur 3. CT vid 12 timmar efter skadan som visar höger hemisfärisk svullnad.

tre-kärlsangiografi utförd vid 3 veckor efter skadan visade ocklusion av höger cervikal ICA, vasospasm av vänster ICA och sphenoidsegmentet i vänster mitthjärnartär (MCA) och en stor aneurysm av höger supraclinoid ICA, som visade försenad fyllning och tömning (Figur 4). Rätt supraclinoid ICA och rätt MCA visualiserades anterogradiskt genom rätt PCoA. En upprepad 3D-CTA visade också aneurysmen (Figur 5), men MR och angiografi misslyckades med att avslöja aneurysmen, troligen på grund av turbulent eller oregelbundet flöde i höger supraclinoid ICA. En vecka senare fångades aneurysmen i kombination med en rätt ytlig temporal-till-MCA-anastomos och kranioplastik. Aneurysmen med en bräcklig vägg och en bredbaserad nacke, som liknar en dilatation av ICA själv, involverade rätt ICA mellan den främre koroidala artären och carotid summit bifurcation. Därför krävde aneurysm excisionen offer av det distala högra ICA-segmentet. Patologisk undersökning visade att aneurysmens vägg bestod av granulering, inklusive spår av störda elastiska fibrer och glatt muskelskikt, vilket föreslog en TA (Figur 6). Höger ventrikuloperitoneal shunting användes för hydrocephalus vid 7 veckor efter skadan. Tre månader efter skadan kunde patienten ge sitt namn och ålder, men hade en måttlig vänster hemiparesis. Han släpptes till ett rehabiliteringscenter för ytterligare terapi.

Figur 4. Angiogram utförda 3 veckor efter skadan som visar rätt karotid ocklusion (A), inget korsflöde till höger MCA genom den främre kommunicerande artären (B) och en aneurysm av höger supraclinoid ICA (C). A, Höger carotid angiogram, sidovy; B, vänster carotid angiogram, anteroposterior vy; och C, vänster vertebral angiogram, sidovy.

Figur 5. Upprepa 3D-CTA som visar rätt ICA-aneurysm (xhamster).

Figur 6. Patologisk undersökning som tyder på en TA (elastica van Gieson-fläck, förstoring 20 xnumx xnumx).

diskussion

TAs av supraclinoid ICA är mycket sällsynta lesioner.3 ruptur av dessa aneurysmer uppträder vanligen inom 2 månader, med toppar på den första dagen och mellan andra och tredje veckan.3 i denna patient som uppvisade svår traumatisk SAH noterades ingen aneurysm vid den första 3D-CTA-studien som utfördes vid antagning, men en aneurysm noterades vid konventionell angiografi och den andra 3D-CTA-studien utfördes 3 veckor efter skadan. Men med tanke på den potentiella mekanismen för svår SAH kan vi inte utesluta möjligheten att en aneurysmal traumatisk störning av supraclinoid ICA var närvarande akut och orsakade SAH på grund av frånvaron av konventionell angiografi vid antagning. Därför kan lesionen representera en tillväxt av TA snarare än uppkomsten av de novo aneurysm under tiden.

en annan specifik aspekt av detta fall är att aneurysmen var associerad med traumatisk ocklusion av den ipsilaterala cervikala ICA, vilket kan orsakas av direkt trubbigt trauma associerat med mandibulärfrakturen.4 i en sådan situation är det osannolikt att en aneurysm utvecklas eller växer i ICA distalt till ocklusionsstället, eftersom de hemodynamiska faktorerna är viktiga vid aneurysmbildning.5 faktum är att vi, så vitt vi vet, inte har rapporterat en TA av supraclinoid ICA associerad med ocklusion av den ipsilaterala cervikala ICA.

möjliga mekanismer för supraclinoid ICA-skador efter stängt huvudtrauma är som följande3, 6: direkt skada av en basal skallefraktur, översträckning eller vridning genom rörelse av hjärnan efter påverkan, riva av närliggande framträdande benstrukturer och avulsion av en perforator. I det här fallet var det troligt att översträckning eller vridning orsakade ICA-skadan, enligt CT, intraoperativa och patologiska fynd. Den bräckliga väggen hos den allvarligt skadade ICA kunde inte motstå den hemodynamiska stressen på grund av säkerhetscirkulation över PCoA, vilket vi spekulerar kan ha orsakat aneurysmbildning. Vasospasm av den kontralaterala ICA kan öka blodflödet över PCoA och bidra till utvecklingen eller tillväxten av aneurysmen.

För tidig diagnos av TAs har ett högt index av misstanke och vikten av upprepad angiografi rapporterats.1 tidpunkten för screening angiografi, såsom efter stabilisering eller den tredje veckan efter trauma, förblir emellertid kontroversiell.1 eftersom konventionell angiografi har vissa risker kan användningen av icke-invasiva tester såsom 3D-CTA och MR-angiografi vara till nytta för upprepad screening för TAs. Å andra sidan kan sådana icke-invasiva tester missa aneurysmerna, och svår SAH kan motivera tidig diagnostisk cerebral angiografi.

den höga dödligheten och sjukligheten för TAs förtjänar omedelbar akutbehandling efter diagnos.1,3 de flesta av de rapporterade TAs av supraklinoid ICA behandlades genom fångst eller proximal ICA-ocklusion med eller utan distal revaskularisering.1,3 direkt klippning av TAs är sällan framgångsrik, och endovaskulär utplåning av TAs utgör extrem fara, eftersom de flesta är pseudoaneurysmer och har breda, bräckliga och obskyra halsar.1,3 behandling med stentar eller direktklippning med hjälp av en omringningsklämma, t.ex. Sundt clip-graft, kan vara rimliga alternativ till offret av en potentiellt viktig ledning.1,7

fotnoter

korrespondens till Hidenori Suzuki, MD, Institutionen för neurokirurgi, Yamamoto Daisan sjukhus, 4-5-20 Minamitsumori, Nishinari, Osaka 557-0063, Japan. E-post
  • 1 Uzan M, Cantasdemir M, Seckin MS, Hanci M, Kocer N, Sarioglu AC, Islak C. traumatiska intrakraniella halspulsåder aneurysmer. Neurokirurgi. 1998; 43: 1314–1322.MedlineGoogle Scholar
  • 2 Rosenow J, Das K, Weitzner I, Couldwell WT. Ruptur av en stor oftalmisk segment saccular aneurysm associerad med sluten huvudskada: fallrapport. Neurokirurgi. 2000; 46: 1515–1517.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Saito K, Baskaya MK, Shibuya M, Suzuki Y, Sugita K. falsk traumatisk aneurysm i dorsalväggen i den supraklinoida inre halspulsådern: fallrapport. Neurol Med Chir (Tokyo). 1995; 35: 886–891.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Batzdorf U, Bentson JR, Machleder hej. Trubbigt trauma mot den höga halspulsådern. Neurokirurgi. 1985; 5: 195–201.Google Scholar
  • 5 Hashimoto N, Handa H, Nagata i, Hazama F. experimentellt inducerade cerebrala aneurysmer hos råttor, Del V: relation av hemodynamik i Willis cirkel till bildning av aneurysm. Surg Neurol. 1980; 13: 41–45.MedlineGoogle Scholar
  • 6 Salcman M, Botero E, Bellis E. Jätte posttraumatisk aneurysm av den intrakraniella halspulsådern: evolution och regression dokumenterad med datortomografi. Neurokirurgi. 1985; 16: 218–221.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Lanzino g, diPierro CG, lagar er Jr. Sutureless reparation av större intrakraniella kärl med Sundt clip-graft: teknisk anmärkning. Acta Neurochir (Wien). 1998; 140: 491–493.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.